Introducción

El dolor abdominal transitorio relacionado con el ejercicio (ETAP) es una dolencia comúnmente conocida por los atletas como punto y se piensa que es benigna y autolimitada. Se describió por primera vez en 1951 y se ha estudiado con más detenimiento en los últimos 15 años. Aproximadamente el 40-60% de los corredores experimentan en algún momento la condición de disminución del rendimiento del ETAP . Puntada, puntada en el costado, dolor lateral, calambre lateral y dolor subcostal son términos que se han utilizado para describir el ETAP . Puede ser de carácter punzante o agudo cuando es intenso; y de carácter doloroso, de tirón o de calambre cuando es menos intenso. Puede ser recurrente y resistente al tratamiento. Aunque es ampliamente conocida, la ETAP sigue siendo poco analizada y reportada en la literatura médica . No existen pruebas directas de la fisiopatología de la ETAP. Se han presentado varias teorías para ilustrar el mecanismo responsable de la misma. Estas teorías incluyen la tensión ejercida sobre los ligamentos viscerales, la isquemia del diafragma que conduce a un suministro insuficiente de oxígeno, los calambres musculares, la isquemia gastrointestinal y la irritación del peritoneo parietal.

Presentamos un informe de un caso de ETAP en una niña de 11 años, por lo demás sana, y nuestro tratamiento de su dolencia para aliviar sus síntomas. También analizamos la literatura actual sobre la ETAP. Presentamos la etiología y la epidemiología de la ETAP, así como las estrategias para el tratamiento de esta dolencia.

Informe de un caso

Una niña de 11 años, por lo demás sana, acudió a la clínica de dolor crónico pediátrico con un profundo dolor tipo calambre en el cuadrante superior derecho, que sólo aparecía durante determinados ejercicios. Informó de la aparición del dolor hace 3 años, y lo notó por primera vez en una excursión familiar. Lo describió como un calambre profundo provocado por el ejercicio, como caminar rápido durante más de 20 minutos, hacer senderismo y montar a caballo. Si no interrumpía la actividad al comenzar el dolor, éste progresaba en gravedad y duraba horas. Negaba tener dolor abdominal en reposo. El dolor no se asociaba a comer, beber o ir al baño. La paciente señaló que el reposo y el acostarse en posición fetal ayudaban a disminuir el dolor. Intentó beber agua y usar compresas de calor, pero no le sirvió de nada. Inicialmente se pensó que el dolor estaba asociado a la ERGE. Se le realizó un extenso estudio gastrointestinal que fue negativo.

A nuestra paciente se le diagnosticó una masa en el cuadrante superior derecho en el útero en la ecografía prenatal y el seguimiento fue negativo en la infancia. Tuvo un parto a término y un crecimiento y desarrollo posteriores normales. Su historial médico incluye este dolor abdominal persistente asociado al ejercicio y su estado es posterior a la adenoamigdalectomía y a los tubos auditivos bilaterales. Se le había recetado Celexa y Gabapentin para su dolor abdominal, que se suspendieron debido a sus efectos secundarios adversos, como dolor de cabeza, náuseas y visión borrosa. Vivía con sus padres y su hermano, asistía a 6º curso y practicaba la equitación. Tenía posible ansiedad según su pediatra, pero no había un diagnóstico formal. En la exploración física, su abdomen era blando, no sensible y no estaba distendido. No tenía hepatoesplenomegalia. El tono muscular, la fuerza y la sensibilidad eran normales. El resto de la exploración no mostraba anomalías evidentes. Nuestra paciente fue diagnosticada de ETAP. Recomendamos un enfoque no farmacológico que incluía cambios de comportamiento. Nuestras recomendaciones incluyeron la disminución de la ingesta de PO antes de la actividad, la modificación de la actividad al inicio del episodio de dolor, la fisioterapia y la acuaterapia. Además, recomendamos la aplicación de lidocaína tópica, parches o pomadas en el lugar del dolor según fuera necesario cuando el dolor fuera intenso. Sus síntomas mejoraron y disminuyeron con el tiempo con estos cambios de conducta recomendados.

Discusión

El ETP es un dolor bien localizado relacionado principalmente con el esfuerzo físico. Es más frecuente en los aspectos laterales del abdomen medio. Se ha informado de que el dolor del lado derecho es dos veces más frecuente que el del lado izquierdo en todos los pacientes, aunque el dolor del lado izquierdo puede ser más frecuente entre los pacientes pediátricos . Morton y Callister descubrieron que el ETAP se presentaba comúnmente en el tercio medio derecho del abdomen (justo adyacente al ombligo) en el 58% de los atletas, seguido del tercio medio izquierdo (43%) y la zona umbilical (21%) . Puntada, puntada en el costado, dolor lateral, calambre lateral y dolor subcostal son términos que se han utilizado para describir el ETAP. Además, el dolor abdominal puede asociarse con el dolor en la punta del hombro (STP).

La etiología exacta de la ETAP sigue siendo desconocida aunque se han propuesto numerosas teorías. Estas teorías incluyen la tensión ejercida sobre los ligamentos viscerales, la isquemia del diafragma responsable de un suministro insuficiente de oxígeno, los calambres musculares, la isquemia o alteración gastrointestinal y la irritación del peritoneo parietal. Entre ellas, la isquemia diafragmática y la tensión en los ligamentos viscerales que sostienen las vísceras abdominales son las dos causas tempranas de ETAP que han sido más ampliamente aceptadas en la literatura.

La isquemia diafragmática es una de las explicaciones causales tradicionales de la ETAP. Ya en 1941, Capps propuso esta teoría . La isquemia diafragmática se deriva de la derivación de sangre de los músculos respiratorios al intestino o a los músculos implicados en el movimiento . Sin embargo, ninguna investigación destinada a cuantificar el flujo logró demostrar claramente esta reducción del suministro. El estudio de Plunkett demostró que, tras la ingesta de una comida copiosa, no había cambios en el movimiento diafragmático bajo fluoroscopia en aquellos corredores que experimentaban ETAP . Además, si el diafragma estaba isquémico, la función pulmonar se vería afectada, especialmente durante la inhalación . Sobre todo, aunque el diafragma puede estar implicado en la ETAP, la isquemia diafragmática es una etiología poco probable de la ETAP. Otra de las primeras teorías sobre la causa de la ETAP es la tensión que se ejerce sobre los ligamentos viscerales, incluidos los ligamentos lienfrénico, gastrofrénico y coronario, que conectan las vísceras abdominales, especialmente el estómago y el hígado, con el diafragma. Históricamente, esta teoría fue aceptada principalmente porque explicaba varias características de la ETAP en actividades que son sacudidas en la naturaleza pero de baja demanda respiratoria como la equitación . Plunkett y Hopkins ilustraron que la ETAP puede ser causada por las sacudidas verticales en deportes como montar en camello, montar a caballo y conducir vehículos “off road” a través de la evidencia anecdótica . Esta teoría también podría explicar la experiencia de la ETAP cuando los ligamentos viscerales se unen al diafragma. Aunque la tensión en los ligamentos viscerales puede explicar muchas de las características de la ETAP, el dolor que se deriva de ella suele ser sordo, a lo largo de la línea media y no está bien localizado, lo que está en contradicción con el dolor de la ETAP, que se describe como agudo, lateral y bien localizado. Además, esta teoría no puede explicar la causa de la prevalencia del ETAP en la natación, que no es una sacudida y se produce en posición prona. Sobre todo, la teoría de la tensión del ligamento visceral no es perfecta para explicar la aparición de la ETAP. Además de las dos teorías tradicionales anteriores, en varias literaturas recientes se ha pensado en las alteraciones gastrointestinales como causa del ETAP. El dolor puede derivarse de la isquemia o la distensión intestinal. Sin embargo, esta teoría también tiene sus deficiencias. El dolor gastrointestinal se describe comúnmente como difuso y cólico, lo que no es similar a la ETAP. Además, el dolor de la distensión gastrointestinal se observa a menudo en los sujetos que no han ingerido alimentos ni bebidas durante varias horas antes del ejercicio. Por lo tanto, los cambios gastrointestinales son también una etiología poco probable del ETAP. Los calambres musculares pueden ser otra teoría que explique el ETAP porque un número considerable de atletas (27%) describen el ETAP como una sensación de calambre . Sin embargo, investigaciones posteriores desacreditaron convincentemente la teoría del calambre muscular mediante la medición de la actividad electromiográfica (EMG) . La irritación del peritoneo parietal es otra teoría que ha sido ampliamente aceptada porque es coherente con las características de la ETAP. El dolor derivado de la irritación del peritoneo parietal es también agudo, bien localizado, similar al de la ETAP . Dado que la porción subdiafragmática del peritoneo parietal está inervada por el nervio frénico, la irritación del peritoneo parietal puede causar potencialmente un ETAP. Además, existe un espacio potencial conocido como cavidad peritoneal entre el peritoneo parietal que se adhiere a la pared abdominal y a la parte inferior del diafragma y el peritoneo visceral que recubre las vísceras abdominales. Un líquido seroso rellena esta cavidad para aliviar la fricción entre las dos capas . El esfuerzo físico y la distensión del estómago pueden acentuar la fricción entre el peritoneo parietal y el peritoneo visceral e inducir dolor. Además, Monton y Callister informaron de que esta fricción puede aumentar debido a los cambios provocados por el ejercicio en la cantidad o viscosidad del líquido seroso lubricante, que responde al gradiente osmótico en las vísceras. Los niños tienen una superficie peritoneal proporcionalmente mayor que la de los adultos, de ahí que haya una alta prevalencia de ETAP en los jóvenes . Además, el dolor procedente del peritoneo parietal desaparece o se alivia tras la retirada de la inducción, que es similar a la ETAP . Además, los informes de casos de Dimeo et al. Lauder y Moses, y Leslie también han implicado al peritoneo parietal como etiología de la ETAP . En resumen, la irritación del peritoneo parietal y, aunque es especulativo, la fricción entre el properitoneo parietal y el peritoneo visceral pueden ser una explicación lógica de la ETAP.

La prevalencia de la ETAP es diferente según los distintos deportes, como la natación (75%), la carrera (69%), la equitación (62%) . En el informe de nuestro caso, la niña de 11 años describió el dolor como un calambre profundo provocado por el ejercicio, incluida la equitación. Cuando se controló la edad y otras características personales que se sabe que afectan a la ETAP, Morton y Callister encontraron que la equitación y la carrera eran las que más provocaban el dolor . Esto concuerda con nuestro caso.

El tratamiento de la ETAP incluye la prevención de su aparición y el alivio del dolor cuando se produce. Existen varios estudios en la literatura actual que proponen algunas estrategias y técnicas en el tratamiento de la ETAP. Estas estrategias de manejo se centran en la prevención de los síntomas e incluyen la abstención de la ingesta de grandes volúmenes de bebida y comida al menos 2 horas antes del evento deportivo, evitar la ingesta de bebidas hipertónicas antes del ejercicio, y un calentamiento adecuado antes del ejercicio . Recomendamos a nuestra paciente disminuir la ingesta de PO antes de la actividad, modificar la actividad al inicio del episodio de dolor e iniciar fisioterapia y acuaterapia. Para aliviar el dolor cuando está presente, Morton y Callister informaron de que las técnicas más comunes eran estirar el lugar afectado, inclinarse hacia delante, respirar profundamente y empujar la zona afectada . Además, el estudio de Plunkett y Hopkins ilustró que la respiración superficial aliviaba el dolor en sus sujetos.

Conclusión

El ETP es una dolencia muy común que experimentan la mayoría de los deportistas y algunas personas jóvenes. Aunque muchos estudios se han centrado en la etiología del ETAP en los últimos años, su etiología sigue siendo controvertida. Nuestra revisión de la literatura y nuestra experiencia con nuestro paciente en este informe de caso concluye que el ETAP responde bien a los cambios de comportamiento más que al tratamiento farmacológico.

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