(a)

(b)

.
(a)
(b)

Obrázek 3

MRI 4 měsíce po prvním hodnocení. (a) Koronární SPIR a (b) sagitální snímky vážené protonovou hustotou ukázaly přetrvávající ložiskové léze SPONK v MFC i MTP, ale okolní kostní edém se zmenšil (šipka).

I přes léčebné injekce hyaluronanu a perorální podávání nesteroidního protizánětlivého léku se příznaky pacientky nezlepšily. Vzhledem k přetrvávajícím bolestem kolene a progresivnímu průběhu jeho onemocnění, jak ukázaly výsledky zobrazovacích metod, byla provedena unicompartmentální artroplastika kolene (UKA). UKA byla zvolena proto, že protéza by byla stabilizovaná. Intraoperační vyšetření ukázalo, že kloubní chrupavka v místě léze v MFC byla hladká, ale mírně propadlá, zatímco chrupavka v místě léze v MTP byla bez oděrek a mírně fibrilovala a byla propadlá asi 1 mm (obr. 4). Části vrstev chrupavky v postižených místech MFC i MTP získané při makroskopické UKA byly odloučeny od podkladové subchondrální kosti a snadno podléhaly tlaku. V postiženém místě bylo pozorováno změknutí subchondrální kosti. Osteotomie MFC a MTP vedla k úplnému odstranění lézí. Histologické vyšetření obou vzorků prokázalo subchondrální trhlinu, fibrózní granulaci a tvorbu osteoidu, ale žádné známky předcházející osteonekrózy (obrázek 5). Tyto nálezy odpovídaly nálezům subchondrálních zlomenin. Kloubní povrch léze MFC byl hladký, zatímco chrupavka léze MTP vykazovala povrchové nerovnosti a degenerativní změny. Tři roky po operaci má tento pacient volný rozsah pohybu v koleni a nemá bolesti kolene.

(a)

(b)

.
(c)

(d)

(e)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)

Obrázek 4

Intraoperační nálezy. (a) Černá hvězdička ukazuje zadní konec SPONK v MFC a bílá hvězdička ukazuje přední konec SPONK v MTP. (b, d) Kloubní a (c, e) zadní strany vzorků (b, d) MFC a (d, e) MTP získaných při UKA. V (c) a (e) byly jasně přítomny ložiskové léze (hrot šipky).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Obrázek 5

Histologické nálezy (barvení hematoxylinem a eosinem). (a) Vzorek MFC (původní zvětšení, ×20; čárky = 1000 µm), (b) zvětšení čtvercové oblasti v (a) (původní zvětšení, ×100; čárky = 200 µm). (c) vzorek MTP (původní zvětšení, ×20; čárky = 1000 µm) a (d) zvětšení čtvercové oblasti v (c) (původní zvětšení, ×40; čárky = 100 µm). Histologické vyšetření obou vzorků odhalilo lomné linie (šipka).

3. Diskuse

SPONK byl charakterizován klinicky, radiologicky a patologicky. V přirozeném průběhu typické SPONK mohou být rentgenové snímky v časném stadiu téměř normální, přestože se objevují intenzivní příznaky (stadium 1) . Později prosté snímky ukazují typický radiolucentní oválný stín v subchondrální oblasti nosné části MFC (stadium 2), po kterém následuje rozšíření stínu a vytvoření okolního sklerotického halo (stadium 3). Tyto strukturální změny následně vyvolávají ipsilaterální léze subchondrální kosti a kloubní chrupavky v MFC, včetně osteofytů, osteosklerózy a zúžení kloubního prostoru (stadium 4). Na rentgenových snímcích je patrný rozvoj nebo progrese destrukce kloubu. Pokud pacienti přijdou pozdě, může být skutečný stav SPONK maskován a obtížně odlišitelný od těžké osteoartrózy (OA) .

MRI poskytuje rozsáhlejší informace a je citlivější i specifičtější při hodnocení časné SPONK než prosté rentgenové snímky. U pacientů s časnou SPONK zobrazování T1 obvykle ukazuje fokální, semiální nízkou intenzitu signálu, zatímco zobrazování T2 ukazuje subchondrální signály vysoké intenzity obklopené pásovými signály nízké intenzity .

U tohoto pacienta měly léze MFC i MTP podobný progresivní průběh. SPONK byl bez pozoruhodností, s normálním nálezem na počátečních prostých rentgenových snímcích, zatímco MRI odhalila charakteristické rysy těchto lézí. Fokální léze MFC i MTP byly poprvé pozorovány na prostých rentgenových snímcích 3 měsíce po počáteční prezentaci a později bylo zjištěno, že kloubní plochy těchto lézí jsou deformované nebo poškozené. Počáteční léze u pacientů s pokročilou SPONK vykazující současné postižení MFC a MTP je obtížné určit . Ačkoli byl současný výskyt lézí na MFC a MTP zaznamenán u 27 až 38 % všech pacientů, většinou se nejedná o léze v časném stadiu při první prezentaci . Pokud je nám známo, pouze jedna zpráva zjistila jemné radiografické změny ipsilaterálních lézí při první návštěvě čtyř pacientů, což naznačuje, že tyto léze byly v časném stadiu . Naše zpráva je jedinečná v tom, že časné zobrazovací nálezy naznačují, že SPONK se vyskytl současně na obou místech, přičemž léze v MFC a MTP vykazují podobnou progresi do pokročilého stadia.

Přirozený průběh SPONK MFC byl popsán . Velikost léze byla považována za prognostický faktor rizika vzniku OA . U pacientů, u nichž bylo postiženo ≥ 40 % povrchu kloubu v AP pohledu, byl zaznamenán rozvoj OA . Naproti tomu bylo zjištěno, že přirozený průběh SPONK MTP se pohybuje od úplné rekonstituce po progresivní degeneraci kloubu . Rozsáhlý kolaps MTP je vzácný. Bylo zjištěno, že totální artroplastika kolenního kloubu je úspěšná u pacientů s rozsáhlým kolapsem kosti, přičemž 97 % těchto pacientů vykazuje úspěšné klinické výsledky i 9 let po artroplastice . Náš pacient měl SPONK na obou stranách MFC a MTP, přičemž léze byly malé a omezené na mediální kompartment. Pokud je možné lézi resekovat, lze provést unikompartmentální artroplastiku kolenního kloubu.

Přesná etiologie, která stojí za počátečním vznikem SPONK, nebyla jednoznačně určena. Bylo zjištěno, že současní kuřáci mají zvýšené riziko vzniku SPONK , což je v souladu se zjištěními, která ukazují, že mnoho pacientů s OA kouří nadměrné množství cigaret. Náš pacient kouřil 20 cigaret denně po dobu 50 let. Kouření může být příčinou současného postižení MFC a MTP.

Histologicky se SPONK liší od avaskulární nekrózy hlavice femuru. Bylo prokázáno, že histologické nálezy v časných stadiích SPONK jsou spíše totožné s nálezy u subchondrálních zlomenin, bez známek předcházející osteonekrózy, a ložiskové oblasti nekrózy distálně od linie zlomeniny v pokročilých stadiích SPONK byly považovány za sekundární stav po subchondrálních zlomeninách . Bylo hlášeno, že histologické rysy pokročilých lézí se velmi podobají rysům opožděného spojení nebo nespojení s výslednou tvorbou chrupavky a fibrózní tkáně . Zhoršené hojení po subchondrální zlomenině mělo za následek nestabilní odloučený fragment distálně od zlomeniny a ztrátu krevního zásobení, což vedlo k osteonekróze . Tyto histologické rysy odpovídají anamnéze akutního začátku a radiologické variantě v pokročilých stadiích SPONK, což naznačuje, že nejpravděpodobnější příčinou je subchondrální insuficientní zlomenina. Histologické nálezy u našeho pacienta zahrnovaly subchondrální trhlinu a reakce na reparaci kosti, jako je fibrózní granulační tkáň a tvorba osteoidu bez osteonekrózy. Proto byla SPONK u tohoto pacienta pravděpodobně způsobena subchondrální insuficientní zlomeninou v oblasti MFC a MTP.

Mediální meniskální trhliny byly pozorovány u 50 % až 78 % pacientů se SPONK . Mechanické změny prostředí v mediálním menisku mohou zvýšit kontaktní napětí v celém kloubu a vyvolat fokální subchondrální přetížení, které může predisponovat ke vzniku osteonekrózy . Poškození menisku může hrát roli při současném výskytu osteonekrózy MFC a MTP . Poškození kořene menisku bylo zaznamenáno u 80 % pacientů se SPONK a natržení menisku u 67 %, což naznačuje, že ztráta napětí obruče při poškození kořene menisku změnila funkci menisku a zvýšila tlak na subchondrální kost . U našeho pacienta byla zjištěna horizontální trhlina mediálního menisku v zadním rohu, ale bez poranění kořene. Ztráta funkce menisku v důsledku horizontálního natržení však mohla být alespoň částečně zodpovědná za současný rozvoj SPONK na MFC a MTP.

4 . Závěr

Tato zpráva popisuje pacienta se SPONK současně s ipsilaterálními lézemi mediálního kompartmentu od časného začátku. Hlavním nálezem u tohoto pacienta byly subchondrální insuficientní zlomeniny v oblasti MFC a MTP.

Souhlas

Pro zveřejnění této kazuistiky a doprovodných snímků byl od pacienta získán písemný informovaný souhlas.

Konkurenční zájmy

Autoři prohlašují, že nedošlo ke střetu zájmů.

Vyplývá z toho, že u pacienta došlo ke střetu zájmů.