Abstract
Polven spontaanissa osteonekroosissa (SPONK) on yleensä mukana yksi kondyyli, useimmiten mediaalinen reisiluun kondyyli (MFC). Sääriluun mediaalisen tasanteen (MTP) osallistuminen on harvinaisempaa, ja sitä esiintyy noin 2 %:ssa SPONK:ta sairastavista polvista. Varhain puhjennut SPONK mediaalisen lokeron ipsilateraalisella puolella on hyvin harvinainen, ja tietojemme mukaan tähän mennessä on raportoitu vain neljä tapausta. Kuvaamme hyvin harvinaisen SPONK-tapauksen, jossa SPONK kehittyi varhain samanaikaisesti MFC:ssä ja MTP:ssä. Sarjaröntgenkuvat ja magneettikuvaus osoittivat, että SPONK:n eteneminen molemmissa kondyyleissä oli samanlaista. Patologiset löydökset näissä vaurioissa olivat samankaltaisia kuin subkondraalisissa vajaatoimintamurtumissa.
1. Johdanto
Polven osteonekroosi voidaan luokitella primaariseksi polven spontaaniksi osteonekroosiksi (SPONK) tai sekundaariseksi polven osteonekroosiksi, joka liittyy erilaisiin riskitekijöihin, kuten steroidien tai alkoholin käyttöön . Sekundaarista osteonekroosia havaitaan yleensä nuoremmilla potilailla, ja se koskee useita kondyylejä, kun taas SPONK kehittyy yleensä äkillisesti reisiluun mediaaliseen kondyyliin (MFC) >55-vuotiailla potilailla . SPONK voi esiintyä myös reisiluun lateraalisessa kondyylissä, sääriluun mediaalisessa tasanteessa (MTP) tai patellassa . Vain 2 %:lla SPONK:ta sairastavista polvista havaitaan MTP:n osallistuminen, kun taas MFC:n ja viereisen MTP:n varhainen samanaikainen osallistuminen on hyvin harvinaista.
Vaikka SPONK:n etiologia on edelleen epäselvä, se voi johtua verisuonivammasta ja/tai edeltävästä traumasta , vaikka äskettäisessä raportissa ehdotettiinkin, että SPONK voi johtua subkondraalisista vajaatoimintamurtumista . SPONK:n varhainen diagnosointi on vaikeaa, koska tavalliset röntgenkuvat voivat olla negatiivisia, varsinkin jos oireet ovat lyhytkestoisia. Magneettikuvaus (MRI) voi havaita varhaisia muutoksia subkondraalisella alueella ja auttaa SPONK:n diagnosoinnissa. Tässä raportissa kuvataan hyvin harvinainen SPONK-tapaus, jossa MFC ja MTP olivat samanaikaisesti osallisina ja johon liittyi subkondraalisia vajaatoimintamurtumia. Tämä tila diagnosoitiin magneettikuvauksessa pian oireiden alkamisen jälkeen.
2. Tapausselostus
72-vuotias mies tuli arvioitavaksi kuukauden kestäneen vasemman polven kivun vuoksi. Hänen aiempaan sairaushistoriaansa kuului sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG) vuonna 2004 sydäninfarktin jälkeen. Hän kuvaili äkillisesti alkanutta voimakasta kipua, joka oli paikallistettu vasemman polven keskiosaan. Kova kipu jatkui 6 kuukauden ajan, eikä se parantunut. Hänellä ei ollut aiemmin ollut traumaa, meniskileikkausta, steroidihoitoa tai liiallista alkoholin käyttöä. Fyysinen tutkimus osoitti arkuutta reisiluun mediaalisen kondyylin ja sääriluun mediaalisen kondyylin kohdalla ja lieviä rajoituksia polven liikelaajuudessa. Röntgenkuvissa todettiin lievää subkondraalista luun skleroosia sääriluun mediaalisessa kondyylissä, mutta vaurio ei ollut läpikuultava eikä nivelvälin ahtautumisesta ollut merkkejä (kuvat 1(a) ja 1(b)). Lyhyen inversioajan inversiovärinän talteenoton (STIR) magneettikuvauksessa näkyi tyypillisiä korkeaa intensiteettiä ja kaistamaista matalaa signaalin intensiteettiä sisältäviä osia sekä MFC:n että MTP:n subkondraalisilla alueilla, joita ympäröi diffuusia korkeaa signaalin intensiteettiä sisältäviä alueita (kuva 2(a)). T1-painotteisissa kuvissa näkyi vastaavia fokusoituneita matalan intensiteetin vaurioita (kuva 2(b)), ja mediaalisessa meniskissä oli horisontaalinen repeämä posteriorisen sarven kohdalla. Potilaalla todettiin SPONK molemmin puolin mediaalista osastoa. Alkuvaiheen ei-kirurgiseen hoitoon kuului kyseisen säären painon kantamisen rajoittaminen.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
Kolme kuukautta myöhemmin tehdyissä röntgenkuvissa näkyi polven mediaalisen lokeron ipsilateraalisten leesioiden subkondraalinen radioluksaatio. Nämä MFC:n ja MTP:n löydökset vastasivat Koshinon vaihetta 3 ja Carpinteron vaihetta II (kuvat 1(c) ja 1(d)). Spektraalinen esisaturaatio inversiovärinän palautumisella (SPIR) -magneettikuvaus osoitti 4 kuukautta ensimmäisen käynnin jälkeen MFC:ssä kaistamaista matalaa intensiteettiä, johon liittyi kystinen korkean intensiteetin vaurio, ja MTP:ssä erillistä matalan intensiteetin aluetta, jota ympäröivä korkea intensiteetti oli vähentynyt (kuva 3(a)). Protonitiheyspainotteisissa kuvissa näkyi sekä MFC:n että MTP:n kollapsi vaurioalueilla (kuva 3 b).
(a)
(b)
(a)
(b)
Hoitopistoksista, joissa annosteltiin hyaluronaania, ja oraalisesta ei-steroidisen tulehduskipulääkkeen annostelusta huolimatta potilaan oireet eivät parantuneet. Polvikivun jatkumisen ja kuvantamistulosten osoittaman taudin etenevän kulun vuoksi tehtiin polven yksiosainen tekonivelleikkaus (UKA). UKA valittiin, koska proteesi olisi stabiloitu. Intraoperatiivinen tutkimus osoitti, että nivelrusto MFC:n vauriokohdassa oli sileä, mutta hieman painunut, kun taas MTP:n vauriokohdassa ei ollut hiertymiä ja lievää fibrilloitumista, ja rusto oli painunut noin 1 mm (kuva 4). Sekä MFC:n että MTP:n vaurioituneissa kohdissa makroskooppisen UKA:n aikana saadut rustokerrosten osat olivat irronneet alla olevasta subkondraalisesta luusta ja antoivat helposti periksi paineelle. Vaurioituneessa kohdassa havaittiin subkondraalisen luun pehmenemistä. MFC:n ja MTP:n osteotomia johti vaurioiden täydelliseen poistamiseen. Molempien näytteiden histologisessa tutkimuksessa havaittiin subkondraalinen halkeama, kuitumaista granulaatiota ja osteoidin muodostumista, mutta ei merkkejä edeltävästä osteonekroosista (kuva 5). Nämä löydökset vastasivat subkondraalisten murtumien löydöksiä. MFC-vaurion nivelpinta oli sileä, kun taas MTP-vaurion rustossa oli pinnallisia epätasaisuuksia ja degeneratiivisia muutoksia. Kolme vuotta leikkauksen jälkeen potilaan polvi liikkui vapaasti eikä hänellä ollut polvikipua.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Keskustelu
SPONK:ta on luonnehdittu kliinisesti, radiologisesti ja patologisesti. Tyypillisen SPONK:n luonnollisessa taudinkulussa varhaisvaiheen röntgenkuvat voivat olla lähes normaalit huolimatta voimakkaiden oireiden esiintymisestä (vaihe 1) . Myöhemmin tavallisissa kuvissa näkyy MFC:n painoa kantavan osan subkondraalisella alueella tyypillinen läpikuultava soikea varjo (vaihe 2), jota seuraa varjon laajeneminen ja sitä ympäröivän skleroottisen halon muodostuminen (vaihe 3). Nämä rakenteelliset muutokset aiheuttavat myöhemmin ipsilateraalisia vaurioita subkondraaliseen luuhun ja nivelrustoon MTP:ssä, mukaan lukien osteofyyttejä, osteoskleroosia ja nivelvälin kaventumista (vaihe 4). Röntgenkuvissa näkyy niveltuhon kehittyminen tai eteneminen. Jos potilaat ilmoittautuvat myöhään, SPONK:n todellinen tila voi peittyä ja sitä voi olla vaikea erottaa vaikeasta nivelrikosta (OA).
MRI antaa kattavampaa tietoa ja on sekä herkempi että spesifisempi arvioitaessa varhaista SPONK:ta kuin tavalliset röntgenkuvat. Varhaista SPONK:ta sairastavilla potilailla T1-kuvantamisessa nähdään yleensä fokaalinen, semiovaalinen matala signaalin voimakkuus, kun taas T2-kuvantamisessa nähdään subkondraalisia korkean intensiteetin signaaleja, joita ympäröivät kaistamaiset matalan intensiteetin signaalit .
Tässä potilaassa sekä MFC:n että MTP:n vauriot seurasivat samankaltaista etenevää kulkua. SPONK oli merkityksetön, ja alkuperäisissä tavallisissa röntgenkuvissa löydökset olivat normaalit, kun taas magneettikuvaus paljasti näille leesioille tyypilliset piirteet. Sekä MFC:n että MTP:n fokaaliset vauriot havaittiin ensimmäisen kerran tavallisissa röntgenkuvissa 3 kuukauden kuluttua alkuinfektiosta, ja näiden vaurioiden nivelpinnat todettiin myöhemmin epämuodostuneiksi tai vaurioituneiksi. Pitkälle edennyttä SPONK:ta sairastavilla potilailla, joilla MFC:n ja MTP:n samanaikainen osallistuminen on havaittavissa, on vaikea määrittää alkuperäistä leesiota. Vaikka MFC:n ja MTP:n samanaikaisten vaurioiden on raportoitu esiintyvän 27-38 prosentilla kaikista potilaista, useimmat niistä eivät ole varhaisvaiheen vaurioita ensiesittelyn yhteydessä . Tietojemme mukaan vain yhdessä raportissa havaittiin hienovaraisia radiografisia muutoksia ipsilateraalisissa leesioissa neljän potilaan ensimmäisellä käynnillä, mikä viittaa siihen, että nämä leesiot olivat varhaisvaiheen leesioita . Raporttimme on ainutlaatuinen siinä mielessä, että varhaiset kuvantamislöydökset viittasivat siihen, että SPONK:ta oli esiintynyt samanaikaisesti molemmissa paikoissa, ja MFC:n ja MTP:n leesiot osoittivat samanlaista etenemistä pitkälle edenneeseen vaiheeseen.
MFC:n SPONK:n luonnollinen kulku on kuvattu . Leesion kokoa on pidetty OA:n riskin ennusteena . OA:n on raportoitu kehittyvän potilailla, joilla ≥40 % nivelpinnasta on vaurioitunut AP-näkymässä . Sen sijaan MTP:n SPONK:n luonnollisen kulun on todettu vaihtelevan täydellisestä palautumisesta asteittaiseen nivelen rappeutumiseen . MTP:n laaja romahtaminen on harvinaista. Polven tekonivelleikkauksen on raportoitu onnistuneen potilailla, joilla on laaja luun romahdus, ja 97 prosentilla näistä potilaista kliiniset tulokset ovat edelleen hyvät 9 vuoden kuluttua tekonivelleikkauksesta . Potilaallamme oli SPONK molemmin puolin MFC:tä ja MTP:tä, ja vauriot olivat pieniä ja rajoittuivat mediaaliseen osastoon. Polven yksiosastoinen tekonivelleikkaus voidaan tehdä, jos leesio voidaan resektioida.
Sponkin alkuperäisen puhkeamisen taustalla olevaa tarkkaa etiologiaa ei ole määritetty selvästi. Nykyisten tupakoitsijoiden raportoitiin olevan suurentuneessa SPONK:n riskissä , mikä on sopusoinnussa niiden havaintojen kanssa, jotka osoittavat, että monet OA-potilaat polttavat liikaa savukkeita. Potilaamme poltti 20 savuketta päivässä 50 vuoden ajan. Tupakointi voi olla syynä MFC:n ja MTP:n samanaikaiseen osallistumiseen.
Histologisesti SPONK:n on todettu eroavan reisiluun pään avaskulaarisesta nekroosista. Pikemminkin on osoitettu, että SPONK:n varhaisvaiheiden histologiset löydökset ovat identtisiä subkondraalisten murtumien löydösten kanssa, eikä edeltävästä osteonekroosista ole näyttöä, ja pitkälle edenneissä SPONK:n vaiheissa murtumalinjan distaalisia nekroosin fokusoituneita alueita on pidetty subkondraalisten murtumien jälkeisenä sekundaarisena tilana . Pitkälle edenneiden vaurioiden histologisten piirteiden on raportoitu muistuttavan läheisesti viivästyneen liitoksen tai liitoksen puuttumisen piirteitä, jolloin muodostuu rustoa ja kuitukudosta . Heikentynyt paraneminen subkondraalisen murtuman jälkeen johti epästabiiliin irronneeseen fragmenttiin distaalisesti murtumasta ja verenkierron menetykseen, mikä johti osteonekroosiin. Nämä histologiset piirteet sopivat yhteen akuutin alkamishistorian ja pitkälle edenneen SPONK:n radiologisen muunnoksen kanssa, mikä viittaa siihen, että subkondraalinen vajaatoimintamurtuma on todennäköisin perussyy. Potilaamme histologisiin löydöksiin kuului subkondraalinen halkeama ja luun korjausreaktioita, kuten kuitumaista granulaatiokudosta ja osteoidin muodostumista ilman osteonekroosia. Näin ollen tämän potilaan SPONK johtui todennäköisesti subkondraalisesta vajaatoimintamurtumasta MFC:ssä ja MTP:ssä.
Mediaalisia meniskan repeämiä on havaittu 50-78 %:lla potilaista, joilla on SPONK . Mekaaniset ympäristömuutokset mediaalisessa meniskissä voivat lisätä kontaktijännityksiä nivelen poikki ja tuottaa fokaalista subkondraalista ylikuormitusta, mikä voi altistaa osteonekroosin kehittymiselle . Meniskivauriolla voi olla merkitystä MFC:n ja MTP:n osteonekroosin samanaikaisessa esiintymisessä . Meniskuksen juurivaurioita on raportoitu 80 prosentilla SPONK-potilaista ja meniskusrepeämiä 67 prosentilla, mikä viittaa siihen, että vannejännityksen menetys meniskuksen juurivaurioissa muutti meniskuksen toimintaa ja lisäsi subkondraaliseen luuhun kohdistuvaa painetta . Potilaallamme oli horisontaalinen repeämä mediaalisessa meniskissä posteriorisen sarven kohdalla, mutta ei juurivammaa. Vaakasuuntaisesta repeämästä johtuva meniskifunktion menetys saattoi kuitenkin olla ainakin osittain vastuussa samanaikaisesta SPONK:n kehittymisestä MFC:ssä ja MTP:ssä.
4. Johtopäätökset
Tässä raportissa kuvataan potilasta, jolla oli SPONK, johon liittyi ipsilateraalisia mediaalisen osaston vaurioita jo varhain. Tärkeimmät löydökset tällä potilaalla olivat subkondraaliset vajaatoimintamurtumat MFC:ssä ja MTP:ssä.
Suostumus
Potilaalta saatiin kirjallinen tietoon perustuva suostumus tämän tapausselostuksen ja oheisten kuvien julkaisemista varten.
Kilpailevat etunäkökohdat
Kirjoittajat ilmoittavat, ettei eturistiriitoja ole.