Správná odpověď je: D. Neurčitá závažnost AS; proveďte kalciové skóre aortální chlopně pomocí nekontrastní multidetektorové počítačové tomografie (MDCT) a léčbu pomocí AVR, pokud se potvrdí pravá závažná AS

U tohoto pacienta s AS s nízkou LVEF, nízkým průtokem a nízkým gradientem je hodnocení závažnosti AS při klidové echokardiografii nesouhlasné: AVA je <1.0 cm2, což naznačuje těžkou AS, ale MG je <40 mmHg, což naznačuje nezávažnou AS.1 MG je vysoce závislá na průtoku, a proto může v kontextu stavu s nízkým průtokem podhodnocovat závažnost AS, zatímco AVA může závažnost nadhodnocovat.

Rozlišení skutečné a pseudozávažné AS je klíčové pro terapeutické rozhodování. Toho lze dosáhnout pomocí nízkých dávek DSE (tj. 20 mcg/kg/min) (obr. 2). Pokud MG dosáhne hranice závažnosti 40 mmHg a AVA zůstane pod 1,0 cm2 při zvýšení průtoku vyvolaném DSE, je stenóza považována za pravou-vážnou.1 U tohoto pacienta však diskrepance mezi AVA (<1,0 cm2) a MG (<40 mmHg) při DSE přetrvávala, protože nedošlo k významnému zvýšení průtoku (tj. žádná průtoková rezerva). Tato situace nastává přibližně u třetiny pacientů2 a v takových případech zůstává závažnost AS při DSE neurčitá. Proto jsou odpovědi A a B nesprávné.

Obrázek 2

U pacientů s omezenou (ale stále přítomnou) průtokovou rezervou se průtok zvyšuje, ale zůstává pod normou. V této situaci může na konci DSE přetrvávat diskordance AVA-MG. Pokud však dojde k alespoň 15% zvýšení průměrného průtoku (zdvihový objem/ejekční čas levé komory), je možné vypočítat předpokládanou AVA při normálním průtoku (250 ml/s) a potvrdit tak závažnost AS.2 V tomto případě u pacienta nedošlo k významnému zvýšení zdvihového objemu ani průtoku, není tedy možné získat spolehlivý odhad předpokládané AVA. Proto je odpověď E nesprávná.

U tohoto pacienta s neprůkaznou DSE je dalším krokem kvantifikace kalcia aortální chlopně pomocí nekontrastního MDCT (obr. 3). Tento přístup se ukázal jako přesný k rozlišení skutečně závažné a pseudozávažné AS3 a k předpovědi výsledku léčby pacienta4 a byl nedávno doporučen v evropských doporučeních pro léčbu chlopenní srdeční vady z roku 2017.5 Proto je odpověď D správná a odpověď C nesprávná. Skóre vápníku u tohoto pacienta je 6 788 AU (obrázek 3), což je výrazně vyšší než doporučená hraniční hodnota pro těžkou AS u mužů (2 000 AU).5 To potvrzuje přítomnost skutečně těžké AS a indikaci AVR. Absence průtokové rezervy na DSE je markerem vysokého operačního rizika při chirurgické AVR6 , a může tak být u tohoto pacienta považována za argument pro volbu transkatetrové, nikoli chirurgické AVR.7

Obrázek 3

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease (Zaměřená aktualizace pokynů AHA/ACC pro léčbu pacientů s chlopenní vadou srdce): A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252-89.
2. Annabi MS, Touboul E, Dahou A, et al. Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2018;71:475-85.
3. Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, et al. The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol 2013;62:2329-38.
4. Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, et al. Impact of aortic valve calcification, as measured by MDCT, on survival in patients with aortic stenosis: results of an international registry study. J Am Coll Cardiol 2014;64:1202-13.
5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739-91.
6. Tribouilloy C, Lévy F, Rusinaru D, et al. Outcome after aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865-73.
7. Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: The TOPAS-TAVI Registry (Registr TOPAS-TAVI). J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-308.

.