Det korrekte svar er: D. Ubestemt AS-sværhedsgrad; udfør aortaklap-kalkscore ved hjælp af ikke-kontrast multidetektor-computertomografi (MDCT) og behandl med AVR, hvis ægte svær AS bekræftes

I denne patient med AS med lav LVEF, lavt flow og lav gradient er graderingen af AS-sværhedsgraden uoverensstemmende ved hvileekkokardiografi: AVA er <1.0 cm2 , hvilket tyder på alvorlig AS, men MG er <40 mmHg, hvilket tyder på ikke-svær AS.1 MG er stærkt flowafhængig og kan således undervurdere AS-sværhedsgraden i forbindelse med lavflowtilstand, mens AVA kan overvurdere sværhedsgraden.

Sondringen af ægte versus pseudosvær AS er afgørende for den terapeutiske beslutningstagning. Dette kan opnås ved hjælp af lavdosis DSE (dvs. 20 mcg/kg/min) (figur 2). Hvis MG når op på alvorlighedsgrænsen på 40 mmHg, og AVA forbliver under 1,0 cm2 med DSE-induceret stigning i flowet, betragtes stenosen som ægte svær.1 Hos denne patient var der imidlertid fortsat uoverensstemmelse mellem AVA (<1,0 cm2) og MG (<40 mmHg) ved DSE, fordi der ikke var nogen signifikant stigning i flowet (dvs. ingen flowreserve). Denne situation forekommer hos ca. en tredjedel af patienterne2 , og i sådanne tilfælde er AS-sværhedsgraden fortsat ubestemmelig ved DSE. Derfor er svar A og B ukorrekte.

Figur 2

I patienter med begrænset (men stadig tilstedeværende) flowreserve stiger flowet, men forbliver under det normale. I denne situation kan AVA-MG-diskordancen fortsætte ved afslutningen af DSE. Hvis der imidlertid er mindst 15 % stigning i den gennemsnitlige flowhastighed (slagvolumen/venstre ventrikulær ejektionstid), er det muligt at beregne den projicerede AVA ved normal flowhastighed (250 ml/s) for at bekræfte AS-sværhedsgraden.2 I dette tilfælde havde patienten ingen signifikant stigning i slagvolumen eller flowhastighed; det er således ikke muligt at opnå et pålideligt skøn over den projicerede AVA. Derfor er svar E ukorrekt.

I denne patient med ukonklusiv DSE er det næste skridt at kvantificere aortaklapkalken ved hjælp af ikke-kontrast MDCT (figur 3). Denne fremgangsmåde har vist sig at være nøjagtig til at skelne ægte svær fra pseudosvær AS3 og til at forudsige patientens udfald4 og er for nylig blevet anbefalet i de europæiske retningslinjer fra 2017 for håndtering af hjerteklapsygdom.5 Derfor er svar D korrekt, og svar C er forkert. Kalkscoren hos denne patient er 6 788 AU (figur 3), hvilket er markant højere end den anbefalede grænseværdi for svær AS hos mænd (2 000 AU).5 Dette bekræfter tilstedeværelsen af ægte svær AS og indikationen for AVR. Fraværet af flowreserve på DSE er en markør for høj operativ risiko ved kirurgisk AVR6 og kan således betragtes som et argument for at vælge transkateter frem for kirurgisk AVR hos denne patient.7

Figur 3

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease (2017 AHA/ACC fokuseret opdatering af 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252-89.
2. Annabi MS, Touboul E, Dahou A, et al. Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis (Dobutamin stressekokardiografi til behandling af aortastenose med lavt flow og lav gradient). J Am Coll Cardiol 2018;71:475-85.
3. Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, et al. The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol 2013;62:2329-38.
4. Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, et al. Impact of aortic valve calcification, as measured by MDCT, on survival in patients with aortic stenosis: results of an international registry study. J Am Coll Cardiol 2014;64:1202-13.
5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease (2017 ESC/EACTS-retningslinjer for behandling af hjerteklapsygdomme). Eur Heart J 2017;38:2739-91.
6. Tribouilloy C, Lévy F, Rusinaru D, et al. Outcome after aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865-73.
7. Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, et al. Transkatheter aortaklapudskiftning hos patienter med aortastenose med lavt flow og lav gradient: TOPAS-TAVI-registret. J Am Coll Cardiol 2018;71;71:1297-308.