Mona Morstein, ND, DHANP

Divertikulose er den femte vigtigste gastrointestinale lidelse i de vestlige lande.1

Divertikulose er en tilstand med små herniaterede poser, generelt omkring 5-10 mm, i colonslimhinden. De kan forekomme dybt inde i slimhinden og det submucosale væv, hvor blodkarrene ligger. Divertikulose forekommer normalt i colon sigmoideum, men divertikler kan udvikles overalt i tyktarmen.

Divertikulose forekommer hos ca. 5 % af personer under 40 år, men dette tal stiger til 65 % ved 85 års alderen.1 Uanset hvor almindelig divertikulose er, forbliver 80-85 % af divertikulosetilfældene asymptomatiske; kun 5 % af patienterne har tendens til at udvikle divertikulitis (betændelse i divertikler), og ca. 10-15 % af disse patienter vil få komplikationer, der kræver kirurgisk indgreb.1

Etiologi

Der er flere ætiologiske faktorer, der er relateret til udviklingen af divertikelsygdom (DD):

1. Ansædvanlig nedsættelse af koloniens motilitet, overdreven koloniens kontraktionsevne og enten normalt eller forhøjet hviletryk i kolonien
2. Mindsket styrke af koloniens trækvæg, dvs. nedsat styrke af kollagen- og muskelfibre på grund af krydsbinding af unormale kollagenfibriller; dette svækker colonvæggen, hvilket gør det muligt for poserne at udvikle sig lettere
3. Chronisk slimhindebetændelse af lav grad
4. Imbalance i colonens mikrobiom
5. Visceral hypersensitivitet, dvs. overdreven opfattelse af fysiologiske stimuli, såsom colonudvidelse

DD ses mindre hos vegetarer og mere hos dem, der spiser en fiberfattig kost og en højere kød/fedtdiæt. Det ses mere hos dem, der kæmper med kronisk forstoppelse, og hos patienter med Ehlers-Danlos syndrom eller Marfan syndrom. I modsætning til en længe herskende fejlagtig diætopfattelse er nødder og frø ikke årsag til DD og behøver ikke at blive undgået af dem, der har haft en episode af divertikulitis.2

Divertikulitis er betændelse i 1 eller flere divertikler. Divertikulitis kan skyldes, at afføring eller ufordøjede madpartikler sætter sig fast i divertiklerne, hvilket forårsager hævelse, vaskulær kompromittering og mulig perforation. Den kan også skyldes intraluminalt tryk eller fortykkede madpartikler, der forårsager erosion af divertikelvæggen, hvilket fører til inflammation, fokal nekrose og mulig perforation.

Divertikulitis (DS) er mere udbredt i vestlige lande, især hos personer over 60 år; overvægtige personer er også i højere risiko. En yngre patient (under 45 år), der udvikler DS, er mere tilbøjelig til at få komplikationer og kræve operation.1

Hos kaukasiere er venstre divertikulitis med fistulering mest almindelig. Asiater oplever mere højresidig DS og en større tendens til blødning.1

Klinisk præsentation

Der findes flere kategorier af divertikelsygdom:

• Divertikulose (asymptomatisk)
• Divertikulitis (symptomatisk):
  • Enkle DS udmærker sig ved inflammation uden komplikationer og kan let kontrolleres ved hjælp af konservative foranstaltninger, såsom smertelindring, antibiotika og tarmrobot. En naturmedicinsk læge kan føle sig tryg ved at behandle en patient med simpel divertikulitis.
  • Kompliceret DS kan have perforation, peritonitis, fistel, obstruktion, blødning, absces og flegmon. Der kan opstå fistler mellem colon og vagina, urinvejene eller huden. En naturlæge bør henvise denne patient til skadestuen.

Divertikulitis kan blive tilbagevendende, enten som en lavgradsmanifestation eller som egentlige gentagne og åbenlyse kliniske manifestationer. Efter den første forekomst af akut DS, der håndteres uden kirurgi, er 5-års recidivraten 20-50 %. Af dem, der recidiverer, vil 25 % udvikle komplikationer, 1-2 % vil kræve hospitalsindlæggelse, og 0,5 % vil kræve operation.1

Syvdive procent af patienterne med akut divertikulitis vil præsentere smerter i venstre nedre kvadrant (LLQ).1 Hvis patienten er asiat eller faktisk har blindtarmsbetændelse, kan det være RLQ-smerter. Smerterne er generelt værre ved at spise og kan være bedre ved afføring eller flatulens. Der kan være kvalme og opkastning, selv om det efter min erfaring ikke er almindeligt. DS-patienter kan have forstoppelse eller diarré, og smerterne breder sig ofte ud over hele det tværgående område af colon.

Som ved mange gastrointestinale tilstande er det “røde flag” feber. Hvis en patient præsenterer sig med feber, er det nødvendigt med en henvisning til skadestuen, da der sandsynligvis er sket en kolonperforation. Hvis der ikke er feber, kan en naturmedicinsk læge føle sig tryg og ansvarlig ved at behandle en DS-patient.

Udredning

Den differentielle diagnose i tarmen er omfattende: Akut blindtarmsbetændelse, pyelonefritis, OB/GYN-tilstande (f.eks. bækkenbetændelse, ovariecyster, ektopisk graviditet), kolorektal karcinom, inflammatorisk tarmsygdom (IBD), colitis, pancreatitis, urinvejsinfektion, viral gastroenteritis eller madforgiftning og irritabel tarmsyndrom.

I kontorbesøget skal du foretage en grundig indtagelse, tage vitale værdier og foretage en fysisk undersøgelse. En CBC (evt. STAT) er indiceret; det er også godt at kontrollere leverenzymer og pancreatisk amylase og lipase. Du bør foretage en graviditetskontrol på kontoret hos kvindelige patienter (hvis det er fornuftigt) og en urinanalyse. Under den fysiske undersøgelse skal du foretage en god dybdegående abdominalundersøgelse; komplikationer, der kræver henvisning til skadestuen, kan vise sig som abdominal distention, nedsatte/fraværende tarmlyde, rebound-smerter og vagtsomhed eller abdominal masse.

Det vigtigste billeddiagnostiske laboratorium til diagnosticering er en CT-scanning. Et dobbeltkontrasterende bariumlavement er også et nyttigt redskab, men anvendes mindre hyppigt end CT-skanning. Hvis dette var patientens første DS-episode, er det nyttigt efter behandlingen at få foretaget en koloskopi for at fastslå antallet og størrelsen af eksisterende divertikelposer.

Som nævnt er feber en øjeblikkelig henvisning til skadestuen. Overvej også en henvisning, når patienten ikke kan håndtere oral hydrering, når patienten ikke forbedres væsentligt med naturopatisk behandling inden for 2 dage, hvis patienten er immunsupprimeret eller har betydelige komorbiditeter, eller hvis patienten har så stærke smerter, at narkotisk analgesi synes nødvendig (eller, tænk homøopati!).

Behandling

Konventionel tilgang

Konventionel behandling af ukompliceret DS består af en klar flydende diæt med antibiotika; antibiotika kan dog også vælges fra sag til sag.1 Almindeligt anvendte antibiotika omfatter: ciprofloxacin med metronidazol; trimethoprim-sulfamethoxazol med metronidazol; moxifloxacin; eller amoxicillin med clavulansyre. Fødevarer kan genindføres efter 2-3 dage, efterhånden som den kliniske bedring indtræder. Mesalazin har vist sig at forbedre symptomerne og forhindre gentagelse af divertikulitis.3

Naturopatisk tilgang

Naturopatisk medicin kan være enormt effektiv til behandling af ukompliceret divertikulitis. Behandlingen af den akutte tilstand er forholdsvis let at gennemføre hos de fleste patienter, og derefter kan der også etableres en omfattende langsigtet forebyggelse.

Naturopatiske læger behøver ikke at bruge antibiotika til behandling af akutte DS-tilfælde. Mindst 2 undersøgelser4,5 viser, at antibiotikabehandling kan undgås ved simpel, ikke-kompliceret divertikulitis, og at ambulant behandling er sikker.

Naturopatologisk medicinsk testning for DS bør omfatte en 7-dages kostdagbog, IgG Subsets 1-4 fødefølsomhedstest, spytkortisoltest og en omfattende afførings- og fordøjelsesanalyse (CSDA). Fødevareoverfølsomhed kan fremme inflammation i tarmslimhinden, hvilket fører til tilbagevendende DS. Højt eller lavt kortisol kan forårsage tarmbetændelse; højt kortisol kan være forbundet med gastrointestinal perforation6 og fremme inflammation ved IBD6 , og lavt kortisol udløser ikke hjernen til at reducere kroppens samlede inflammatoriske respons7 . En CSDA kan afsløre udfordringer i mikrobiomet, dysbiose og afdække eventuelle kortkædede fedtsyremangler, der kompromitterer coloncellernes sundhed.

Den farligste medicin for DS-patienter er ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er).8 Disse lægemidler er ødelæggende skadelige for hele mave-tarmkanalen. Jeg fandt let en nøgleundersøgelse, der fastslår, at NSAID’er er forbundet med en højere risiko for DD. NSAID’er er i højere grad forbundet med at forårsage kompliceret DS end ukompliceret DS.8 NSAID’er forårsager en større forekomst af blødning ved DS. Brugen af aspirin 4-6 dage om ugen øger risikoen for DS betydeligt; selv daglig lavdosis aspirin øger risikoen for DS.8 NSAID’er har vist sig at forårsage tarmpermeabilitet inden for 1 time efter indtagelse og at forårsage inflammatoriske ændringer i hele tarmkanalen, selv om aspirin kan være mindre problematisk end andre NSAID’er.9

Alkohol bør også undgås. Alkohol kan i sig selv øge risikoen for divertikulose betydeligt.10 Jeg har haft en voksen mandlig patient, en ønofil, hvis tilbagevendende divertikulitis-episoder (4-6 om året) ophørte, da han holdt op med at drikke sin elskede vin.

Ved en akut episode skal patienten hvile sig hjemme og kun drikke vand, te eller bouillon. Overvej at bruge et ikke-tinktur, omfattende antimikrobielt produkt. Doser det aggressivt – hver time i de første 1-2 dage – og nedsæt derefter dosis til 5-6/dag, indtil patienten er helt rask. Hvis et sådant produkt ikke anvendes, omfatter antimikrobielle midler og immunstimulerende midler højdosis A-vitamindråber, liposomalt eller almindeligt C-vitamin, D3-vitamin (i tusindvis af IE pr. kropsvægt), Echinacea/Hydrastis canadensis (gyldenris) kapsler og antiinflammatoriske produkter såsom Curcuma longa (curcumin), Boswellia og bromelain. Lav en homøopatisk case; se nærmere på Bryonia, som ofte dukker op i min praksis.

Tilføjes afblødningsmidler for at berolige og hjælpe med at helbrede vævene:

1. Slippery elm gruel: 1,5 tsk. til 1-2 kopper vand: Tag 3 gange dagligt
2. Blandede tarmberoligende formler (f.eks. L-glutamin, N-acetyl glucosamin, citrus pektin, deglycyrrhizinated lakrids , og andre beroligende urter): Tag 1 spsk. 2 gange dagligt
3. N-acetyl-glucosamin (NAG), 700 mg: Tag 2 kapsler 3 gange dagligt (Dette er et underudnyttet nutraceutisk lægemiddel til tarmheling)
4. Fiskeolier: 2000-4000 mg EPA om dagen
5. Probiotika: 2000-4000 mg EPA om dagen
6. Probiotika: >100 milliarder CFU/dag

Anbefaler, at patienten anvender ricinusoliepakker over det nederste betændte tyktarmsvæv – 45 minutter morgen og aften.

Jeg har aldrig oplevet, at disse behandlinger har fejlet ved akut og forebyggende divertikelsygdom.

Case Study 1

En 62-årig kvinde præsenterede sig med akutte LLQ-smerter. Hun havde en tidligere sygehistorie med divertikulitis 2 år tidligere.

Hun oplevede akutte smerter som reaktion på berøring eller bevægelse; alle vitale værdier var dog WNL, og hun havde ingen feber eller andre tegn på komplikationer. PE afslørede abdominale smerter i LLQ og på tværs af det tværgående colon. Der blev taget blod til en CBC, som næste dag viste sig at være WNL.

Patienten var følsom over for gluten, men spiste det regelmæssigt. Hun spiste også en masse raffineret sukker. Hun havde også et stressende arbejdsskema, hvor hun mødte elever 10 timer om dagen i 5 timer mandag til fredag og 5 timer om lørdagen til klaverundervisning.

Jeg bad hende stoppe klaverundervisningen, ikke spise, kun drikke vand, te og bouillon og hvile sig.

Med ovenstående protokol reagerede hun inden for en dag, og 4 dage senere var divertikulitisen væk. En kortisoltest havde vist forhøjet kortisol på 2 punkter i løbet af dagen, så vi drøftede at få hende tilbage til svømning, som hun elsker og klarer godt, at arbejde mindre og at lave noget meditation.

Det tog hende endnu et år at forpligte sig til at undgå gluten og raffineret sukker, og hun havde nogle tilbagevendende divertikulitis på grund af hendes problematiske spisevaner, men det hele blev kontrolleret med naturmedicinsk behandling.

Casestudie 2

En 67-årig mand præsenterede sig med tilbagevendende divertikulitis – 2-3 gange om året de sidste 2 år. Den præsenterede sig som LLQ-smerter. Han havde været på tilbagevendende antibiotika. Han tog også ibuprofen eller naproxen dagligt for slidgigt. Jeg fik ham til at lave en kostdagbog, og jeg bestilte test for fødevareoverfølsomhed, en kortisoltest og en CSDA.

Han var følsom over for mejeriprodukter og spiste en meget pro-inflammatorisk kost, herunder højt indtag af mejeriprodukter, 1-2 glas alkohol om dagen, lavt indtag af grøntsager, dagligt sukker i desserter og sjældent indtag af omega-3-fødevarer. Afføringsanalysen viste lave gavnlige bakterier, men var ellers WNL. Hans kortisol var lavt på 1 tidspunkt i løbet af dagen. Vi diskuterede mange væsentlige kostændringer.

Jeg ordinerede et probiotikum (100 milliarder CFU/dag); en tarmberoligende formel indeholdende L-glutamin, NAG, citruspektin, DGL og andre urter (1 spsk. to gange dagligt); slippery elm grød; NAG (700 mg); et multipel vitamin/mineral; og fiskeolier. Han fik også besked på at stoppe med NSAID’erne.

Omkring 2,5 måneder senere havde patienten ikke længere koloniale eller gigtmæssige smerter. Han bemærkede, at det at drikke alkohol under socialt samvær ville forårsage et lille opblussen af smerter, hvilket NSAID’erne også gjorde, når han tog dem.

Efter et par måneder reducerede vi hans kosttilskud til flere vitaminer/mineraler; fiskeolier; slippery elm en gang om dagen; og den blandede formel til en gang om dagen. Han har klaret sig godt siden.

1. Shahedi K. Divertikelsygdom: Practice Essentials. August 15, 2017. Medscape Web site. https://emedicine.medscape.com/article/173388-overview#showall. Tilgået den 3. januar 2018.
2. American Gastroenterological Association. Håndtering af akut divertikulitis. AGA-websted. http://www.gastro.org/guidelines/acute-diverticulitis#sec1.5. Tilgået den 3. januar 2018.
3. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M, et al. Review article: Uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(10):1379-1391.
4. Boermeester MA, Humes DJ, Velmahos GC, Søreide K. Contemporary Review of Risk-Stratified Management in Acute Uncomplicated and Complicated Diverticulitis (Moderne gennemgang af risikostratificeret behandling af akut ukompliceret og kompliceret divertikulitis). World J Surg. 2016;40(10):2537-2545.
5. Brochmann ND, Schultz JK, Jakobsen GS, Øresland T. Management of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: a single-center cohort study. Colorectal Dis. 2016;18(11):1101-1107.
6. Hara T, Akutsu H, Yamamoto T, et al. Cushing’s disease presenting with gastrointestinal perforation: a case report. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2013;2013;2013:130064.
7. Mayer EA. Neurobiologien af stress og gastrointestinal sygdom. Gut.2000;47(6):861-869.
8. Strate LL, Liu YL, Huang ES, et al. Brug af aspirin eller ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler øger risikoen for divertikulitis og divertikulær blødning. Gastroenterology. 2011;140(5):1427-1433.
9. Sigthorsson G, Tibble J, Hayllar J, et al. Intestinal permeabilitet og inflammation hos patienter, der tager NSAID’er. Gut. 1998;43(4):506-511.
10. Sharara Al, El-Halabi MM, Mansour MM, et al. Alkoholforbrug er en risikofaktor for divertikulose i tyktarmen. J Clin Gastroenterol. 2013;47(5):420-425.

Image Copyright: <a href=’https://www.123rf.com/profile_pressmaster’>pressmaster / 123RF Stock Photo</a>

Mona Morstein, ND, DHANP, betragtes som en ekspert i både gastroenterologi og hormonelle forhold, især diabetes. Dr. Morstein underviste i gastroenterologi i 11 år på en naturopatisk medicinsk skole. Hun er en hyppig foredragsholder på webinarer og på konferencer, herunder den første og anden SIBO SOS™. Hun har adskillige foredrag arkiveret på MedicineTalkPro.org. Hendes bog, Master Your Diabetes: A Comprehensive, Integrative Approach for Both Type 1 and Type 2 Diabetes er en meget anerkendt publikation for både diabetespatienter og praktiserende læger. Hun er senior vitalist i Naturopathic Medicine Institute og praktiserer i Tempe, AZ, hos Arizona Integrative Medical Solutions: www.drmorstein.com.