Særlige forhold og behandling

Svær reduktion af det store omentum. Det store omentum er det mest almindelige indhold i brokposer. Generelt kan kirurgen forsøge at bruge en hånd til at trykke på lyskeregionen for at reducere omentum tilbage i bughulen, hvis der ikke er nogen adhæsioner, eller hvis der kun er lette adhæsioner mellem brokposen og omentum. Det er nødvendigt med en dissektionsklemme for at hjælpe med at reducere omentum, hvis der er alvorlige sammenvoksninger mellem brokposen og omentum eller alvorligt inkarcereret brok. Ved IPOM- og TAPP-procedurerne kan reduktionen afsluttes med rutinemæssige trokarer og en dissektionsklemme, mens der ved TEP-proceduren er behov for en ekstra 5 mm trokar via et para-umbilikalt snit ved den laterale kant af rectus abdominis i den berørte side. Under reduktionen kan omentum reduceres ved at skære det i flere stykker med en hånd, der samtidig trykker på den ydre bugvæg. Hvis brokringstrikturen er tydelig, kan den øverste kant af brokposen eller brokringen snittes 1-2 cm med en diathermiekrog eller en saks, idet man er omhyggelig med at beskytte de indre epigastriske kar. Denne procedure er effektiv i de fleste tilfælde (Figur 30). Hvis den intraabdominale reduktion mislykkes, kan der foretages et lille hjælpeincision i lyskeregionen for at foretage en åben reduktion eller for at fjerne det inkarcerede omentum, hvorefter brokkesækken kan dissekeres og ligeres. TEP- eller TAPP-proceduren kan fortsætte, efter at incisionen er lukket i lag, eller operationen kan konverteres til en direkte åben brokreparation.

Komplekse direkte inguinale brok. Ved laparoskopisk reparation er det generelt lettere at dissekere en direkte brokpose end en indirekte inguinalbrokpose ved laparoskopisk reparation. Det samme gælder for dissektion af den indre ring og peritonealfolderne. Komplekse direkte brok, som f.eks. et multiple unilateralt direkte brok eller en forlænget direkte brokpose, der strækker sig ind i pungen (Figur 31), kan imidlertid ikke adskilles ved hjælp af konventionelle metoder på grund af de alvorlige adhæsioner omkring posen. Disse strukturer kan imidlertid ligeres og transekteres ved brokringen, som ved håndtering af indirekte brok, hvilket gør indgrebet betydeligt lettere.

Kryptorchidisme og kompliceret indirekte inguinalhernie. Voksenkryptorchidisme kompliceret med indirekte inguinalhernie udgør ca. 25,6 % af patienterne med kryptorchidisme. Laparoskopisk inguinalherniebehandling og laparoskopisk orkiektomi for en ikke nedgroet testikel kan kombineres for at fuldføre behandlingerne i samme procedure. Hvilken type laparoskopisk inguinalbroksreparation, der bør anvendes, afhænger af typen af kryptorchisme, om der vælges korrektion eller fjernelse af den udposede testikel som et kirurgisk forløb og tilstedeværelsen af intakt peritoneum i inguinalregionen. For patienter med intra-inguinal kanal kryptorchid testikelretention kræver anvendelse af TEP-tilgangen en mere erfaren hånd end anvendelse af TAPP- eller IPOM-tilgangen. For patienter med intraabdominal kryptorchid testikelretention kan TEP-tilgangen anvendes til at fuldføre brokreparationen efter laparoskopisk orkiektomi for den udposede testikel, hvis der er planlagt fjernelse. IPOM-tilgangen er et optimalt valg hos patienter, der skal undergå orkidopexi. Trokaren skal placeres i den laterale kant af rectus abdominis i niveau med navlen (Figur 32).

Blødning i operationsfeltet. Under laparoskopisk inguinalhernieoperation hos voksne er der flere almindelige kilder til blødning. (I) perifere kar i den skadede skamben: det venøse blodtab er mere alvorligt end det arterielle blodtab; kirurgen skal være omhyggelig med at udføre diathermisk koagulation eller bipolær koagulation, hvis det er nødvendigt; (II) skadet retropubisk veneplexus: det retropubiske veneplexus dræner mod perineum ind i det dorsale penile veneplexus, hvor karrene er tykkere, større og klynget med betydelig blodgennemstrømning. Ved dissektion af rummet mellem skambenet og blæren skal man være opmærksom på ikke at skille for dybt; blødning skal straks håndteres med kompression af gaze. Der anvendes sugning til at fjerne blodet, og bipolar diatermi kan anvendes til at kontrollere blødningen. Der kan om nødvendigt anvendes suturering for at standse blødningen; III) skadede inferior epigastriske kar og deres forgreninger: sådanne kar skal enten klippes eller ligeres. Især hvis de inferior epigastriske kar er skadet under dissektion af rectus abdominis omkring trokaret, kan den betydeligt pulserende blødning ses fra en gren af den inferior epigastriske arterie. Bipolær diatermi eller titaniumclips kan om nødvendigt anvendes til blødningskontrol; (IV) beskadigede små kar i den abdominale tværgående fascie under dissektion af Bogros-rummet: det er let at kontrollere blødningen i dette tilfælde; (V) revet små kar omkring sædstrengen under dissektion af en indirekte brokpose: blødning fra disse kar er selvbegrænsende; (VI) revet Corona Mortis-kar: blødning fra disse kar er vanskelig at kontrollere på grund af den sårbare karvæg og dens løbebane (gennem femoralringen). En lille gaze kan anbringes med tryk i 3-5 minutter; når blødningen er aftaget, kan en bipolar diatermi anvendes til hæmostase, så snart der suges for at blotlægge blødningsstederne.

Tærskel i peritoneum. Rissning af peritoneum under en TEP-procedure er ret almindelig. En lille rift kræver ingen behandling. Hvis CO2 trænger ind i bughulen fra det ekstraperitoneale rum og påvirker operationsfeltet, kan der anvendes en Veress-nål til at frigive CO2 gennem navlesnittet for at opretholde et tilstrækkeligt ekstraperitonealt rum til operationen. Større revner (>1 cm) vil ikke blot volde vanskeligheder ved dissektionen, men vil også medføre postoperative adhæsioner. Derfor kan større revner gribes med en dissektionsklemme og derefter ligeres, klipses eller sutureres (herunder kontinuerlig sutur) til lukning.

Accidentel dissektion af arteria epigastricus inferior. De inferior epigastriske kar kan ved et uheld blive frigjort fra bugvæggen under dissektion af rummet bagved skambenet og lysken. Disse kar hænger så midt i operationsfeltet og påvirker operationen. Derfor bør man være omhyggelig med at identificere de nedre gastriske kar og undgå at adskille dem ved et uheld. Hvis der imidlertid sker adskillelse, er midlet at trække og fiksere karrene til bugvæggen med en sutur (gennem bugvæggen) eller en dissektionsklemme for at sikre en smidig procedure.

Uventet sækindhold. Selv om den præoperative fysiske undersøgelse skulle vise fuldstændig reduktion af brokindholdet, kan der hos nogle patienter stadig være ektopisk klæbende omentum, appendix, æggeledere og æggestokke til stede i inguinalkanalen (Figur 33). En fuldstændig reduktion af indholdet kan kun konstateres under en laparoskopisk procedure.

Ampullaen af den venstre æggeleder er til stede i inguinalkanalen.

Hernia-recidiv efter spændingsfri inguinalhernie-reparation (Figur 34). Det er ikke nødvendigt at dissekere eller fjerne polypropylennettet på grund af tætte adhæsioner mellem patientens væv og nettet. Tidligere implanteret mesh kan betragtes som en del af kropsvævet. Hvis fjernelse af tidligere anbragt polypropylenmaske er indiceret, kan der anvendes en diathermiekrog og en saks. TEP-, TAPP- og IPOM-tilgangen kan vælges til yderligere laparoskopisk kirurgisk reparation alt efter graden af adhæsioner i det abdominale ekstraperitoneale rum forårsaget af den tidligere operation. TAPP-tilgangen anbefales som første linjeprocedure.

Drænageslangeplacering. Placering af drænrør er ikke påkrævet ved IPOM- og TAPP-tilgangen. Derimod er det en fordel at anbringe et drænageslange efter TEP-tilgangen, fordi det ekstraperitoneale rum er relativt lille, og ophobning af blod eller væske kan føre til infektion og netmigration, især hos patienter med betydelig blødning under operationen. Generelt er postoperativ blødning i operationsfeltet forbundet med alvorlige adhæsioner omkring sækken eller en større sæk. Hos patienter med komplet gigantisk inguino-scrotalt brok er det nødvendigt ikke blot at anbringe et ekstraperitonealt drænageslange, men også at medtage en isoleret slange til drænage af restsækken. Drænrørets opholdstid afhænger af den daglige drænvolumen. Tuben kan fjernes, når drænet er klart, og dets volumen er mindre end 5 mL/dag, hvilket kan tage 24 til 48 timer og undertiden helt op til 72 timer.

Trusser anbefales til patienter med kæmpe inguino-scrotalt brok. Hos patienter med kæmpe inguinalbrok (størrelsen af brokkesækken >15 cm) er defekten i den indre ring relativt stor (diameter >4 cm). Behandlingen af abdominalt incisionsbrok bør betragtes som en reference. Hernie kan recidivere hos disse patienter, når de oplever en pludselig stigning i det intraabdominale tryk under postoperativ anæstesiopvågning. Trusserne bør forbindes ved afslutningen af operationen, inden de vågner. Bæltet kan fjernes 14-21 dage efter operationen, når nettet er smeltet fast sammen med det omgivende væv. Denne håndtering kan bidrage til at bevare effektiviteten af brokreparationen.

Hæmatom eller serom. Postoperativt hæmatom eller serom opstår ofte i lysken eller i den distale restsæk i pungen. Store tilfælde kan blive fejldiagnosticeret som tilbagevendende brok, og ultralydsundersøgelse kan være nyttig til differentialdiagnosen. Postoperativt hæmatom er almindeligvis forbundet med blødning i operationsområdet eller ufuldstændig dræning, mens serom er forbundet med stimulering af det omgivende væv af det kunstige net til at producere mere eksudat. Generelt set er mængden af hæmatomer og seromer normalt ikke for stor; derfor er der ikke behov for nogen særlig behandling. Størstedelen af seromerne kan absorberes spontant i løbet af en måned og forsvinde inden for 3 måneder efter operationen; væsken kan aspireres under ultralydsvejledning en uge efter operationen, hvis hæmatomet eller seromet er relativt stort. Hæmatomer kan forsvinde efter 1 eller 2 sugninger, mens seromer kan kræve flere sugninger. Hos nogle få patienter med indirekte lungehernie kan der opstå postoperativ forsinket hydrocele i den distale residualbrokssæk. Eversion af tunica vaginalis som middel mod hydrocele kan være nødvendig, hvis 3 måneders konservativ behandling, såsom fysioterapi og aspiration, er ineffektiv (Figur 35).

Postoperativ hydroceles efter total ekstraperitoneal (TEP) for højre indirekte inguinalhernie.

Negativ udforskning. Lejlighedsvis kan laparoskopisk udforskning ikke finde den indre ringdefekt, selv om et inguinalbrok blev diagnosticeret før operationen i klinisk praksis. Denne fiasko bør ikke umiddelbart afbryde operationen; der bør tages hensyn til lipomer i sædstrengen eller lårbensbrok, da de er vanskelige at få bekræftet før operationen. Man kan opdage, at et lipom i sædstrengen stikker ud i bughulen via inguinalkanalen, når man med hånden trykker på lyskeregionen på den ydre bugvæg (Figur 36). Lipomer i sædstrengen kan ofte resultere i defekter i inguinalkanalen og er også en årsag til indirekte inguinalhernie. Ekskision af lipomer i sædstrengen og reparation af inguinalbrok skal udføres spontant. Den abdominale defekt ved femoralbrok er normalt lille. Der bør derfor foretages en omhyggelig undersøgelse for at udelukke femoral hernia.

Håndtering af et glidende brok. Den bageste væg i en glidende indirekte inguinalbrokssæk er normalt den ileocecal del (Figur 37), selv om det i nogle få tilfælde kan være blæren. IPOM- eller TAPP-tilgangen kan anvendes til at eksponere den inguinale region og til at reparere den myopectineale åbning efter reduktion af brokindholdet ved at trykke på den ydre abdominalvæg. Fiksering af nettet er meget vigtig i dette tilfælde, fordi glidende brok almindeligvis præsenteres som et stort scrotalt brok med en større indre ring. Efter operationen anbefales det at bære trusser straks og i 2 til 3 uger efter for at sikre fuldstændig fusion af nettet og det omgivende væv.

Konvertering til åben operation. Når der opstår uoverstigelige vanskeligheder under laparoskopisk inguinalherniebehandling, bør der straks foretages konvertering til åben kirurgi. Konversion til åben kirurgi er meget almindelig ved udførelse af TEP-tilgangen. Det vil f.eks. være nødvendigt at konvertere fra en TEP- til en TAPP-procedure, når omfattende rifter i peritoneum under en TEP-procedure ikke kan repareres. Efter afslutningen af TAPP-proceduren kan peritoneumrupturen lukkes gennem bughulen. Et andet eksempel er konvertering af en TAPP-procedure til en IPOM-procedure (ved hjælp af anti-adhæsionsnet), hvis det er vanskeligt at dissekere peritoneum under TAPP-proceduren, og polypropylennettet ikke kan dække det berørte område fuldstændigt. Alvorlig abdominal adhæsion er en indikation for konvertering til åben kirurgi. Da den abdominale tværgående fascie ofte rives over under en laparoskopisk procedure, bør den revnede abdominale tværgående fascie først repareres under åben kirurgi, hvorefter nettet kan anbringes. Lichtenstein-proceduren er den mere bekvemme procedure.

Postoperative smerter i den nedre del af bugvæggen. Det er meget vigtigt at fastslå, om der er smerter i lyskeregionen og graden af smerter før operationen. Det er især vigtigt at fastslå, om smerter i lysken er sekundære til lungehernie, lårbensbrok eller obturatorisk brok, og at udelukke læsioner i lænderygmarven, bækkenet, hoften og det urogenitale system, som kan forårsage smerter i lyskeregionen. Generelt er der forskellige grader af smerter (som bliver værre ved bevægelse) i lyskeregionen hos alle patienter umiddelbart efter operationen som følge af vævsdissektion og netfiksering. Forekomsten af smerter er højere ved TAPP- og IPOM-procedurer. Smerterne er tolerable i de fleste tilfælde; men hvis smerterne er alvorlige, uanset patientens stilling og bevægelser, og fremkalder brændende, elektriske og prikkende fornemmelser i den regionale hud, bør man overveje nerveskader, og elektrofysiologisk undersøgelse er indiceret. Læsioner af den laterale femorale cutaneus og den genitale gren af den genitofemorale nerve er mere almindelige. Der er også rapporteret om enkelte tilfælde med skader på femoralisnerven, den ilioinguinale nerve og den iliohypogastriske nerve. Konservative behandlinger kan anvendes til patienter med mindre nerveskader og giver tydelig lindring på kort sigt. Hvis der fortsat er stærke smerter eller er ledsaget af betydelig dysfunktion af hudfornemmelse og motorisk aktivitet i de nedre ekstremiteter, er det nødvendigt med øjeblikkelig kirurgisk udforskning for at fjerne hæfteklammer og suturer eller for at fjerne den involverede laterale femorale cutaneus nerve, den ilioinguinale nerve og den iliohypogastriske nerve. Hvis postoperative smerter i lysken begynder og gradvist forværres flere uger eller måneder efter operationen, bør nervestimulering i lysken på grund af mesh- eller ar-kontraktur overvejes; ikke-steroide antiinflammatoriske smertestillende midler, neurotrofe midler og lokale nerveblokader kan anvendes. Desuden bør der foretages ultralyds- eller computertomografiske scanninger i lyskeregionen for at udelukke sjældne tilstande, såsom hæmatom, netmigration, overset brok og brokrecidiv. Hvis de ovenfor beskrevne konservative behandlinger er ineffektive, og smerterne varer mere end seks måneder, kan der foretages kirurgisk udforskning med henblik på fjernelse af mesh og stifter eller til resektion af de involverede nerver efter udelukkelse af psykologiske faktorer, der kan forårsage smerter.