Einführung

Trainingsbedingte vorübergehende Bauchschmerzen (ETAP) sind ein Leiden, das bei Sportlern allgemein als Stich bekannt ist und als gutartig und selbstlimitierend gilt. Er wurde erstmals 1951 beschrieben und in den letzten 15 Jahren genauer untersucht. Etwa 40-60 % der Läufer leiden irgendwann unter dem leistungsmindernden Zustand der ETAP. Stitch, Stitch in the side, side ache, side cramp und subcostal pain sind Begriffe, die zur Beschreibung von ETAP verwendet wurden. Er kann stechend oder scharf sein, wenn er stark ist, und schmerzend, ziehend oder krampfend, wenn er weniger stark ist. Er kann wiederkehrend auftreten und behandlungsresistent sein. Obwohl die ETAP weithin bekannt ist, wird sie in der medizinischen Fachliteratur nach wie vor zu wenig analysiert und berichtet. Es gibt keine direkten Hinweise auf die Pathophysiologie der ETAP. Es wurden mehrere Theorien aufgestellt, um den dafür verantwortlichen Mechanismus zu veranschaulichen. Zu diesen Theorien gehören die Belastung der viszeralen Bänder, eine Ischämie des Zwerchfells, die zu einer unzureichenden Sauerstoffversorgung führt, Muskelkrämpfe, eine gastrointestinale Ischämie und die Reizung des parietalen Peritoneums.

Wir stellen einen Fallbericht über ETAP bei einem 11-jährigen, ansonsten gesunden Mädchen und unsere Behandlung ihrer Beschwerden vor, um ihre Symptome zu lindern. Außerdem analysieren wir die aktuelle Literatur über ETAP. Wir stellen die Ätiologie und Epidemiologie der ETAP sowie Strategien zur Behandlung dieser Erkrankung vor.

Fallbericht

Ein 11-jähriges, ansonsten gesundes Mädchen stellte sich in der pädiatrischen Klinik für chronische Schmerzen mit tiefen krampfartigen Schmerzen im rechten oberen Quadranten vor, die nur bei bestimmten Übungen auftraten. Sie gab an, dass die Schmerzen vor 3 Jahren auftraten und zum ersten Mal bei einer Familienwanderung bemerkt wurden. Sie beschrieb die Schmerzen als tiefe Krämpfe, die durch Bewegung wie schnelles Gehen von mehr als 20 Minuten, Wandern und Reiten ausgelöst werden. Wenn sie bei Beginn der Schmerzen die Aktivität nicht einstellte, wurden die Schmerzen immer stärker und hielten stundenlang an. Sie bestritt, in Ruhe Bauchschmerzen zu haben. Die Schmerzen traten nicht in Verbindung mit Essen, Trinken oder dem Gang zur Toilette auf. Die Patientin gab an, dass Ruhe und das Liegen in der Fötusstellung zur Linderung der Schmerzen beitrugen. Sie versuchte, Wasser zu trinken und Wärmepackungen zu verwenden, was jedoch nicht half. Zunächst wurde angenommen, dass die Schmerzen mit GERD zusammenhingen. Sie unterzog sich einer umfassenden Untersuchung des Magen-Darm-Trakts, die negativ ausfiel.

Bei unserer Patientin wurde im pränatalen Ultraschall eine Masse im rechten oberen Quadranten diagnostiziert, und die Nachuntersuchung im Säuglingsalter war negativ. Sie hatte eine termingerechte Entbindung und anschließend ein normales Wachstum und eine normale Entwicklung. In ihrer Anamnese finden sich anhaltende, mit körperlicher Anstrengung verbundene Unterleibsschmerzen, und sie ist im Status nach Adenotonsillektomie und beidseitigen Ohrschläuchen. Gegen ihre Bauchschmerzen waren ihr Celexa und Gabapentin verschrieben worden, die wegen ihrer Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Sehstörungen abgesetzt wurden. Sie lebte bei ihren Eltern und einem Geschwisterkind, besuchte die 6. Klasse und war im Reitsport aktiv. Laut ihrem Kinderarzt hatte sie möglicherweise Angstzustände, aber keine formelle Diagnose. Bei der körperlichen Untersuchung war ihr Unterleib weich, nicht empfindlich und nicht aufgebläht. Sie hatte keine Hepatosplenomegalie. Muskeltonus, Kraft und Gefühl waren normal. Andere Untersuchungen ergaben keine offensichtlichen Anomalien. Unsere Patientin wurde mit ETAP diagnostiziert. Wir empfahlen einen nicht-pharmakologischen Ansatz, einschließlich Verhaltensänderungen. Unsere Empfehlungen umfassten die Verringerung der PO-Einnahme vor der Aktivität, die Änderung der Aktivität zu Beginn der Schmerzepisode, Physiotherapie und Aquatherapie. Darüber hinaus empfahlen wir bei starken Schmerzen die Anwendung von Lidocain, Pflastern oder Salben an der Schmerzstelle je nach Bedarf. Ihre Symptome verbesserten sich und ließen im Laufe der Zeit mit diesen empfohlenen Verhaltensänderungen nach.

Diskussion

ETAP ist ein gut lokalisierter Schmerz, der hauptsächlich mit körperlicher Anstrengung verbunden ist. Er tritt am häufigsten in den seitlichen Bereichen des mittleren Abdomens auf. Rechtsseitige Schmerzen werden bei allen Patienten doppelt so häufig wie linksseitige Schmerzen angegeben, obwohl linksseitige Schmerzen bei pädiatrischen Patienten häufiger vorkommen können. Morton und Callister stellten fest, dass die ETAP bei 58 % der Sportler im rechten mittleren Drittel des Abdomens (direkt neben dem Nabel) auftrat, gefolgt vom linken mittleren Drittel (43 %) und dem Nabelbereich (21 %). Stechen, Seitenstechen, Seitenschmerz, Seitenkrampf und subcostaler Schmerz sind Begriffe, die zur Beschreibung der ETAP verwendet wurden. Außerdem können Bauchschmerzen mit Schulterspitzenschmerzen (STP) verbunden sein.

Die genaue Ätiologie der ETAP ist noch unbekannt, obwohl zahlreiche Theorien vorgeschlagen wurden. Zu diesen Theorien gehören die Belastung der viszeralen Bänder, eine Ischämie des Zwerchfells, die für eine unzureichende Sauerstoffversorgung verantwortlich ist, Muskelkrämpfe, eine gastrointestinale Ischämie oder Störung und eine Reizung des parietalen Peritoneums. Unter ihnen sind die Zwerchfellischämie und die Belastung der viszeralen Bänder, die die abdominalen Eingeweide stützen, die beiden frühen Ursachen der ETAP, die in der Literatur am meisten akzeptiert wurden.

Die Zwerchfellischämie ist eine der traditionellen Erklärungen für die ETAP. Diese Theorie wurde bereits 1941 von Capps vorgeschlagen. Die Zwerchfellischämie entsteht durch die Umleitung von Blut aus den Atemmuskeln in den Darm oder in die an der Bewegung beteiligten Muskeln. Allerdings ist es in keiner Untersuchung gelungen, die Durchflussmenge zu quantifizieren und diese Minderversorgung eindeutig nachzuweisen. Die Studie von Plunkett zeigte, dass sich die Zwerchfellbewegung nach der Einnahme einer großen Mahlzeit bei Läufern mit ETAP unter Durchleuchtung nicht veränderte. Wenn das Zwerchfell ischämisch ist, ist die Lungenfunktion beeinträchtigt, insbesondere beim Einatmen. Obwohl das Zwerchfell an der ETAP beteiligt sein könnte, ist eine Zwerchfellischämie eine unwahrscheinliche Ätiologie der ETAP. Eine weitere frühe Theorie für die Ursache der ETAP ist die Belastung der viszeralen Bänder, einschließlich der lienophrenen, gastrophrenen und koronaren Bänder, die die abdominalen Eingeweide, insbesondere den Magen und die Leber, mit dem Zwerchfell verbinden. In der Vergangenheit wurde diese Theorie vor allem deshalb akzeptiert, weil sie mehrere Merkmale der ETAP bei Aktivitäten erklärte, die zwar erschütternd sind, aber nur eine geringe Atmung erfordern, wie z. B. Reiten. Plunkett und Hopkins veranschaulichten anhand anekdotischer Belege, dass ETAP durch vertikale Erschütterungen bei Sportarten wie Kamelreiten, Reiten und dem Fahren von Fahrzeugen “abseits der Straße” verursacht werden kann. Diese Theorie könnte auch die Erfahrung von STP erklären, da die viszeralen Bänder am Zwerchfell ansetzen. Obwohl die Belastung der viszeralen Bänder viele Merkmale der ETAP erklären kann, sind die daraus resultierenden Schmerzen in der Regel dumpf, entlang der Mittellinie und nicht gut lokalisiert, was im Widerspruch zu den Schmerzen der ETAP steht, die als scharf, lateral und gut lokalisiert beschrieben werden. Darüber hinaus kann diese Theorie nicht die Ursache für die Häufigkeit von ETAP beim Schwimmen erklären, die nicht durch Stöße verursacht wird und in Bauchlage auftritt. Vor allem die Theorie der viszeralen Bandbelastung ist nicht perfekt, um das Auftreten von ETAP zu erklären. Zusätzlich zu den beiden oben genannten traditionellen Theorien werden in der neueren Literatur auch gastrointestinale Störungen als Ursache der ETAP angesehen. Die Schmerzen können von einer Ischämie oder einer Überdehnung des Darms herrühren. Allerdings hat auch diese Theorie ihre Schwächen. Gastrointestinale Schmerzen werden häufig als diffus und kolikartig beschrieben, was nicht mit ETAP vergleichbar ist. Außerdem wird der Schmerz der gastrointestinalen Dehnung häufig bei Personen beobachtet, die mehrere Stunden vor dem Training keine Nahrung oder Getränke zu sich genommen haben. Daher sind gastrointestinale Veränderungen auch eine unwahrscheinliche Ätiologie für ETAP. Ein Muskelkrampf könnte eine weitere Theorie für ETAP sein, da eine beträchtliche Anzahl von Sportlern (27 %) ETAP als ein Krampfgefühl beschreibt. In späteren Untersuchungen wurde die Muskelkrampf-Theorie jedoch durch die Messung der elektromyographischen (EMG) Aktivität überzeugend widerlegt. Die Reizung des parietalen Peritoneums ist eine weitere Theorie, die weithin akzeptiert wurde, da sie mit den Merkmalen der ETAP übereinstimmt. Der Schmerz, der durch die Reizung des parietalen Peritoneums entsteht, ist ebenfalls scharf und gut lokalisiert, ähnlich wie bei ETAP . Da der subdiaphragmatische Teil des parietalen Peritoneums durch den Nervus phrenicus innerviert wird, kann die Reizung des parietalen Peritoneums potenziell eine STP verursachen. Zwischen dem parietalen Peritoneum, das an der Bauchwand und der Unterseite des Zwerchfells haftet, und dem viszeralen Peritoneum, das die abdominalen Eingeweide bedeckt, befindet sich ein potenzieller Raum, der als Peritonealhöhle bezeichnet wird. Eine seröse Flüssigkeit füllt diesen Hohlraum aus, um die Reibung zwischen den beiden Schichten zu verringern. Körperliche Anstrengung und die Aufblähung des Magens können die Reibung zwischen dem parietalen Peritoneum und dem viszeralen Peritoneum verstärken und Schmerzen verursachen. Monton und Callister berichteten ferner, dass diese Reibung durch trainingsbedingte Veränderungen der Menge oder Viskosität der schmierenden serösen Flüssigkeit, die auf den osmotischen Gradienten in den Eingeweiden reagiert, verstärkt werden kann. Kinder haben eine verhältnismäßig größere Peritonealoberfläche als Erwachsene, daher ist die Prävalenz von ETAP bei Kindern hoch. Darüber hinaus verschwinden die vom parietalen Peritoneum ausgehenden Schmerzen oder lassen nach, wenn der Auslöser entfernt wird, was bei ETAP der Fall ist. Darüber hinaus haben die Fallberichte von Dimeo et al. Lauder und Moses und Leslie ebenfalls das parietale Peritoneum als Ursache der ETAP angeführt. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Reizung des parietalen Peritoneums und, wenn auch spekulativ, die Reibung zwischen dem parietalen Properitoneum und dem viszeralen Peritoneum eine logische Erklärung für ETAP sein könnte.

Die Prävalenz von ETAP ist je nach Sportart unterschiedlich, z. B. Schwimmen (75 %), Laufen (69 %), Reiten (62 %). In unserem Fallbericht beschrieb das 11-jährige Mädchen die Schmerzen als tiefe Krämpfe, die durch sportliche Betätigung, einschließlich Reiten, ausgelöst wurden. Morton und Callister stellten fest, dass Reiten und Laufen die Schmerzen am stärksten auslösten, wenn das Alter und andere persönliche Merkmale, die bekanntermaßen die ETAP beeinflussen, berücksichtigt wurden. Dies stimmt mit unserem Fall überein.

Die Behandlung der ETAP umfasst die Verhinderung ihres Auftretens und die Linderung der Schmerzen, wenn sie auftreten. In der aktuellen Literatur finden sich mehrere Studien, die einige Strategien und Techniken zur Behandlung der ETAP vorschlagen. Diese Behandlungsstrategien konzentrieren sich auf die Vorbeugung der Symptome und beinhalten den Verzicht auf die Aufnahme großer Mengen an Getränken und Nahrungsmitteln mindestens 2 Stunden vor dem Sport, die Vermeidung von hypertonen Getränken vor dem Sport und ein angemessenes Aufwärmen vor dem Sport. Wir empfahlen unserer Patientin, die PO-Zufuhr vor der Aktivität zu verringern, die Aktivität zu Beginn der Schmerzepisode zu modifizieren und eine physikalische Therapie und Wassergymnastik zu beginnen. Morton und Callister berichteten, dass die gängigsten Techniken zur Schmerzlinderung, wenn sie vorhanden sind, Dehnung der betroffenen Stelle, Vorwärtsbeugen, tiefes Atmen und Druck auf den betroffenen Bereich sind. Außerdem zeigte die Studie von Plunkett und Hopkins, dass eine flache Atmung die Schmerzen bei ihren Probanden linderte.

Schlussfolgerung

ETAP ist ein sehr häufiges Leiden, das bei den meisten Sportlern und einigen jungen Menschen auftritt. Obwohl sich in den letzten Jahren viele Studien mit der Ätiologie der ETAP befasst haben, ist die Ätiologie immer noch umstritten. Unsere Überprüfung der Literatur und unsere Erfahrungen mit unserem Patienten in diesem Fallbericht kommen zu dem Schluss, dass ETAP eher auf Verhaltensänderungen als auf eine pharmakologische Behandlung anspricht.

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