Die richtige Antwort lautet: D. Unbestimmter AS-Schweregrad; Durchführung eines Aortenklappen-Kalzium-Scores mittels kontrastfreier Multidetektor-Computertomographie (MDCT) und Behandlung mit AVR, wenn eine wirklich schwere AS bestätigt wird

Bei diesem Patienten mit Low-LVEF, Low-Flow, Low-Gradient-AS ist die Einstufung des AS-Schweregrades in der Ruheechokardiographie uneinheitlich: Die AVA beträgt <1.0 cm2, was auf eine schwere AS hindeutet, aber der MG ist <40 mmHg, was auf eine nicht-schwere AS hindeutet.1 Der MG ist stark flussabhängig und kann daher den Schweregrad der AS bei niedrigem Fluss unterschätzen, während die AVA den Schweregrad überschätzen kann.

Die Unterscheidung zwischen echter und pseudoschwerer AS ist für die therapeutische Entscheidungsfindung entscheidend. Dies kann mit niedrig dosierter DSE (d. h. 20 mcg/kg/min) erreicht werden (Abbildung 2). Erreicht die MG den Schweregrad-Cutpoint von 40 mmHg und bleibt die AVA unter 1,0 cm2 bei DSE-induziertem Anstieg des Flusses, wird die Stenose als wirklich schwerwiegend eingestuft.1 Bei diesem Patienten bestand jedoch die Diskordanz zwischen AVA (<1,0 cm2) und MG (<40 mmHg) bei DSE fort, da kein signifikanter Anstieg des Flusses (d. h. keine Flussreserve) zu verzeichnen war. Diese Situation tritt bei etwa einem Drittel der Patienten auf,2 und in solchen Fällen bleibt der Schweregrad der AS bei der DSE unbestimmt. Daher sind die Antworten A und B falsch.

Abbildung 2

Bei Patienten mit begrenzter (aber noch vorhandener) Flussreserve steigt der Fluss an, bleibt aber unter dem Normalwert. In dieser Situation kann die AVA-MG-Diskordanz am Ende der DSE fortbestehen. Wenn jedoch ein Anstieg der mittleren Flussrate (Schlagvolumen/linksventrikuläre Auswurfzeit) um mindestens 15 % vorliegt, ist es möglich, die projizierte AVA bei normaler Flussrate (250 ml/s) zu berechnen, um den Schweregrad der AS zu bestätigen.2 In diesem Fall hatte der Patient keinen signifikanten Anstieg des Schlagvolumens oder der Flussrate; daher ist es nicht möglich, eine zuverlässige Schätzung der projizierten AVA zu erhalten. Daher ist Antwort E falsch.

Bei diesem Patienten mit nicht eindeutiger DSE ist der nächste Schritt die Quantifizierung des Aortenklappenkalkes mittels kontrastfreier MDCT (Abbildung 3). Dieser Ansatz hat sich als genau erwiesen, um eine wirklich schwere von einer pseudoschweren AS3 zu unterscheiden und das Ergebnis des Patienten vorherzusagen4 und wurde kürzlich in den europäischen Leitlinien 2017 für die Behandlung von Herzklappenerkrankungen empfohlen.5 Daher ist Antwort D richtig und Antwort C falsch. Der Kalziumwert bei diesem Patienten beträgt 6.788 AU (Abbildung 3), was deutlich über dem empfohlenen Grenzwert für schwere AS bei Männern (2.000 AU) liegt.5 Dies bestätigt das Vorliegen einer echten schweren AS und die Indikation zur AVR. Das Fehlen einer Flussreserve bei der DSE ist ein Marker für ein hohes operatives Risiko bei der chirurgischen AVR6 und kann daher als Argument für die Wahl einer Transkatheter- statt einer chirurgischen AVR bei diesem Patienten gelten.7

Abbildung 3

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252-89.
2. Annabi MS, Touboul E, Dahou A, et al. Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2018;71:475-85.
3. Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, et al. The complex nature of discordant severe calcified aortic valve disease grading: new insights from combined Doppler echocardiographic and computed tomographic study. J Am Coll Cardiol 2013;62:2329-38.
4. Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, et al. Impact of aortic valve calcification, as measured by MDCT, on survival in patients with aortic stenosis: results of an international registry study. J Am Coll Cardiol 2014;64:1202-13.
5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739-91.
6. Tribouilloy C, Lévy F, Rusinaru D, et al. Outcome after aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865-73.
7. Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: The TOPAS-TAVI Registry. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-308.