Mona Morstein, ND, DHANP

La enfermedad diverticular es la quinta afección gastrointestinal más importante en los países occidentales.1

La diverticulosis es una afección que presenta pequeñas bolsas herniadas, generalmente de unos 5-10 mm, en la capa mucosa del colon. Pueden aparecer en la profundidad de la mucosa y en el tejido submucoso, donde se encuentran los vasos sanguíneos. La diverticulosis suele producirse en el colon sigmoide, pero los divertículos pueden desarrollarse en cualquier parte del intestino grueso.

La diverticulosis se produce en alrededor del 5% de las personas menores de 40 años, pero esta cifra asciende al 65% a la edad de 85 años.1 Por muy común que sea la diverticulosis, el 80-85% de los casos de diverticulosis permanecen asintomáticos; sólo el 5% de los pacientes tienden a desarrollar diverticulitis (inflamación de los divertículos), y alrededor del 10-15% de estos pacientes sufrirán complicaciones que requerirán intervención quirúrgica.1

Etiología

Hay varios factores etiológicos relacionados con el desarrollo de la enfermedad diverticular (DD):

1. Retraso anormal de la motilidad colónica, contractibilidad colónica excesiva y presión intracolónica en reposo normal o aumentada
2. Disminución de la resistencia a la tracción de la pared colónica, es decir, reducción de la resistencia de las fibras de colágeno y musculares debido a la reticulación de las fibrillas de colágeno anormales; Esto debilita la pared del colon, permitiendo que las bolsas se desarrollen más fácilmente
3. Inflamación crónica de bajo grado de la mucosa
4. Desequilibrio en el microbioma colónico
5. Hipersensibilidad visceral, es decir, percepción excesiva de estímulos fisiológicos, como la distensión colónica

La DD se ve menos en los vegetarianos, y más en los que llevan una dieta baja en fibra y más alta en carne/grasa. Se observa más en quienes luchan contra el estreñimiento crónico y en pacientes con el síndrome de Ehlers-Danlos o el síndrome de Marfan. Rompiendo con una opinión dietética errónea que se ha mantenido durante mucho tiempo, los frutos secos y las semillas no causan DD y no necesitan ser evitados por aquellos que han tenido un episodio de diverticulitis.2

La diverticulitis es la inflamación de uno o más divertículos. La diverticulitis puede ser el resultado de que la materia fecal o las partículas de alimentos no digeridos se atasquen en los divertículos, causando inflamación, compromiso vascular y posible perforación. También puede estar causada por la presión intraluminal o por partículas de alimentos espesadas que provocan la erosión de la pared diverticular, lo que lleva a la inflamación, la necrosis focal y la posible perforación.

La diverticulitis (DS) es más frecuente en los países occidentales, sobre todo en los individuos mayores de 60 años; los individuos obesos también tienen un mayor riesgo. Un paciente más joven (menos de 45 años) que desarrolle SD tiene más probabilidades de tener complicaciones y requerir cirugía.1

En los caucásicos, la diverticulitis izquierda con fistulación es más común. Los asiáticos experimentan más SD del lado derecho, y una mayor tendencia al sangrado.1

Presentación clínica

Hay varias categorías de enfermedad diverticular:

• Diverticulosis (asintomática)
• Diverticulitis (sintomática):
  • La SD simple presenta inflamación sin complicaciones, y se controla fácilmente con medidas conservadoras, como el alivio del dolor, los antibióticos y el reposo intestinal. Un médico naturista puede sentirse cómodo tratando a un paciente con diverticulitis simple.
  • El SD complicado puede presentar perforación, peritonitis, fístula, obstrucción, hemorragia, absceso y flemón. Pueden desarrollarse fístulas entre el colon y la vagina, el tracto urinario o la piel. Un médico naturista debería remitir a este paciente a urgencias.

La diverticulitis puede convertirse en recurrente, ya sea como una manifestación de bajo grado o como apariciones clínicas reales repetitivas y manifiestas. Tras la primera aparición de SD aguda, tratada sin cirugía, la tasa de recurrencia a los 5 años es del 20-50%. De los que reaparecen, el 25% desarrollarán complicaciones, el 1-2% requerirán hospitalización y el 0,5% requerirán cirugía.1

El 70% de los pacientes con diverticulitis aguda presentarán dolor en el cuadrante inferior izquierdo (RLQ).1 Si el paciente es asiático o tiene realmente apendicitis, puede ser dolor en el RLQ. El dolor suele empeorar al comer y puede mejorar con la defecación o la flatulencia. Puede haber náuseas y vómitos, aunque en mi experiencia esto no es frecuente. Los pacientes con SD pueden tener estreñimiento o diarrea, y el dolor suele extenderse por toda la zona transversal del colon.

Como en muchas afecciones gastrointestinales, la “bandera roja” es la fiebre. Si el paciente presenta fiebre, es necesario remitirlo a urgencias, ya que es probable que se haya producido una perforación del colon. Si no hay fiebre, un médico naturista puede sentirse seguro y responsable al tratar a un paciente con SD.

Trabajo

El diagnóstico diferencial en el intestino es amplio: Apendicitis aguda, pielonefritis, afecciones gineco-obstétricas (p. ej., enfermedad inflamatoria pélvica, quistes ováricos, embarazo ectópico), carcinoma colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), colitis, pancreatitis, infección del tracto urinario, gastroenteritis vírica o intoxicación alimentaria y síndrome del intestino irritable.

En la visita al consultorio, realice una ingesta minuciosa, tome los signos vitales y haga un examen físico. Está indicado un hemograma (quizás STAT); también es bueno comprobar las enzimas hepáticas y la amilasa y lipasa pancreáticas. Debe hacer un chequeo de embarazo en el consultorio en pacientes femeninas (si es sensato), y un análisis de orina. Durante la exploración física, haga un buen examen abdominal en profundidad; las complicaciones que requieren la derivación a urgencias pueden presentarse como distensión abdominal, disminución/ausencia de ruidos intestinales, dolor de rebote y guardia, o masa abdominal.

El principal laboratorio de imagen para el diagnóstico es una TC. Un enema de bario de doble contraste también es una herramienta útil, pero se utiliza con menos frecuencia que la TC. Si se trata del primer episodio de SD del paciente, es útil después del tratamiento realizar una colonoscopia para determinar el número y el tamaño de las bolsas diverticulares existentes.

Como se ha indicado, la fiebre es una derivación inmediata a urgencias. También hay que considerar una derivación cuando el paciente no puede manejar la hidratación oral, cuando el paciente no mejora significativamente con la atención naturopática en el plazo de 2 días, si el paciente está inmunocomprometido o tiene comorbilidades significativas, o si el paciente tiene un dolor lo suficientemente intenso como para que la analgesia narcótica parezca necesaria (o, ¡piense en la homeopatía!).

Tratamiento

Enfoque convencional

El cuidado convencional de la SD no complicada consiste en una dieta líquida clara con antibióticos; sin embargo, los antibióticos también pueden seleccionarse en función de cada caso.1 Los antibióticos más utilizados son: ciprofloxacina con metronidazol; trimetoprim-sulfametoxazol con metronidazol; moxifloxacina; o amoxicilina con ácido clavulánico. Los alimentos pueden reintroducirse en 2 ó 3 días a medida que se produzca una mejora clínica. Se ha demostrado que la mesalazina mejora los síntomas y previene la recurrencia de la diverticulitis.3

Enfoque naturopático

La medicina naturopática puede ser enormemente eficaz en el tratamiento de la diverticulitis no complicada. El tratamiento de la afección aguda es bastante fácil en la mayoría de los pacientes, y luego la prevención a largo plazo también puede establecerse de forma integral.

Los médicos naturópatas no tienen que utilizar antibióticos para tratar los casos agudos de SD. Al menos 2 estudios4,5 demuestran que el tratamiento con antibióticos puede evitarse en casos de diverticulitis simple y no complicada, y que el tratamiento ambulatorio es seguro.

Las pruebas médicas naturistas para el SD deben incluir un diario dietético de 7 días, pruebas de sensibilidad alimentaria de los subconjuntos 1-4 de IgG, pruebas de cortisol salival y un análisis exhaustivo de heces y digestivo (CSDA). Las sensibilidades alimentarias pueden promover la inflamación de la mucosa intestinal, lo que conduce a una SD recurrente. El cortisol alto o bajo puede causar inflamación intestinal; el cortisol alto puede estar asociado con la perforación gastrointestinal,6 y promover la inflamación en la EII,6 y el cortisol bajo no activa el cerebro para reducir la respuesta inflamatoria general del cuerpo.7 Un CSDA puede revelar desafíos en el microbioma, disbiosis, y descubrir cualquier deficiencia de ácidos grasos de cadena corta que comprometan la salud de las células colónicas.

La medicación más peligrosa para los pacientes con SD son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).8 Estos medicamentos son devastadoramente dañinos para todo el tracto gastrointestinal. He encontrado fácilmente un estudio clave que afirma que los AINE están asociados a un mayor riesgo de DD. Los AINE están más fuertemente asociados con la causa de la DS complicada que con la DS no complicada.8 Los AINE causan una mayor ocurrencia de sangrado con la DS. El uso de aspirina durante 4-6 días a la semana aumenta significativamente el riesgo de SD; incluso una dosis baja diaria de aspirina aumentará el riesgo de SD.8 Se ha comprobado que los AINEs causan permeabilidad intestinal en la hora siguiente a su ingestión y provocan cambios inflamatorios en todo el tracto intestinal, aunque la aspirina puede ser menos problemática que otros AINEs.9

También debe evitarse el alcohol. El alcohol, en sí mismo, puede aumentar significativamente el riesgo de diverticulosis.10 He tenido un paciente varón adulto, enófilo, cuyos episodios recurrentes de diverticulitis (4-6 al año) cesaron cuando dejó de beber su amado vino.

Para un episodio agudo, haga que el paciente descanse en casa y sólo beba agua, té o caldos. Considere la posibilidad de utilizar un producto antimicrobiano integral sin tintura. Dosifíquelo de forma agresiva -cada hora durante los primeros 1-2 días- y luego reduzca la dosis a 5-6/día hasta que el paciente se haya recuperado por completo. Si no se utiliza un producto de este tipo, los antimicrobianos y los estimuladores del sistema inmunitario incluyen gotas de vitamina A en dosis altas, vitamina C liposomal o normal, vitamina D3 (en miles de UI por peso corporal), cápsulas de Echinacea/Hydrastis canadensis (sello dorado) y productos antiinflamatorios como Curcuma longa (curcumina), Boswellia y bromelina. Haga un caso homeopático; fíjese bien en Bryonia, que aparece a menudo en mi consulta.

Añada demulcentes para calmar y ayudar a curar los tejidos:

1. Gachas de olmo resbaladizo: 1,5 cucharaditas en 1-2 tazas de agua: Tomar 3 veces al día
2. Fórmulas mixtas para calmar el intestino (por ejemplo, L-glutamina, N-acetilglucosamina, pectina de cítricos, regaliz deglycyrrhizinated , y otras hierbas calmantes): Tomar 1 cucharada 2 veces al día
3. N-acetil-glucosamina (NAG), 700 mg: Tomar 2 cápsulas 3 veces al día (Este es un nutracéutico infrautilizado para la curación del intestino)
4. Aceites de pescado: 2000-4000 mg de EPA al día
5. Probióticos: >100 mil millones de UFC/día

Recomiendo que el paciente se aplique compresas de aceite de ricino sobre el tejido colónico inferior inflamado – 45 minutos por la mañana y por la noche.

Nunca me han fallado estas terapias en la enfermedad diverticular aguda y preventiva.

Estudio de caso 1

Una mujer de 62 años de edad se presentó con dolor agudo LLQ. Tenía un historial médico de diverticulitis 2 años antes.

Experimentó dolor agudo en respuesta al tacto o al movimiento; sin embargo, todos los signos vitales eran WNL, y no tenía fiebre ni otros signos de complicaciones. La PE reveló dolor abdominal en el LLQ y a través del colon transverso. Se extrajo sangre para una analítica, que al día siguiente resultó ser WNL.

La paciente era sensible al gluten pero lo comía regularmente. También comía mucho azúcar refinado. También tenía un horario de trabajo estresante, viendo a los estudiantes 10 horas al día durante 5 horas de lunes a viernes, y durante 5 horas el sábado para las clases de piano.

Le dije que dejara las clases de piano, que no comiera, que sólo bebiera agua, té y caldos, y que descansara.

Usando el protocolo anterior, respondió en un día, y 4 días después la diverticulitis había desaparecido. Una prueba de cortisol había mostrado un cortisol elevado en 2 momentos del día, así que hablamos de que volviera a nadar, algo que le encanta y le va bien, que trabajara menos y que hiciera algo de meditación.

Le llevó otro año comprometerse a evitar el gluten y el azúcar refinado, y tuvo algo de diverticulitis recurrente debido a su alimentación problemática, pero todo se controló con la atención naturopática.

Estudio de caso 2

Un hombre de 67 años se presentó con diverticulitis recurrente – 2-3 veces al año durante los últimos 2 años. Se presentaba como un dolor LLQ. Había estado tomando antibióticos de forma recurrente. También tomaba ibuprofeno o naproxeno a diario para la artrosis. Le hice hacer un diario de la dieta y pedí pruebas de sensibilidad a los alimentos, una prueba de cortisol y un CSDA.

Era sensible a los lácteos y llevaba una dieta muy proinflamatoria, que incluía un alto consumo de lácteos, 1 ó 2 vasos de alcohol al día, un bajo consumo de verduras, azúcar diario en los postres y un escaso consumo de alimentos con omega-3. El análisis de las heces mostró un nivel bajo de bacterias beneficiosas, pero por lo demás era WNL. Su cortisol era bajo en un momento del día. Discutimos muchos cambios dietéticos significativos.

Le receté un probiótico (100 mil millones de UFC/día); una fórmula calmante para el intestino que contenía L-glutamina, NAG, pectina cítrica, DGL y otras hierbas (1 cucharada dos veces al día); gachas de olmo resbaladizo; NAG (700 mg); una vitamina/mineral múltiple; y aceites de pescado. También se le dijo que dejara los AINE.

Alrededor de 2,5 meses después, el paciente ya no tenía dolor de colon ni artritis. Se dio cuenta de que beber alcohol mientras socializaba le provocaba un pequeño brote de dolor, al igual que los AINE cuando los tomaba.

Después de unos meses, redujimos sus suplementos a un múltiple de vitaminas/minerales; aceites de pescado; olmo resbaladizo una vez al día; y la fórmula mixta a una vez al día. Le ha ido bien desde entonces.

1. Shahedi K. Diverticular Disease: Fundamentos de la práctica. 15 de agosto de 2017. Sitio web de Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/173388-overview#showall. Consultado el 3 de enero de 2018.
2. American Gastroenterological Association. Manejo de la diverticulitis aguda. Sitio web de la AGA. http://www.gastro.org/guidelines/acute-diverticulitis#sec1.5. Consultado el 3 de enero de 2018.
3. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M, et al. Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(10):1379-1391.
4. Boermeester MA, Humes DJ, Velmahos GC, Søreide K. Contemporary Review of Risk-Stratified Management in Acute Uncomplicated and Complicated Diverticulitis. World J Surg. 2016;40(10):2537-2545.
5. Brochmann ND, Schultz JK, Jakobsen GS, Øresland T. Manejo de la diverticulitis aguda no complicada sin antibióticos: un estudio de cohorte de un solo centro. Colorectal Dis. 2016;18(11):1101-1107.
6. Hara T, Akutsu H, Yamamoto T, et al. Enfermedad de Cushing que se presenta con perforación gastrointestinal: informe de un caso. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2013;2013:130064.
7. Mayer EA. La neurobiología del estrés y la enfermedad gastrointestinal. Gut.2000;47(6):861-869.
8. Strate LL, Liu YL, Huang ES, et al. El uso de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos aumenta el riesgo de diverticulitis y hemorragia diverticular. Gastroenterology. 2011;140(5):1427-1433.
9. Sigthorsson G, Tibble J, Hayllar J, et al. Intestinal permeability and inflammation in patients on NSAIDs. Gut. 1998;43(4):506-511.
10. Sharara Al, El-Halabi MM, Mansour MM, et al. Alcohol consumption is a risk factor for colonic diverticulosis. J Clin Gastroenterol. 2013;47(5):420-425.

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Mona Morstein, ND, DHANP, está considerada una experta tanto en gastroenterología como en afecciones hormonales, especialmente en diabetes. La Dra. Morstein enseñó gastroenterología durante 11 años en una escuela de medicina naturista. Es una ponente frecuente en seminarios web y en conferencias, incluyendo el primer y segundo SIBO SOS™. Tiene numerosas conferencias archivadas en MedicineTalkPro.org. Su libro, Master Your Diabetes: A Comprehensive, Integrative Approach for Both Type 1 and Type 2 Diabetes es una publicación de gran prestigio tanto para el paciente diabético como para los médicos. Es vitalista senior en el Instituto de Medicina Naturopática y ejerce en Tempe, AZ, en Arizona Integrative Medical Solutions: www.drmorstein.com.