En los casi 33 años transcurridos desde la cofundación de Partners In Health, el Dr. Paul Farmer ha pasado de ser un estudiante de medicina que trabajaba en una clínica de una sola habitación en la zona rural de Haití a ser un renombrado médico especialista en enfermedades infecciosas, profesor de medicina y líder de una de las organizaciones humanitarias más influyentes del mundo. A lo largo de todo este crecimiento, tanto para él como para PIH, nunca ha dejado de ver a los pacientes: pasando tiempo junto a sus camas, aconsejando sobre sus tratamientos y haciendo lo que sea necesario para que vuelvan a estar bien.
Durante las visitas a los hospitales apoyados por PIH en 11 países de todo el mundo, Farmer realiza rondas para ayudar a cuidar a los pacientes más enfermos y asesorar a los médicos y estudiantes de medicina locales. A continuación, acompáñelo en las rondas en el Hospital Gubernamental de Koidu, en el distrito oriental de Kono, en Sierra Leona, y vea y escuche cómo él y el equipo de PIH prestan una atención sanitaria sin precedentes que salva vidas.
Escuche: El Dr. Farmer reflexiona sobre el trabajo de PIH en Sierra Leona:
audio.Un hospital renacido
El Hospital Gubernamental de Koidu (KGH), apoyado por PIH, es el principal centro de Kono que proporciona atención sanitaria secundaria, desde cesáreas y otras cirugías esenciales hasta el tratamiento de enfermedades y afecciones complejas, como la tuberculosis (TB) y la insuficiencia cardíaca. Cuando el equipo de PIH llegó en el momento álgido de la epidemia de ébola, en el otoño de 2014, el hospital había sido cerrado por el ébola, y varios auxiliares de enfermería acababan de morir a causa de la enfermedad.
Desde que PIH comenzó a mejorar la atención clínica del hospital y a aumentar el alcance de la comunidad, más personas que nunca han visitado el centro, lo cual es un logro significativo dada la extrema pobreza y la desconfianza histórica en el sistema de salud entre los 500.000 habitantes de Kono. El año pasado, el hospital admitió a casi 3.000 pacientes internos y realizó más de 4.700 consultas externas.
Farmer fue guiado por el hospital para consultar los casos más difíciles del personal por la Dra. Marta Patiño Rodríguez, supervisora médica del KGH y compañera de enfermedades infecciosas.
Triaje para salvar vidas
Su primera parada fue la recién inaugurada sala de urgencias de adultos del KGH, donde Isatu*, de 67 años, había llegado con problemas respiratorios y pronto cayó inconsciente. El equipo de urgencias le administró oxígeno, le colocó un monitor de frecuencia cardíaca y obtuvo su historial: vive con insuficiencia cardíaca congestiva y se le acabó el suministro de medicamentos para dos semanas que había recibido en el hospital hacía tres semanas.
Al lado de Rodríguez y el Dr. Chiyembekezo Kachimanga, jefe de atención de enfermedades no transmisibles del KGH y veterano de la PIH de Malawi, Farmer instruyó a cuatro jóvenes médicos y a las dos enfermeras de la sala en el examen físico de Isatu, y felicitó al personal por la atención que ya habían prestado. “Es la primera paciente que veo con el nuevo sistema de triaje, y le han salvado la vida”, se maravilló.
Un rápido examen físico reveló cierta hinchazón en las piernas de Isatu y un agrandamiento del bazo, probablemente el resultado de repetidos ataques de malaria. Pero lo más importante es que puso de manifiesto las grietas que persisten en el sistema sanitario de Sierra Leona: en este caso, la atención inadecuada a la atención comunitaria y el reabastecimiento de sus medicamentos.
“Esto no es culpa vuestra”, dijo el Dr. Farmer al equipo sobre el estado de la paciente. “Es un problema estructural”. Lo que más se necesitaba era un seguimiento más fuerte en casa para garantizar que Isatu pudiera rellenar más fácilmente sus recetas, a pesar de los obstáculos como la pobreza, la distancia y la falta de transporte al centro.
Un misterioso caso de tuberculosis
La siguiente visita fue a Foday*, de 22 años, en la sala de hospitalización masculina. Farmer tomaba notas mientras Rodríguez resumía el caso: según el examen físico y las ecografías, Foday presentaba pérdida de apetito, inflamación alrededor de los pulmones y en las rodillas, y dolor y distensión abdominal. Los médicos le habían hecho la prueba de la tuberculosis con una máquina GeneXpert -la herramienta de diagnóstico más avanzada posible para un caso así-, pero el examen del esputo de sus pulmones había resultado negativo.
Aún así, la tuberculosis era la sospecha de Farmer, aunque enumeró una serie de infecciones, tumores malignos y enfermedades inflamatorias que también podían explicar los signos y síntomas de Foday. Animó al personal a comprobar el recuento de glóbulos blancos de Foday y a realizar algunas pruebas de laboratorio más antes de iniciar cualquier tratamiento intensivo.
“¿Dónde están nuestras superestrellas ruandesas de la ecografía?”, preguntó con una sonrisa. Uno de sus antiguos alumnos de Ruanda se acercó con el equipo necesario. “Este tipo es el mejor”, dijo del Dr. Nyimanzi Valens.
“El principal problema en pacientes como éste es el retraso en el tratamiento de la tuberculosis, pero no estoy seguro de que tenga tuberculosis”, añadió a los demás que le acompañaban. “Obtendremos su historial social, revisaremos sus análisis y lo pondremos todo en común”.
Farmer se dirigió al laboratorio, donde él, Rodríguez, el director de laboratorio Musa Bangura y el equipo de técnicos de laboratorio del KGH examinan muestras de sangre, orina, heces, esputo y líquido pleural de Foday.
audio.La mayoría de las muestras resultaron normales, pero el líquido pleural no. Mirando a través de un microscopio, cada clínico vio que el fluido que rodeaba los pulmones de Foday tenía un recuento elevado de glóbulos blancos, lo que indicaba una infección. La radiografía de tórax de Foday no mostraba la enfermedad dentro de los pulmones. Pero la tuberculosis extrapulmonar, o tuberculosis localizada fuera de los pulmones -difícil de diagnosticar incluso con GeneXpert- fue el diagnóstico que acordaron. El equipo podía empezar a medicar a Foday contra la tuberculosis.
“Pasar por alto las presentaciones atípicas de la tuberculosis constituye una gran crisis en este hospital y en este país”, señaló Farmer. “Tratar en exceso esta enfermedad no va a ser su problema durante un tiempo”.
El Dr. Farmer con Jalloh, el personal clínico y los estudiantes de medicina
La comida como medicina
De hecho, otro caso de tuberculosis le llegó a Farmer de vuelta a la sala de hospitalización masculina. Moussa*, de 50 años, estaba en estado crítico: vivía con sida, tuberculosis y disentería crónica; había tenido recientemente fiebre, diarrea y pérdida de apetito, y sufría el síndrome de emaciación más grave de todo el hospital. Aunque Rodríguez había empezado a administrar a Moussa la terapia antirretroviral y los medicamentos para la tuberculosis hacía semanas, su salud no había empezado a mejorar, un signo preocupante.
“Deberíamos tener alguna respuesta”, dijo Farmer. Que el tratamiento no estuviera funcionando podía indicar varias posibilidades: que el paciente estuviera sufriendo una “infección oportunista” adicional, que no estuviera tomando realmente sus medicamentos o que tuviera alguna otra condición de salud grave, como un tumor maligno.
Dirigiéndose al equipo de médicos actuales y futuros del KGH, Farmer les recordó: “Las cosas comunes son comunes. Como clínico, uno mira las radiografías y los datos de laboratorio, mira el historial y se pregunta: “¿Qué podría tener que sea tan abrumador?””
El siguiente paso del grupo sería volver a examinar las radiografías de Moussa. Pero mientras tanto, Farmer hizo hincapié en la importancia de estimular su apetito, lo antes posible.
“¿Cuál es la comida que más te gustaría comer ahora mismo?”, preguntó a Moussa, antes de volverse hacia el equipo de médicos y las enfermeras de la sala. “Me gustaría arroz, frijoles o sopa”, respondió Moussa en voz baja.
“Cuando un paciente se está consumiendo delante de ti, y está en terapia, está en una situación peligrosa”, advirtió Farmer. Normalmente, los médicos le colocarían una sonda de alimentación, pero Moussa seguía siendo capaz de comer por sí mismo. Por eso, dijo Farmer, “hacemos todo menos infringir la ley sierraleonesa” para que Moussa se sienta mejor.
Farmer pidió al personal que hablara con el paciente en krio, la lengua franca, para determinar cuál podría ser su comida favorita, y luego ir a buscarla lo antes posible para empezar a restablecer su apetito.
En el departamento de radiografía, el equipo sacó las radiografías de Moussa, que, según Farmer, era la “clásica película miliar”, que mostraba opacidades dispersas en cada pulmón. “Sigue siendo una presentación demasiado clásica de la tuberculosis como para cambiar el tratamiento”, dijo. Era posible que la medicación sólo necesitara más tiempo para hacer efecto.
Las cosas comunes son comunes. Y en este caso, la inanición -una antigua barrera para la salud- impedía que el estado de Moussa mejorara. La alimentación sería tan importante como cualquier medicamento. Farmer aconsejó dar prioridad a la alimentación, a los controles médicos y a un antibiótico adicional. Después de tres semanas, si Moussa no empezaba a sentirse mejor, el equipo podría considerar un nuevo diagnóstico o tratamiento.
audio.Farmer dijo que Moussa le recordaba a los pacientes que solía ver en Malaui, Ruanda y Haití, países en los que el PIH ha prestado apoyo durante el doble de tiempo que en Sierra Leona, donde empezó a colaborar con el gobierno en 2014 para combatir la epidemia de ébola. “Ya no vemos tanto en esos países”, dijo, “debido a los antirretrovirales, el apoyo alimentario y los trabajadores sanitarios comunitarios”.
Las lecciones de Haití
La última parada del día de Farmer fue la sala de hospitalización de mujeres, donde Marie*, de 47 años, había sido ingresada tres días antes tras experimentar una repentina aparición de dolor, debilidad y luego parálisis en las piernas. El médico tocó las rodillas de Marie, pero no hubo respuesta. Ella fue capaz de apretar su mano, pero dijo que el entumecimiento estaba subiendo.
audio.“Cualquiera que pudiera caminar hace unos días y ahora no puede, eso da bastante miedo”, dijo Farmer. Pero también le resultaba familiar. Hace unos años, en Haití, durante un brote del virus del Zika, vio a muchos pacientes que experimentaron esta misma pérdida de sensibilidad y parálisis repentina, característica del síndrome de Guillain-Barré.
El equipo tendría que descartar un tumor y vigilar la parálisis para asegurarse de que no llegara al diafragma de Marie, lo que le impediría respirar por sí misma y requeriría un respirador, tecnología de la que el hospital aún no disponía. Seguro de que se trataba efectivamente de Guillain-Barré, del que los pacientes pueden recuperarse, Farmer se preocupó sobre todo de mantener el ánimo de Marie.
“Pasaría mucho tiempo tranquilizándola”, dijo Farmer. “Sé que estaría aterrorizada. Lo que tenemos que hacer es que se sienta segura de que va a salir adelante”.