En este informe aplicamos un enfoque descriptivo y nos centramos en las tasas de remisión y su estabilidad para una serie de sujetos deprimidos durante un período de 3 años.
Tasa de remisión acumulada
Desde esa perspectiva el resultado parece bastante prometedor: El 67 % de la muestra LOCF y la mayoría de los pacientes de la muestra OC (88 %) se recuperaron en algún momento durante tres años (tasa de remisión acumulada). Estas tasas acumulativas se encuentran en un rango comparable al de otros seguimientos naturalistas a largo plazo. Holma encontró un 88,5 % después de 5 años, O’Leary un 88 % después de 3 años y Ramana un 80 % después de 2 años . También el histórico estudio de Keller sobre el curso naturalista de 5 años de 431 sujetos con depresión mayor encontró tasas de recuperación acumuladas (definidas como 8 semanas consecutivas sin síntomas o con síntomas mínimos) del 70 % después de 1 año, del 81 % en 2 años, del 87 % en 4 años y del 88 % en 5 años.
Tasas de respuesta y remisión absolutas
En contraste con las tasas acumuladas, las tasas de remisión absolutas en un determinado tiempo de seguimiento tienden a ser considerablemente más bajas. Con respecto a las tasas de remisión después de uno, dos y tres años, el análisis LOCF reveló un 55 %, 56 % y 58 % de remisiones en el presente estudio. Con respecto a los casos observados después de uno, dos y tres años, casi el 62 % de los que completaron el estudio después de uno, el (59 %) después de dos y el (69 %) después de tres años cumplieron los criterios de remisión (OC).
La muestra naturalista de Vantaa comprendía 163 pacientes ambulatorios (muestra OC) y se aplicaron los criterios del DSM-IV durante un período continuo de dos meses . Después de cinco años, el 50% de los casos observados estaban en remisión completa en este estudio de seguimiento.
Las tasas de remisión del MADRS de los casos observados (MADRS < 9) del estudio naturalista SLICE en una población de atención primaria (n = 1031) después de 1 (70,7%) y 2 años (75,3%) fueron mayores que en el presente informe. Pero hay que tener en cuenta que una muestra de pacientes de atención primaria suele incluir pacientes menos graves y menos refractarios en comparación con una población de pacientes hospitalizados de atención terciaria, como en el informe que nos ocupa.
El estudio PROSPECT informó de tasas de remisión del HAMD-17 de los casos observados de un grupo de intervención que recibió intervenciones basadas en algoritmos del 40.El estudio PROSPECT informó de tasas de remisión de HAMD-17 de los casos observados de un grupo de intervención que recibió intervenciones basadas en algoritmos del 40,1 % después de un año y del 49,7 % después de dos años, aunque la media de la gravedad inicial de HAMD (18,1 frente a 24), estaba sólo en un rango moderado.
Por lo tanto, todas las tasas del presente informe están en un rango similar a otros datos naturalistas con una tendencia hacia el rango superior, a pesar de su infraestructura de derivación terciaria. Una limitación importante en este contexto es la elevada tasa de abandono del 82%, que conduce a una selección de pacientes con resultados favorables (véase también las limitaciones).
Aunque los pacientes del “mundo real” y los pacientes incluidos en ensayos controlados aleatorios no son fácilmente comparables, un examen de los datos a largo plazo de un ensayo controlado aleatorio reciente podría ser informativo. Por ejemplo, en el ensayo de Co-Med las tasas de remisión después de 7 meses fueron menores, con un 48% (LOCF). Pero aquí el periodo de observación fue más corto y el criterio de remisión más estricto (los pacientes tenían que estar en estado de remisión en 2 visitas consecutivas) . Otro ejemplo es el ensayo PREVENT, aquí las tasas de remisión de este ensayo a largo plazo aleatorizado y controlado a ciegas que comparaba la fluoxetina con la venlafaxina (N = 268) fueron más altas en el primer año (67-68 %) y (71 %-77 %) en el segundo año (OC).
Estabilidad de la remisión y curso de la enfermedad
La estabilidad de la remisión para el análisis LOCF y OC se ilustra en diagramas de flujo (ver Figs. 2 y 3). Debido a la elevada tasa de abandonos, el análisis OC parece ser el más fiable a este respecto (ver limitaciones).
El curso altamente fluctuante del trastorno depresivo mayor se refleja en que el 52% de los pacientes (OC) muestra una fluctuación de remisión a no remisión y viceversa a lo largo de los tres años. Este resultado está en consonancia con las tasas de recaída correspondientes publicadas anteriormente, que se han evaluado retrospectivamente en cada seguimiento. De los 458 pacientes, 155 (33,6%) experimentaron al menos una recaída grave durante el periodo de seguimiento de 3 años. La tasa más alta se encontró en el primer mes y en el primer año (25,3 %) tras el alta del tratamiento hospitalario, descendiendo al 16,1 % dos años después.
Puede obtenerse una imagen más detallada observando únicamente las tasas de cambio de remisión a no remisión. Estas tasas varían entre el 11 % y el 25 %, y el 45 % pierde la remisión en algún momento durante los tres años. Sólo el 36 % de todos los pacientes (y el 55 % de los pacientes inicialmente remitidos) permanecieron en remisión durante todo el tiempo (OC). El reciente estudio naturalista PREDICT-NL realizó un seguimiento de 174 pacientes ambulatorios de atención primaria con trastorno depresivo mayor (de 1338 asistentes) durante un período de tres años. En consonancia con nuestros resultados, los autores encontraron una tasa del 40 % con un curso fluctuante y una tasa del 43 % que permanece en remisión desde el principio. Las tasas benignas pueden explicarse de nuevo por los casos más leves y menos complejos de una población de pacientes externos de atención primaria. Sin embargo, el 17% de los pacientes del estudio PREDICT-NL tuvieron un curso crónico y permanecieron en un episodio durante los 3 años. En el informe que nos ocupa, el 12% de todos los pacientes dados de alta permanecieron sin remisión desde el alta hasta los 3 años y, por tanto, tuvieron un curso crónico (OC, Tabla 3). Este nivel de cronicidad también coincide con informes anteriores. Keller informó que el 12% de los pacientes del estudio CDS no se recuperaron después de 5 años. Asimismo, Jules Angst informó en su seguimiento de 21 años de 406 pacientes inicialmente hospitalizados que el 13% de todos los pacientes desarrollaron un curso crónico . Spijker encontró una tasa ligeramente superior del 20 % de pacientes con MDD que no se habían recuperado completamente después de un período de dos años en el estudio NEMESIS .
Tratamiento
Después de tres años el 70,4 % de la muestra completa recibió al menos un antidepresivo. Una reciente revisión sistemática que incluía 14 grandes estudios observacionales naturalistas/epidemiológicos informó de tasas de adherencia que oscilaban entre el 30 y el 97 % (mediana del 67 %) . La tasa comparativamente alta de psicoterapia, así como la alta tasa de pacientes que reciben atención específica de salud mental (84 % en el primer año, 81 % en el segundo año y 78 % en el tercer año), junto con una mayor probabilidad de que los pacientes adherentes permanezcan en la muestra completa, podrían haber conducido a las altas tasas de adherencia en la muestra completa. Además, hay que tener en cuenta que el sistema sanitario alemán ofrece un seguro médico a todos los miembros de la comunidad, lo que permite la libre elección de médico. Por lo tanto, las alentadoras tasas de cumplimiento pueden deberse en parte a la atención especializada en salud mental que ofrece la política de seguros alemana.
Limitaciones
La limitación más importante tiene que ver con la elevada tasa de abandono. Las tasas de abandono en estudios a largo plazo de duración similar, oscilan entre el 18 % , y el 72 % . El proyecto del algoritmo de Texas mostró una tasa de abandono similar después de un año, del 47%. Por lo tanto, la tasa de abandono a los tres años del presente estudio, de aproximadamente el 82 % de los pacientes que entraron en el seguimiento, parece estar dentro de un rango elevado.
Entre otras cosas, una de las razones de la alta tasa de abandono en el estudio que nos ocupa puede haberse debido a la forma en que se tuvo que contactar con los participantes durante el seguimiento de acuerdo con el protocolo del estudio. Sólo se podía contactar con los participantes por carta y no por teléfono o correo electrónico. Así, a lo largo de los tres años se realizaron veinte oleadas de envíos. Además, no estaba previsto realizar entrevistas telefónicas en las visitas anuales, sino que debían realizarse entrevistas cara a cara. Aunque estas entrevistas podrían dar lugar, por un lado, a una mayor calidad de los datos, por otro, podrían dar lugar a mayores tasas de abandono. Para futuros estudios, es claramente preferible el contacto por correo electrónico y, especialmente, las llamadas telefónicas, que han demostrado aumentar el tiempo de retención en los ensayos.
El análisis de los abandonos reveló que los pacientes que permanecieron hasta tres años en el seguimiento presentaban variables que se asocian con un mejor resultado a largo plazo (sexo femenino, trastornos de la personalidad menos comocríticos, vivir más a menudo con la pareja, ser dados de alta con menos frecuencia en contra del consejo médico, mayor tiempo de tratamiento en el hospital, menor puntuación de Hamilton en la línea de base, (Tabla 1)).
Estas variables coinciden en gran medida con las variables asociadas a una menor deserción en el estudio STAR*D y en el proyecto del algoritmo de Texas . Los pacientes de la muestra de abandono mostraron tasas de remisión significativamente más bajas en el primer y segundo paso de STAR*D . Por lo tanto, los resultados de la muestra de la OC del informe que nos ocupa son, si acaso, optimistas y parece probable que hayamos sobrestimado los resultados positivos.
No obstante, esta muestra de datos a largo plazo de 3 años de pacientes inicialmente hospitalizados, tratados de forma natural y ampliamente reevaluados con depresión mayor sigue siendo uno de los mayores seguimientos europeos.
Dado que había amplios criterios de inclusión y sólo unos pocos de exclusión, los pacientes que habrían sido excluidos en la mayoría de los ensayos controlados aleatorios, fueron incluidos en nuestro estudio. Esto es una limitación y una fortaleza al mismo tiempo. Los resultados de este estudio podrían ser más generalizables a la práctica clínica habitual y ejercer una alta validez externa para pacientes adultos hospitalizados con trastorno depresivo mayor. Por otro lado, la validez interna es reducida debido a la falta de un grupo de control. Por lo tanto, las conclusiones sobre los efectos del tratamiento son muy limitadas. Además, estos resultados podrían no ser fácilmente generables para poblaciones de pacientes ambulatorios o de edad avanzada.
También nos centramos estrictamente en la remisión en determinados momentos sin aplicar ningún umbral de duración. Varios autores sugirieron que un paciente debería permanecer en remisión durante al menos 8 semanas consecutivas antes de poder considerarse recuperado . Además, como no se aplicó ninguna entrevista sobre el curso, no podemos descartar que un paciente que esté en remisión en las tres visitas pueda haber experimentado episodios o más actividad de la enfermedad entre las visitas. Por lo tanto, nuestras tasas de remisión son, en todo caso, optimistas. Las medidas de resultados modernas, como las técnicas de evaluación momentánea ecológica (EMA), podrían proporcionar herramientas prometedoras que podrían complementar dichas medidas de resultados tradicionales.
Por lo tanto, en resumen, los resultados de la muestra de pacientes que completaron los tres años, aunque tengan un sesgo positivo, son bastante decepcionantes, ya que el 12 % muestra un curso crónico, el 52 % un curso muy fluctuante y sólo el 36 % una remisión estable, y exigen estrategias futuras que mejoren los resultados a largo plazo.
Un comentario sobre los datos que faltan en los ensayos a largo plazo – Última observación realizada (LOCF) y casos observados (OC)
Los análisis válidos de los datos longitudinales son complejos y difíciles, especialmente si los datos faltan por razones que están relacionadas con el resultado. Se utilizaron dos métodos tradicionales para abordar este problema: 1) el método LOCF, que imputa los datos arrastrando la última observación, y 2) el análisis de casos completos u observados, que sólo incluye a los pacientes que tuvieron una observación en cada visita y en el punto final. A menudo se argumenta que el sesgo de LOCF conduce a una estimación “conservadora” (subestimada) de los efectos del tratamiento. Por otro lado, se supone que el análisis de casos completos u observados conduce a una sobreestimación de los efectos del tratamiento. Por lo tanto, un enfoque combinado puede ayudar a obtener una idea realista de las tasas de resultados.
En el presente estudio, el LOCF estimó efectivamente las tasas de remisión absoluta en los puntos temporales predefinidos de forma más conservadora, pero sobreestimó la estabilidad a lo largo del curso a largo plazo debido a la alta tasa de pacientes perdidos durante el seguimiento. Por ejemplo, las remisiones estables fueron mayores en el análisis LOCF que con el método OC (43 %, LOCF frente a 36 % OC). Por el contrario, el análisis de casos observados mostró resultados absolutos menos conservadores (por ejemplo, arrojando mayores tasas de remisión después de 1, 2 y 3 años), pero permite una visión más realista de la evolución a largo plazo.
En los últimos años, los métodos modernos de imputación, como los modelos mixtos para medidas repetidas, son cada vez más comunes y a menudo se recomiendan como método preferible. Por otro lado, se ha subrayado que no son la cura para todos los problemas asociados a los datos perdidos.