Mona Morstein, ND, DHANP

Divertikuloosi on viidenneksi yleisin ruoansulatuskanavan sairaus länsimaissa.1

Divertikuliitti on sairaus, jossa paksusuolen limakalvokerroksessa on pieniä, tavallisesti noin 5-10 mm:n suuruisia, tyrähtäneitä pusseja. Niitä voi esiintyä syvällä limakalvolla ja submukoottisessa kudoksessa, jossa on verisuonia. Divertikuloosia esiintyy yleensä sigmasuolessa, mutta divertikkeleitä voi kehittyä missä tahansa paksusuolessa.

Divertikuloosia esiintyy noin 5 %:lla alle 40-vuotiaista, mutta tämä määrä nousee 65 %:iin 85 ikävuoteen mennessä.1 Vaikka divertikuloosi olisikin yleinen, 80-85 % divertikuloositapauksista pysyy oireettomana; vain 5 %:lla potilaista on taipumus sairastua divertikuliittitulehdukseen (divertikkelien tulehdus), ja näistä potilaista noin 10 – 15 %:lle ilmaantuu komplikaatioita, jotka vaativat kirurgisia toimenpiteitä.1

Etiologia

Divertikkelitaudin (DD) kehittymiseen liittyy useita etiologisia tekijöitä:

1. Paksusuolen motiliteetin epänormaali hidastuminen, liiallinen paksusuolen supistuvuus ja joko normaali tai kohonnut levossa oleva paksusuolen sisäinen paine
2. Paksusuolen seinämän vetolujuuden aleneminen eli kollageeni- ja lihassyiden alentunut lujuus, joka johtuu epänormaalien kollageenifibrillien ristisilloittumisesta; tämä heikentää paksusuolen seinämää, jolloin pussit kehittyvät helpommin
3. Krooninen limakalvon matala-asteinen tulehdus
4. Paksusuolen mikrobiomin epätasapaino
5. Viskeraalinen yliherkkyys, ts. fysiologisten ärsykkeiden liiallinen havaitseminen, kuten paksusuolen pullistuminen

DDD:tä havaitaan vähemmän kasvissyöjillä ja enemmän niillä, jotka syövät vähäkuituista ruokavaliota ja lihaa/rasvaa sisältävää ravintoa. Sitä esiintyy enemmän niillä, jotka kamppailevat kroonisen ummetuksen kanssa, ja potilailla, joilla on Ehlers-Danlosin oireyhtymä tai Marfanin oireyhtymä. Pitkään vallalla olleesta virheellisestä ruokavaliokäsityksestä poiketen pähkinät ja siemenet eivät aiheuta DD:tä, eikä niitä tarvitse välttää niiden, joilla on ollut divertikkelitulehdus.2

Divertikkelitulehdus on yhden tai useamman divertikkelin tulehdus. Divertikuliitti voi johtua siitä, että ulostetta tai sulamattomia ruokahiukkasia jää jumiin divertikkeliin aiheuttaen turvotusta, verisuonten vaurioitumista ja mahdollista perforaatiota. Se voi johtua myös intraluminaalisesta paineesta tai paksuuntuneista ruokahiukkasista, jotka aiheuttavat divertikkelin seinämän eroosiota, mikä johtaa tulehdukseen, fokusoituneeseen nekroosiin ja mahdolliseen perforaatioon.

Divertikuliitti (DS) on yleisempi länsimaissa, erityisesti yli 60-vuotiailla henkilöillä; myös liikalihavilla henkilöillä on suurempi riski. Nuoremmalla potilaalla (alle 45-vuotias), jolle DS kehittyy, on suurempi todennäköisyys saada komplikaatioita ja joutua leikkaukseen.1

Kaukasialaisilla vasemmanpuoleinen divertikuliitti, johon liittyy fistulaatio, on yleisin. Aasialaisilla on enemmän oikeanpuoleista DS:ää ja suurempi taipumus verenvuotoon.1

Kliininen esitys

Divertikkelitautia on useita eri luokkia:

• Divertikuloosi (oireeton)
• Divertikuliitti (oireinen):
  • Yksinkertaiseen DS:ään liittyy tulehdus ilman komplikaatioita, ja se on helposti hallinnassa konservatiivisilla toimenpiteillä, kuten kivunlievityksellä, antibiooteilla ja suoliston levolla. Luontaislääkäri voi hyvillä mielin hoitaa potilasta, jolla on yksinkertainen divertikuliitti.
  • Komplisoituneessa DS:ssä voi esiintyä perforaatiota, vatsakalvotulehdusta, fisteliä, tukkeumaa, verenvuotoa, paise ja flegmonia. Fisteleitä voi kehittyä paksusuolen ja emättimen, virtsateiden tai ihon välille. Luontaislääkärin tulisi ohjata tämä potilas päivystykseen.

Divertikuliitti voi tulla toistuvaksi, joko matala-asteisena ilmenemismuotona tai varsinaisina toistuvina ja avoimina kliinisinä esiintyminä. Ensimmäisen akuutin DS:n ilmaantumisen jälkeen, joka hoidetaan ilman leikkausta, 5 vuoden uusiutumisprosentti on 20-50 %. Niistä, jotka uusiutuvat, 25 %:lle kehittyy komplikaatioita, 1-2 %:lle tulee sairaalahoitoa ja 0,5 %:lle leikkaushoitoa.1

Seitsemänkymmenellä prosentilla potilaista, joilla on akuutti divertikuliitti, esiintyy vasemman alakvadrantin (LLQ) kipua.1 Jos potilas on aasialainen tai hänellä on todellisuudessa umpilisäkkeen tulehdus, kyseessä voi olla RLQ-kipu. Kipu pahenee yleensä syömisen yhteydessä, ja se voi parantua ulostamisen tai ilmavaivojen yhteydessä. Pahoinvointia ja oksentelua voi esiintyä, mutta kokemukseni mukaan tämä ei ole yleistä. DS-potilailla voi olla ummetusta tai ripulia, ja kipu leviää usein koko paksusuolen poikittaisalueelle.

Kuten monissa ruoansulatuskanavan sairauksissa, “punainen lippu” on kuume. Jos potilaalla on kuumetta, hänet on lähetettävä päivystykseen, koska paksusuolen perforaatio on todennäköisesti tapahtunut. Jos kuumetta ei ole, luontaislääkäri voi tuntea olonsa turvalliseksi ja vastuulliseksi DS-potilaan hoidossa.

Työstö

Suolikanavan erotusdiagnostiikka on laaja: CBC (ehkä STAT) on indikoitu; on myös hyvä tarkistaa maksaentsyymit ja haiman amylaasi ja lipaasi. Naispotilaille tulisi tehdä raskaustarkastus (jos se on järkevää) ja virtsa. Fyysisen tutkimuksen aikana on tehtävä hyvä perusteellinen vatsan tutkimus; päivystykseen lähettämistä vaativat komplikaatiot voivat ilmetä vatsan turvotuksena, vähentyneinä/puuttuvina suoliääninä, rebound-kipuna ja varovaisuutena tai vatsan massana.

Tärkein kuvantamislaboratorio diagnoosin tekemiseksi on tietokonetomografia. Kaksoiskontrastinen bariumperäruiske on myös hyödyllinen väline, mutta sitä käytetään harvemmin kuin tietokonetomografiaa. Jos kyseessä on potilaan ensimmäinen DS-episodi, hoidon jälkeen on hyödyllistä tehdä kolonoskopia olemassa olevien divertikkelipussien lukumäärän ja koon selvittämiseksi.

Kuten todettiin, kuume on välitön lähete päivystykseen. Harkitse lähetteen saamista myös silloin, kun potilas ei pysty käsittelemään suun kautta annettavaa nesteytystä, kun potilas ei parane merkittävästi luontaishoidolla kahden päivän kuluessa, jos potilas on immuunipuutteinen tai hänellä on merkittäviä liitännäissairauksia tai jos potilaalla on niin kovaa kipua, että narkoottinen kipulääkitys vaikuttaa tarpeelliselta (tai ajattele homeopatiaa!).).

Hoito

Tavanomainen lähestymistapa

Tavanomainen hoito komplisoitumattomassa DS:ssä koostuu selkeästä nestemäisestä ruokavaliosta ja antibiooteista; antibiootit voidaan kuitenkin valita myös tapauskohtaisesti.1 Yleisesti käytettyjä antibiootteja ovat: siprofloksasiini ja metronidatsoli, trimetopriimi-sulfametoksatsoli ja metronidatsoli, moksifloksasiini tai amoksisilliini ja klavulaanihappo. Ruoka voidaan palauttaa 2-3 päivän kuluttua, kun kliininen tila paranee. Mesalatsiinin on osoitettu parantavan oireita ja ehkäisevän divertikuliitin uusiutumista.3

Naturopaattinen lähestymistapa

Naturopaattinen lääketiede voi olla valtavan tehokas komplisoitumattoman divertikuliitin hoidossa. Akuutin tilan hoito onnistuu useimmilla potilailla melko helposti, minkä jälkeen myös pitkäaikainen ennaltaehkäisy voidaan toteuttaa kattavasti.

Naturopaattisten lääkäreiden ei tarvitse käyttää antibiootteja akuuttien DS-tapausten hoidossa. Ainakin kaksi tutkimusta4,5 osoittaa, että antibioottihoitoa voidaan välttää yksinkertaisessa, ei-komplisoituneessa divertikuliitissa ja että avohoito on turvallista.

Naturopaattilääkärin testeihin DS:n varalta tulisi kuulua 7 päivän ruokapäiväkirja, IgG-subsetit 1-4 -ruokayliherkkyystestaus, syljen kortisolitestaus ja kattava uloste- ja ruoansulatuskanava-analyysi. Ruoka-aineyliherkkyydet voivat edistää suolen limakalvon tulehdusta, mikä johtaa toistuvaan DS:ään. Korkea tai matala kortisoli voi aiheuttaa suolistotulehduksen; korkea kortisoli voi liittyä ruoansulatuskanavan perforaatioon6 ja edistää tulehdusta IBD:ssä6 , ja matala kortisoli ei laukaise aivoja vähentämään elimistön yleistä tulehdusvastetta.7 CSDA voi paljastaa mikrobiomin haasteet, dysbioosin ja paljastaa mahdolliset lyhytketjuisten rasvahappojen puutteet, jotka vaarantavat paksusuolen solujen terveyden.

DS-potilaiden vaarallisin lääkitys on steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet).8 Nämä lääkkeet vahingoittavat tuhoisasti koko ruoansulatuskanavaa. Löysin helposti keskeisen tutkimuksen, jonka mukaan NSAID-lääkkeet ovat yhteydessä suurempaan DD:n riskiin. Tulehduskipulääkkeet liittyvät voimakkaammin komplisoituneen kuin komplisoitumattoman DS:n aiheuttamiseen.8 Tulehduskipulääkkeet aiheuttavat enemmän verenvuotoja DS:n yhteydessä. Aspiriinin käyttö 4-6 päivänä viikossa lisää merkittävästi DS:n riskiä; jopa päivittäinen matala-annoksinen aspiriini lisää DS:n riskiä.8 Tulehduskipulääkkeiden on todettu aiheuttavan suoliston läpäisevyyttä tunnin kuluessa nauttimisesta ja aiheuttavan tulehduksellisia muutoksia koko suolistossa, vaikka aspiriini saattaa olla vähemmän ongelmallinen kuin muut tulehduskipulääkkeet.9

Alkoholin nauttimista on myös vältettävä. Alkoholi itsessään voi lisätä merkittävästi divertikuliitin riskiä.10 Minulla on ollut aikuinen miespotilas, viininystävä, jonka toistuvat divertikuliittijaksot (4-6 vuodessa) loppuivat, kun hän lopetti rakkaan viininsä juomisen.

Akuutin kohtauksen yhteydessä potilaan on levättävä kotona ja juotava vain vettä, teetä tai lientä. Harkitse ei-tinktuuran, kokonaisvaltaisen mikrobilääkkeen käyttöä. Annostele sitä aggressiivisesti – tunnin välein ensimmäisten 1-2 päivän ajan – ja vähennä sitten annosta 5-6:een/vrk, kunnes potilas on täysin toipunut. Jos tällaista tuotetta ei käytetä, mikrobilääkkeitä ja immuunipuolustusta stimuloivia aineita ovat mm. korkea-annoksiset A-vitamiinitipat, liposomaalinen tai tavallinen C-vitamiini, D3-vitamiini (tuhansina IU:ina ruumiinpainoa kohti), Echinacea/Hydrastis canadensis (kultapiisku) -kapselit ja tulehduskipulääkkeet, kuten Curcuma longa (kurkumiini), Boswellia ja bromelain. Tee homeopaattinen tapaus; tutki tarkkaan Bryoniaa, jota esiintyy usein vastaanotollani.

Lisää demulcentteja, jotka rauhoittavat ja auttavat parantamaan kudoksia:

1. Slippery elm gruel: 1,5 tl 1-2 kuppiin vettä: Ota 3 kertaa päivässä
2. Sekoitettuja suolistoa rauhoittavia kaavoja (esim. L-glutamiinia, N-asetyyliglukosamiinia, sitruspektiiniä, deglysyrritsiiniä sisältävää lakritsaa , ja muita rauhoittavia yrttejä): Ota 1 rkl 2 kertaa päivässä
3. N-asetyyli-glukosamiini (NAG), 700 mg: Ota 2 kapselia 3 kertaa päivässä (Tämä on alikäytetty ravintoaine suoliston parantamiseen)
4. Kalaöljyt: 2000-4000 mg EPAa päivässä
5. Probiootit:

   En ole koskaan kokenut, että nämä hoidot olisivat epäonnistuneet akuutissa ja ennaltaehkäisevässä divertikkelitaudissa.

   Tapaustutkimus 1

   62-vuotias nainen esitti akuuttia LLQ-kipua. Hänellä oli aiemmassa sairaushistoriassaan divertikuliitti 2 vuotta aiemmin.

   Hän koki akuuttia kipua kosketuksesta tai liikkeestä; kaikki elintoiminnot olivat kuitenkin WNL, eikä hänellä ollut kuumetta tai muita komplikaatioiden merkkejä. PE paljasti vatsakivun LLQ:ssa ja poikittaisen paksusuolen poikki. Veri otettiin CBC:tä varten, joka seuraavana päivänä osoittautui WNL:ksi.

   Potilas oli herkkä gluteenille, mutta söi sitä säännöllisesti. Hän söi myös paljon puhdistettua sokeria. Hänellä oli myös stressaava työaikataulu, hän tapasi oppilaita 10 tuntia päivässä 5 tuntia maanantaista perjantaihin ja 5 tuntia lauantaina pianotunneilla.

   Käskin häntä lopettamaan pianotunnit, olemaan syömättä, juomaan vain vettä, teetä ja liemiä sekä lepäämään.

   Käyttämällä edellä mainittua protokollaa hän reagoi vuorokauden kuluessa, ja 4 päivää myöhemmin divertikuliitti oli poissa. Kortisolitesti oli osoittanut kohonnutta kortisolia kahdessa vaiheessa päivää, joten keskustelimme siitä, että hän palaisi takaisin uimaan, mitä hän rakastaa ja osaa hyvin, työskentelisi vähemmän ja harrastaisi meditaatiota.

   Vei vielä vuoden sitoutua välttämään gluteenia ja puhdistettua sokeria, ja hänellä oli jonkin verran toistuvia divertikuliitteja ongelmallisen syömisen vuoksi, mutta se kaikki saatiin hallintaan luontaishoidolla.

   Tapaustutkimus 2

   67-vuotias mies sairasti toistuvia divertikuliitteja – 2 – 3 kertaa vuodessa viimeisten 2 vuoden ajan. Se esitettiin LLQ-kipuna. Hän oli saanut toistuvasti antibiootteja. Hän käytti myös päivittäin ibuprofeenia tai naprokseenia nivelrikkoon. Pyysin häntä pitämään ruokapäiväkirjaa ja tilasin ruoka-aineyliherkkyystestin, kortisolitestin ja CSDA:n.

   Hän oli herkkä maitotuotteille ja söi hyvin tulehdusta edistävää ruokavaliota, johon kuului runsaasti maitotuotteita, 1-2 lasillista alkoholia päivässä, vähän vihanneksia, päivittäin sokeria jälkiruoissa ja harvoin omega-3-ruokaa. Ulosteanalyysi osoitti vähän hyödyllisiä bakteereja, mutta oli muuten WNL. Hänen kortisolinsa oli matala 1 pisteessä päivän aikana. Keskustelimme monista merkittävistä ruokavaliomuutoksista.

   Määräsin probioottia (100 miljardia CFU:ta/vrk); suolistoa rauhoittavaa koostumusta, joka sisältää L-glutamiinia, NAG:a, sitruspektiiniä, DGL:ää ja muita yrttejä (1 rkl kahdesti päivässä); liukkaan jäkälän velliä (slippery elm gruel); NAG:a (700 mg); moniviritysvitamiineja/kivennäisaineita; ja kalaöljyjä. Häntä kehotettiin myös lopettamaan tulehduskipulääkkeet.

   Noin 2,5 kuukautta myöhemmin potilaalla ei ollut enää paksusuolen tai nivelkipuja. Hän huomasi, että alkoholin juominen seurustelun aikana aiheutti pienen kipupuuskan, samoin kuin tulehduskipulääkkeet, kun hän käytti niitä.

   Muutaman kuukauden kuluttua vähensimme hänen lisäravinteitaan monivitamiiniin/kivennäisaineisiin; kalaöljyihin; liukkaaseen jalavaan kerran päivässä; ja sekoitusvalmisteeseen kerran päivässä. Sen jälkeen hän on voinut hyvin.

   1. Shahedi K. Divertikkelitauti: Practice Essentials. August 15, 2017. Medscape-sivusto. https://emedicine.medscape.com/article/173388-overview#showall. Accessed January 3, 2018.
   2. American Gastroenterological Association. Akuutin divertikuliitin hoito. AGA Web site. http://www.gastro.org/guidelines/acute-diverticulitis#sec1.5. Accessed January 3, 2018.
   3. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M, et al. Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(10):1379-1391.
   4. Boermeester MA, Humes DJ, Velmahos GC, Søreide K. Contemporary Review of Risk-Stratified Management in Acute Uncomplicated and Complicated Diverticulitis. World J Surg. 2016;40(10):2537-2545.
   5. Brochmann ND, Schultz JK, Jakobsen GS, Øresland T. Akuutin komplisoitumattoman divertikuliitin hoito ilman antibiootteja: yhden keskuksen kohorttitutkimus. Colorectal Dis. 2016;18(11):1101-1107.
   6. Hara T, Akutsu H, Yamamoto T, et al. Cushingin tauti presenting with gastrointestinal perforation: a case report. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2013;2013:130064.
   7. Mayer EA. Stressin ja ruoansulatuskanavan sairauksien neurobiologia. Gut.2000;47(6):861-869.
   8. Strate LL, Liu YL, Huang ES, et al. Use of aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs increases risk for diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology. 2011;140(5):1427-1433.
   9. Sigthorsson G, Tibble J, Hayllar J ym. Suoliston läpäisevyys ja tulehdus tulehduskipulääkkeitä käyttävillä potilailla. Gut. 1998;43(4):506-511.
   10. Sharara Al, El-Halabi MM, Mansour MM, et al. Alkoholinkäyttö on paksusuolen divertikuloosin riskitekijä. J Clin Gastroenterol. 2013;47(5):420-425.

   Image Copyright: <a href=’https://www.123rf.com/profile_pressmaster’>pressmaster / 123RF Stock Photo</a>

   Mona Morsteinia, ND, DHANP, pidetään sekä gastroenterologian että hormonaalisten sairauksien, erityisesti diabeteksen, asiantuntijana. Tohtori Morstein opetti gastroenterologiaa 11 vuoden ajan luontaislääketieteellisessä lääketieteellisessä koulussa. Hän luennoi usein webinaareissa ja konferensseissa, mukaan lukien ensimmäinen ja toinen SIBO SOS™. Hänellä on lukuisia luentoja arkistoituna osoitteessa MedicineTalkPro.org. Hänen kirjansa Master Your Diabetes: A Comprehensive, Integrative Approach for Both Type 1 and Type 2 Diabetes (Kattava, integroiva lähestymistapa sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetekseen) on arvostettu julkaisu sekä diabeetikoille että lääketieteen harjoittajille. Hän on luonnonlääketieteen instituutin vanhempi vitalisti, ja hän työskentelee Tempeissä, AZ:ssä, Arizona Integrative Medical Solutions -yrityksessä: www.drmorstein.com.

   .