Erikoissairaudet ja hoito
Suuren omentumin vaikea supistaminen. Iso omentum on yleisin sisältö tyräpussissa. Yleensä kirurgi voi yrittää painaa kädellä nivusaluetta painamalla pienentää omentumia takaisin vatsaonteloon, jos kiinnikkeitä ei ole tai jos tyräpussin ja omentumin välillä on vain lieviä kiinnikkeitä. Leikkauspuristinta tarvitaan auttamaan omentumin pienentämisessä, jos tyräpussin ja omentumin välillä on vakavia kiinnikkeitä tai jos tyrä on vakavasti kiinnittynyt. IPOM- ja TAPP-menetelmissä pienennys voidaan suorittaa tavanomaisilla trokareilla ja leikkelypuristimella, kun taas TEP-menetelmässä tarvitaan ylimääräinen 5 mm:n trokari para-umbilikaalisesta viillosta rectus abdominis -lihaksen lateraalireunassa kyseisellä puolella. Pienennyksen aikana omentumia voidaan pienentää leikkaamalla se useaan osaan kädellä, joka painaa samanaikaisesti vatsan ulkoseinää. Jos tyrärenkaan ahtauma on ilmeinen, tyräpussin yläreuna tai tyrärengas voidaan viiltää 1-2 cm:n matkalta diatermiakoukulla tai saksilla siten, että sisempiä epigastrisia verisuonia suojellaan. Tämä toimenpide on tehokas useimmissa tapauksissa (kuva 30). Jos vatsaontelon sisäinen pienennys ei onnistu, nivusiin voidaan tehdä pieni ylimääräinen viilto avoimen pienennyksen suorittamiseksi tai lukkiutuneen omentumin poistamiseksi, minkä jälkeen tyräpussi voidaan leikata ja sitoa. TEP- tai TAPP-toimenpidettä voidaan jatkaa sen jälkeen, kun viilto on suljettu kerroksittain, tai leikkaus voidaan muuttaa suoraksi avoimeksi tyrän korjaukseksi.
Inkarsinoidun omentumin hoito.
Kompleksinen suora nivustyrä. Laparoskooppisessa korjauksessa suoran tyräpussin dissektio on yleensä helpompaa kuin epäsuoran nivustyräpussin dissektio. Sama pätee sisäkierukan ja vatsakalvon poimuttamiseen. Monimutkaisia suoria tyriä, kuten moninkertaista yksipuolista suoraa tyrää tai pitkittynyttä suoraa tyräpussia, joka ulottuu kivespussiin (kuva 31), ei kuitenkaan voida irrottaa tavanomaisilla menetelmillä, koska tyräpussia ympäröivät vakavat kiinnikkeet. Nämä rakenteet voidaan kuitenkin ligatoida ja leikata tyrärenkaan kohdalta, kuten epäsuorien tyrien hoidossa, mikä helpottaa toimenpidettä huomattavasti.
Pitkittynyt suora tyräpussi, joka ulottuu kivespussiin.
Kryptorchidismi ja komplisoitunut epäsuora nivustyrä. Aikuisten kryptorchidismi, johon liittyy komplisoitunut epäsuora inguinaalinen tyrä, muodostaa noin 25,6 % kryptorchidiapotilaista. Laparoskooppinen nivustyräkorjaus ja laparoskooppinen orkiektomia laskeutumattoman kiveksen vuoksi voidaan yhdistää, jolloin hoidot voidaan suorittaa samassa toimenpiteessä. Se, minkälaista laparoskooppista nivustyräkorjausta olisi käytettävä, riippuu kryptorchismin tyypistä, siitä, valitaanko kirurgiseksi toimenpiteeksi laskeutumattoman kiveksen korjaus vai poisto, ja siitä, onko nivusalueen vatsakalvo ehjä. Potilailla, joilla on kielensisäisen kanavan sisäinen kryptorkiakivesten retentio, TEP-lähestymistavan käyttö vaatii kokeneempaa kättä kuin TAPP- tai IPOM-lähestymistapojen käyttö. Potilailla, joilla on vatsaontelon sisäinen kryptorchoidinen kivespidätys, TEP-lähestymistapaa voidaan käyttää tyrän korjauksen loppuunsaattamiseen laskeutumattoman kiveksen laparoskooppisen orkiektomian jälkeen, jos kivesten poisto on suunnitteilla. IPOM-lähestymistapa on optimaalinen valinta potilaille, joille tehdään orkidopexia. Trokari on asetettava rectus abdominis -lihaksen lateraalireunaan napanuoran tasolle (kuva 32).
Kryptorchidinen kives nivustyrässä ja vatsan sisäinen kryptorchidinen kives komplisoituneena epäsuoraan nivustyreen.
Verenvuoto leikkauskentällä. Aikuisten laparoskooppisen nivustyräleikkauksen aikana on useita yleisiä verenvuodon lähteitä. (I) Loukkaantuneen häpyluun perifeeriset verisuonet: laskimoverenkierto on vakavampaa kuin valtimoverenkierto; kirurgin on oltava varovainen suorittaessaan tarvittaessa diatermiakoagulaation tai bipolaarisen koagulaation; (II) Loukkaantunut retropubinen laskimopleksus: retropubinen laskimopleksus valuu välilihan suuntaan dorsaaliseen penikkalaskimopleksukseen, jossa verisuonet ovat paksumpia, isompia ja ryhmittyneinä huomattavan paljon verta vuotavia. Häpyluun symphyysin ja virtsarakon välistä tilaa leikattaessa on huolehdittava siitä, ettei se erotu liian syvälle; verenvuoto on hoidettava välittömästi sideharsokompressiolla. Veren poistamiseen käytetään imua, ja verenvuodon hallintaan voidaan käyttää bipolaarista diatermiaa. Verenvuodon tyrehdyttämiseksi voidaan tarvittaessa käyttää ompelua. III) Loukkaantuneet alemmat epigastriset verisuonet ja niiden haarat: tällaiset verisuonet on joko leikattava tai sidottava. Erityisesti jos alemmat epigastriset verisuonet loukkaantuvat suoran vatsalihaksen leikattaessa trokarin ympärillä, voidaan havaita merkittävästi sykkivää verenvuotoa alemman epigastrisen valtimon haarasta. Tarvittaessa verenvuodon hallintaan voidaan käyttää bipolaarista diatermiaa tai titaaniklipsejä; IV) vatsan poikittaisen faskian loukkaantuneet pienet verisuonet Bogrosin tilan leikkelyn aikana: verenvuoto on tässä tapauksessa helppo hallita; V) revenneet pienet verisuonet siemenjohdon ympärillä epäsuoran tyräpussin leikkelyn aikana: verenvuoto näistä verisuonista on itsestään rajoittuvaa; VI) revenneet Corona Mortis -verisuonet: verenvuoto näistä verisuonista on vaikea hallita haavoittuvan verisuoniseinämän ja verisuonen kulkureitin (reisiluun renkaan läpi) vuoksi. Pieni sideharso voidaan asettaa painamalla 3-5 minuutin ajaksi; kun verenvuoto on hidastunut, voidaan käyttää bipolaarista diatermiaa hemostaasiin heti, kun imua käytetään verenvuodon paljastamiseksi.
Verenvuodon repeämä vatsakalvolla. Vatsakalvon repeäminen TEP-toimenpiteen aikana on melko yleistä. Pieni repeämä ei vaadi hoitoa. Jos CO2 pääsee vatsaonteloon vatsaontelon ulkopuolisesta tilasta ja vaikuttaa leikkauskenttään, voidaan Veress-neulaa käyttää hiilidioksidin vapauttamiseen napaleikkauksen kautta riittävän vatsaontelon ulkopuolisen tilan säilyttämiseksi leikkausta varten. Suuremmat repeämät (>1 cm) eivät ainoastaan vaikeuta leikkausta vaan aiheuttavat myös postoperatiivisia kiinnikkeitä. Siksi suuremmat repeämät voidaan tarttua leikkelypuristimella ja sitten ligatoida, leikata tai ommella (mukaan lukien jatkuva ommel) niiden sulkemiseksi.
Accidental dissection of the inferior epigastric artery. Alempi epigastrinen valtimo voi vapautua vahingossa vatsan seinämästä häpyluun ja nivusien jälkeisen tilan dissektioinnin aikana. Nämä verisuonet roikkuvat tällöin keskellä leikkauskenttää ja vaikuttavat leikkaukseen. Tämän vuoksi on huolehdittava siitä, että alemmat mahalaukun alaiset verisuonet tunnistetaan ja vältetään niiden irtoaminen vahingossa. Jos irtoaminen kuitenkin tapahtuu, keinona on vetää ja kiinnittää verisuonet vatsan seinämään ompeleella (vatsan seinämän läpi) tai leikkuupuristimella sujuvan toimenpiteen varmistamiseksi.
Epätavallinen pussin sisältö. Vaikka preoperatiivisen fyysisen tutkimuksen pitäisi osoittaa tyrän sisällön täydellistä supistumista, ektooppista liimautunutta omentumia, umpilisäkettä, munanjohtimia ja munasarjoja voi joillakin potilailla olla edelleen nivustyrässä (kuva 33). Sisällön täydellinen pienentyminen voidaan todeta vain laparoskooppisen toimenpiteen aikana.
Vasemman munanjohtimen ampulla on nivustyrässä.
Hernian uusiutuminen jännittämättömän nivustyräleikkauksen jälkeen (kuva 34). Polypropeeniverkkoa ei tarvitse leikata tai poistaa potilaan kudoksen ja verkon välisten tiheiden kiinnikkeiden vuoksi. Aiemmin istutettua verkkoa voidaan pitää osana kehon kudosta. Jos aiemmin asennetun polypropeeniverkon poistaminen on tarpeen, voidaan käyttää diatermiakoukkua ja saksia. TEP-, TAPP- ja IPOM-lähestymistavat voidaan valita laparoskooppista kirurgista lisäkorjausta varten sen mukaan, missä määrin vatsan ekstraperitoneaalisessa tilassa on aikaisemman leikkauksen aiheuttamia kiinnikkeitä. TAPP-lähestymistapaa suositellaan ensisijaiseksi toimenpiteeksi.
Tyrän uusiutuminen vasemmanpuoleisen epäsuoran ja suoran inguinaalisen tyrän korjauksen jälkeen.
Tyhjennysputken asettaminen. Tyhjennysputken asettaminen ei ole tarpeen IPOM- ja TAPP-menetelmissä. Sen sijaan TEP-lähestymistavan jälkeen on hyödyllistä sijoittaa tyhjennysputki, koska vatsaontelon ulkopuolinen tila on suhteellisen pieni ja veren tai nesteen kertyminen voi johtaa infektioon ja verkon siirtymiseen, erityisesti potilailla, joilla on merkittävää verenvuotoa leikkauksen aikana. Yleensä leikkauksen jälkeinen verenvuoto leikkausalueella liittyy vakaviin kiinnikkeisiin pussin ympärillä tai suurempaan pussiin. Potilailla, joilla on täydellinen jättiläismäinen kivespussityrä, on tarpeen asettaa vatsakalvon ulkopuolinen tyhjennysputki, mutta myös eristetty putki jäljellä olevan pussin tyhjennystä varten. Tyhjennysputken viipymäaika riippuu päivittäisestä tyhjennystilavuudesta. Putki voidaan poistaa, kun tyhjennys on kirkas ja sen määrä on alle 5 ml/vrk, mikä voi kestää 24-48 tuntia ja joskus jopa 72 tuntia.
Trussit ovat suositeltavia potilaille, joilla on jättimäinen inguino-scrotal-tyrä. Potilailla, joilla on valtava nivustyrä (tyräpussin koko >15 cm), sisäkehän vika on suhteellisen suuri (halkaisija >4 cm). Vatsaontelon viiltotyrän hoitoa olisi pidettävä vertailukohtana. Tyrä saattaa uusiutua näillä potilailla, kun he kokevat äkillisen vatsaontelon sisäisen paineen nousun leikkauksen jälkeisen anestesiasta toipumisen aikana. Tyrät on sidottava leikkauksen päätyttyä ennen heräämistä. Vyö voidaan poistaa 14-21 päivän kuluttua leikkauksesta, kun verkko on sulautunut kiinteästi ympäröivään kudokseen. Tämä hoito voi auttaa säilyttämään tyrän korjauksen tehokkuuden.
Hematooma tai serooma. Leikkauksen jälkeistä hematoomaa tai seroomaa esiintyy usein nivusalueella tai kivespussin distaalisessa jäännöspussissa. Suuret tapaukset saatetaan diagnosoida virheellisesti uusiutuvaksi tyräksi, ja ultraäänitutkimuksesta voi olla apua erotusdiagnostiikassa. Leikkauksen jälkeinen hematooma liittyy yleensä verenvuotoon leikkausalueella tai epätäydelliseen salaojitukseen, kun taas serooma liittyy siihen, että keinotekoinen verkko stimuloi ympäröivää kudosta tuottamaan enemmän eritteitä. Yleisesti ottaen hematoomat ja seroomat eivät yleensä ole liian suuria, joten erityistä hoitoa ei tarvita. Suurin osa seroomista voi imeytyä spontaanisti kuukaudessa ja hävitä kolmen kuukauden kuluessa leikkauksesta; neste voidaan imeä ultraääniohjauksessa viikon kuluttua leikkauksesta, jos hematooma tai serooma on suhteellisen suuri. Verenpurkaumat voivat hävitä 1 tai 2 imun jälkeen, kun taas seroomat saattavat vaatia useampia imuja. Muutamilla potilailla, joilla on epäsuora nivustyrä, voi distaalisessa jäännöstyräpussissa esiintyä leikkauksen jälkeinen viiveinen vesikives. Tunica vaginaliksen eversio hydrokeleen korjaustoimenpiteenä voi olla tarpeen, jos 3 kuukauden konservatiiviset hoidot, kuten fysioterapia ja aspiraatio, ovat tehottomia (kuva 35).
Postoperatiivinen hydroceles totaalisen ekstraperitoneaalisen (TEP) leikkauksen jälkeen oikean epäsuoran nivustyräleikkauksen yhteydessä.
Negatiivinen tutkimus. Toisinaan laparoskooppisella tähystyksellä ei löydy sisäistä rengasvikaa, vaikka kliinisessä käytännössä diagnosoitiin inguinaalinen tyrä ennen leikkausta. Tämän epäonnistumisen ei pitäisi välittömästi lopettaa leikkausta; spermatyrän lipoomat tai reisityrät on otettava huomioon, koska niitä on vaikea varmistaa ennen leikkausta. Voidaan havaita, että siittimenkaaren lipooma työntyy vatsaonteloon nivuskanavan kautta, kun kädellä painetaan nivusaluetta vatsan ulkoseinämään (kuva 36). Siemenjohdinlipoomat voivat usein aiheuttaa puutoksia nivuskanavassa, ja ne ovat myös syynä epäsuoraan nivustyreen. Siemenjohdinlipooman poisto ja nivustyrän korjaus on tehtävä spontaanisti. Nivustyrästä johtuva vatsaontelovika on yleensä pieni. Näin ollen on tehtävä huolellinen tutkimus reisityrän poissulkemiseksi.
Spermalihaksen lipoomaa on vaikea diagnosoida ennen leikkausta.
Liukutyrän hoito. Liukuvan epäsuoran inguinaalisen tyräpussin takaseinä on yleensä ileo-kecaalinen osa (kuva 37), vaikka se voi muutamissa tapauksissa olla virtsarakko. IPOM- tai TAPP-lähestymistapaa voidaan käyttää nivusalueen paljastamiseen ja myopectineaalisen aukon korjaamiseen tyrän sisällön pienentämisen jälkeen painamalla vatsan ulkoseinää. Verkon kiinnittäminen on erittäin tärkeää tässä tapauksessa, koska liukutyrä esiintyy yleensä valtavana kivespussityränä, jossa on suurempi sisäinen rengas. Leikkauksen jälkeen suositellaan sidontaliinojen käyttämistä heti ja 2-3 viikon ajan sen jälkeen, jotta varmistetaan verkon ja ympäröivän kudoksen täydellinen kiinnittyminen.
Liukutyrän hoito.
Muutos avoleikkaukseen. Kun laparoskooppisen nivustyräleikkauksen aikana ilmenee ylitsepääsemättömiä vaikeuksia, on välittömästi siirryttävä avoleikkaukseen. Avoleikkaukseen siirtyminen on hyvin yleistä TEP-menetelmää käytettäessä. Konversio TEP-operaatiosta TAPP-operaatioon on esimerkiksi tarpeen, kun TEP-operaatiossa syntyneitä laajoja vatsakalvon repeämiä ei voida korjata. TAPP-toimenpiteen jälkeen vatsakalvon repeämä voidaan sulkea vatsaontelon kautta. Toinen esimerkki on TAPP-menetelmän muuttaminen IPOM-menetelmäksi (jossa käytetään anti-adheesioverkkoa), jos vatsakalvoa on vaikea leikata TAPP-menetelmän aikana ja polypropeeniverkko ei pysty peittämään vaurioitunutta aluetta kokonaan. Vakava vatsaontelon kiinnittyminen on osoitus avoleikkaukseen siirtymisestä. Koska vatsaontelon poikittainen faskia repeytyy usein laparoskooppisen toimenpiteen aikana, repeytynyt vatsaontelon poikittainen faskia olisi ensin korjattava avoleikkauksessa, minkä jälkeen verkko voidaan asettaa. Lichtensteinin toimenpide on helpompi toimenpide.
Alavatsan seinämän postoperatiivinen kipu. On erittäin tärkeää määrittää ennen leikkausta, esiintyykö nivusalueella kipua ja mikä on kivun aste. Erityisen tärkeää on selvittää, johtuuko nivuskipu toissijaisesti nivustyrästä, reisityrästä tai nivustyrästä, ja sulkea pois lannerangan selkäytimen, lantion, lonkan ja urogenitaalijärjestelmän vauriot, jotka voivat aiheuttaa nivuskipua. Yleensä kaikkien potilaiden nivusissa esiintyy vaihtelevan asteista kipua (joka pahenee liikkeellä) heti leikkauksen jälkeen kudoksen irtoamisen ja verkon kiinnittämisen vuoksi. Kipua esiintyy enemmän TAPP- ja IPOM-toimenpiteissä. Useimmissa tapauksissa kipu on siedettävää; jos kipu on kuitenkin voimakasta potilaan asennosta ja liikkeistä riippumatta ja aiheuttaa polttavia, sähköisiä ja pisteleviä tuntemuksia alueellisella iholla, on harkittava hermovaurion syntymistä, ja elektrofysiologinen tutkimus on aiheellinen. Femoraalihermon sivuhermon ja genitofemoraalihermon genitaalihaaran vammat ovat yleisempiä. Muutamissa tapauksissa on raportoitu myös reisihermon, ilioinguinaalihermon ja iliohypogastrisen hermon vammoja. Konservatiivisia hoitoja voidaan soveltaa potilaisiin, joilla on vähäisiä hermovammoja, ja ne tarjoavat selvää helpotusta lyhyellä aikavälillä. Jos voimakas kipu jatkuu tai siihen liittyy merkittäviä ihon tuntohäiriöitä ja alaraajojen motorisen toiminnan häiriöitä, tarvitaan välitöntä kirurgista tutkimusta, jotta voidaan poistaa nastat ja ompeleet tai leikata osallisena oleva lateraalinen femoraalihermo, ilioinguinushermo ja iliohypogastrinen hermo. Jos nivusalueen postoperatiivinen kipu alkaa ja pahenee vähitellen useita viikkoja tai kuukausia leikkauksen jälkeen, on harkittava verkosta tai arpikontraktuurasta johtuvaa hermostimulaatiota nivusalueella; voidaan käyttää ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, neurotrofisia aineita ja paikallisia hermosalpaajia. Lisäksi nivusalueelta olisi tehtävä ultraääni- tai tietokonetomografiatutkimuksia harvinaisten tilojen, kuten hematooman, verkon siirtymisen, tyrän jäämisen ja tyrän uusiutumisen, poissulkemiseksi. Jos edellä kuvatut konservatiiviset hoidot ovat tehottomia ja kipu kestää yli kuusi kuukautta, voidaan suorittaa kirurginen tähystys verkon ja nastojen poistamiseksi tai mukana olevien hermojen resektio sen jälkeen, kun kipua mahdollisesti aiheuttavat psykologiset tekijät on suljettu pois.