Introduction

La douleur abdominale transitoire liée à l’exercice (ETAP) est une affection communément connue des athlètes en tant que point et elle est considérée comme bénigne et autolimitée. Elle a été décrite pour la première fois en 1951 et a été étudiée plus attentivement au cours des 15 dernières années. Environ 40 à 60 % des coureurs connaissent à un moment ou à un autre l’ETAP, qui réduit leurs performances. Point de côté, point de côté, douleur latérale, crampe latérale et douleur sous-costale sont des termes qui ont été utilisés pour décrire l’ETAP . Elle peut avoir un caractère lancinant ou aigu lorsqu’elle est sévère, et un caractère douloureux, de traction ou de crampe lorsqu’elle est moins intense. Elle peut être récurrente et résistante au traitement. Bien qu’elle soit largement connue, l’ETAP reste insuffisamment analysée et signalée dans la littérature médicale. Il n’existe pas de preuve directe de la physiopathologie de l’ETAP. Plusieurs théories ont été présentées pour illustrer le mécanisme qui en est responsable. Ces théories incluent le stress exercé sur les ligaments viscéraux, l’ischémie du diaphragme entraînant un apport insuffisant en oxygène, les crampes musculaires, l’ischémie gastro-intestinale et l’irritation du péritoine pariétal.

Nous présentons un rapport de cas d’ETAP chez une jeune fille de 11 ans, par ailleurs en bonne santé, et notre prise en charge de son mal pour soulager ses symptômes. Nous analysons également la littérature actuelle sur l’ETAP. Nous présentons l’étiologie et l’épidémiologie de l’ETAP, ainsi que les stratégies de prise en charge de cette affection.

Rapport de cas

Une jeune femme de 11 ans, par ailleurs en bonne santé, s’est présentée à la clinique de douleur chronique pédiatrique avec une douleur profonde de type crampe dans son quadrant supérieur droit qui ne se déclenche que lors de certains exercices. Elle a rapporté l’apparition de la douleur il y a 3 ans, remarquée pour la première fois lors d’une randonnée familiale. Elle l’a décrite comme une crampe profonde provoquée par des exercices tels que la marche rapide de plus de 20 minutes, la randonnée et l’équitation. Si elle n’arrêtait pas son activité dès l’apparition de la douleur, celle-ci s’intensifiait et durait des heures. Elle a nié avoir des douleurs abdominales au repos. La douleur n’était pas associée au fait de manger, de boire ou d’aller aux toilettes. La patiente a indiqué que le repos et la position fœtale contribuaient à atténuer la douleur. Elle a essayé de boire de l’eau et d’utiliser des packs de chaleur, mais cela n’a pas aidé. On a d’abord pensé que la douleur était associée au RGO. Elle a subi un bilan gastro-intestinal complet qui s’est révélé négatif.

Notre patiente a été diagnostiquée avec une masse du quadrant supérieur droit in utero lors de l’échographie prénatale et le suivi a été négatif dans la petite enfance. Elle a eu un accouchement à terme et une croissance et un développement normaux par la suite. Ses antécédents médicaux comprennent cette douleur abdominale persistante associée à l’exercice et elle est en état post adénotonsillectomie et tubes auriculaires bilatéraux. On lui avait prescrit du Celexa et de la Gabapentin pour ses douleurs abdominales, mais ces médicaments ont été arrêtés en raison de leurs effets secondaires indésirables, notamment des maux de tête, des nausées et une vision trouble. Elle vivait avec ses parents, son frère et sa sœur, allait en 6e année et pratiquait l’équitation. Selon son pédiatre, elle souffrait peut-être d’anxiété, mais aucun diagnostic formel n’a été posé. À l’examen physique, son abdomen était mou, non sensible et non distendu. Elle n’avait pas d’hépatosplénomégalie. Le tonus musculaire, la force et la sensibilité étaient tous normaux. Les autres examens n’ont montré aucune anomalie évidente. Notre patiente a été diagnostiquée comme souffrant d’ETAP. Nous avons recommandé une approche non-pharmacologique incluant des changements de comportement. Nos recommandations comprenaient la diminution de la prise de PO avant l’activité, la modification de l’activité au début de l’épisode de douleur, la physiothérapie et l’aquathérapie. De plus, nous avons recommandé l’application de lidocaïne topique, de patch ou d’onguent sur le site de la douleur, au besoin, lorsque la douleur est intense. Ses symptômes se sont améliorés et ont diminué avec le temps grâce à ces changements comportementaux recommandés.

Discussion

L’ETAP est une douleur bien localisée principalement liée à l’effort physique. Elle est plus fréquente dans les aspects latéraux du milieu de l’abdomen. La douleur du côté droit a été rapportée deux fois plus souvent que la douleur du côté gauche chez tous les patients, bien que la douleur du côté gauche puisse être plus fréquente chez les patients pédiatriques . Morton et Callister ont constaté que l’ETAP se présentait généralement dans le tiers médian droit de l’abdomen (juste à côté de l’ombilic) chez 58 % des athlètes, suivi du tiers médian gauche (43 %) et de la zone ombilicale (21 %) . Point de côté, point de côté, douleur latérale, crampe latérale et douleur sous-costale sont des termes qui ont été utilisés pour décrire l’ETAP. De plus, la douleur abdominale peut être associée à une douleur de la pointe de l’épaule (STP) .

L’étiologie exacte de l’ETAP est encore inconnue bien que de nombreuses théories aient été proposées. Ces théories incluent un stress exercé sur les ligaments viscéraux, une ischémie du diaphragme responsable d’un apport insuffisant en oxygène, une crampe musculaire, une ischémie ou une perturbation gastro-intestinale et une irritation du péritoine pariétal. Parmi elles, l’ischémie diaphragmatique et le stress sur les ligaments viscéraux soutenant les viscères abdominaux sont les deux premières causes de l’ETAP qui ont été le plus largement acceptées dans la littérature .

L’ischémie diaphragmatique est l’une des explications causales traditionnelles de l’ETAP. Dès 1941, Capps a proposé cette théorie. L’ischémie diaphragmatique est dérivée du shuntage du sang des muscles respiratoires vers l’intestin ou vers les muscles impliqués dans le mouvement . Cependant, aucune recherche visant à quantifier le débit n’a réussi à démontrer clairement cette réduction de l’approvisionnement. L’étude de Plunkett a montré qu’après l’ingestion d’un repas copieux, il n’y avait pas de changement dans les mouvements du diaphragme sous fluoroscopie chez les coureurs souffrant d’ETAP . De plus, si le diaphragme était ischémique, la fonction pulmonaire serait altérée, notamment lors de l’inhalation . Avant tout, bien que le diaphragme puisse être impliqué dans l’ETAP, l’ischémie diaphragmatique est une étiologie peu probable de l’ETAP. Une autre théorie ancienne sur la cause de l’ETAP est le stress exercé sur les ligaments viscéraux, y compris les ligaments lienophréniques, gastrophréniques et coronaires qui relient les viscères abdominaux, en particulier l’estomac et le foie, au diaphragme. Historiquement, cette théorie a été acceptée principalement parce qu’elle expliquait plusieurs caractéristiques de l’ETAP dans des activités qui sont de nature secouante mais qui demandent une faible demande respiratoire, comme l’équitation. Plunkett et Hopkins ont montré que l’ETAP pouvait être causée par les secousses verticales dans des sports tels que l’équitation, l’équitation de chameau et la conduite de véhicules “hors route”. Cette théorie pourrait également expliquer l’expérience de l’ETAP lorsque les ligaments viscéraux s’attachent au diaphragme. Bien que le stress sur les ligaments viscéraux puisse expliquer de nombreuses caractéristiques de l’ETAP, la douleur qui en découle est généralement sourde, le long de la ligne médiane et peu localisée, ce qui est en contradiction avec la douleur de l’ETAP décrite comme vive, latérale et bien localisée. De plus, cette théorie ne peut pas expliquer la cause de la prévalence de l’ETAP dans la natation, qui est sans secousses et se produit en position couchée. Surtout, la théorie du stress du ligament viscéral n’est pas parfaite pour expliquer la survenue de l’ETAP. En plus de ces deux théories traditionnelles, plusieurs ouvrages récents considèrent les troubles gastro-intestinaux comme une cause de l’ETAP. La douleur peut provenir d’une ischémie ou d’une distension intestinale. Toutefois, cette théorie présente également des lacunes. La douleur gastro-intestinale est généralement décrite comme diffuse et colique, ce qui ne correspond pas à l’ETAP. De plus, la douleur de la distension gastro-intestinale est souvent observée chez les sujets qui n’ont pas pris de nourriture ou de boisson pendant plusieurs heures avant l’exercice. Par conséquent, les changements gastro-intestinaux sont également une étiologie peu probable de l’ETAP. Les crampes musculaires peuvent être une autre théorie expliquant l’ETAP car un nombre considérable d’athlètes (27%) décrivent l’ETAP comme une sensation de crampes. Cependant, des études ultérieures ont discrédité de manière convaincante la théorie des crampes musculaires en mesurant l’activité électromyographique (EMG). L’irritation du péritoine pariétal est une autre théorie qui a été largement acceptée car elle est cohérente avec les caractéristiques de l’ETAP. La douleur résultant de l’irritation du péritoine pariétal est également vive et bien localisée, comme dans l’ETAP . Comme la partie sous-diaphragmatique du péritoine pariétal est innervée par le nerf phrénique, l’irritation du péritoine pariétal peut potentiellement provoquer une PTS. En outre, il existe un espace potentiel appelé cavité péritonéale entre le péritoine pariétal qui adhère à la paroi abdominale et à la face inférieure du diaphragme et le péritoine viscéral qui recouvre les viscères abdominaux. Un liquide séreux remplit cette cavité pour atténuer la friction entre les deux couches . L’effort physique et la distension de l’estomac peuvent accentuer la friction entre le péritoine pariétal et le péritoine viscéral puis induire des douleurs . De plus, Monton et Callister ont rapporté que cette friction peut être augmentée par des changements, dus à l’exercice, de la quantité ou de la viscosité du liquide séreux lubrifiant qui est sensible au gradient osmotique dans les viscères. La surface péritonéale des enfants est proportionnellement plus grande que celle des adultes, d’où la prévalence élevée de l’ETAP chez les jeunes. De plus, la douleur provenant du péritoine pariétal disparaît ou s’atténue après le retrait de l’inducteur, ce qui est similaire à l’ETAP . En outre, les rapports de cas de Dimeo et al. Lauder et Moses, et Leslie ont également impliqué le péritoine pariétal comme étiologie de l’ETAP . En résumé, l’irritation du péritoine pariétal et, bien que spéculatif, la friction entre le properitoine pariétal et le péritoine viscéral peuvent être une explication logique de l’ETAP.

La prévalence de l’ETAP est différente selon les différents sports, tels que la natation (75%), la course à pied (69%), l’équitation (62%) . Dans notre rapport de cas, la jeune fille de 11 ans a décrit la douleur comme une crampe profonde provoquée par un exercice physique incluant également l’équitation. Lorsque l’âge et d’autres caractéristiques personnelles connues pour affecter l’ETAP ont été contrôlés, Morton et Callister ont trouvé que l’équitation et la course à pied étaient les plus provocateurs de la douleur. Ceci est cohérent avec notre cas.

La gestion de l’ETAP comprend la prévention de son apparition et le soulagement de la douleur lorsqu’elle se produit. Il y a plusieurs études dans la littérature actuelle qui ont proposé certaines stratégies et techniques dans le traitement de l’ETAP. Ces stratégies de gestion sont centrées sur la prévention des symptômes et comprennent l’abstention de l’ingestion de grandes quantités de boissons et de nourriture au moins deux heures avant un événement sportif, l’évitement de la consommation de boissons hypertoniques avant l’exercice et un échauffement approprié avant l’exercice. Nous avons recommandé à notre patient de diminuer l’ingestion de PO avant l’activité, de modifier l’activité au début de l’épisode douloureux et d’initier une thérapie physique et une aquathérapie. Pour soulager la douleur lorsqu’elle est présente, Morton et Callister ont rapporté que les techniques les plus courantes étaient l’étirement du site affecté, la flexion en avant, la respiration profonde et la poussée sur la zone affectée . En outre, l’étude de Plunkett et Hopkins a illustré que la respiration superficielle soulageait la douleur chez leurs sujets .

Conclusion

L’ETAP est une affection très courante dont souffrent la plupart des athlètes et certains jeunes. Bien que de nombreuses études aient porté sur l’étiologie de l’ETAP ces dernières années, son étiologie reste controversée. Notre revue de la littérature et notre expérience avec notre patient dans ce rapport de cas conclut que l’ETAP répond bien aux changements de comportement plutôt qu’à un traitement pharmacologique.

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