DISCUSSION
L’application du profilage de l’expression génétique a remodelé notre compréhension de la biologie du cancer du sein. Quatre principaux sous-types moléculaires intrinsèques du cancer du sein (luminal A, luminal B, HER2-enrichi et basal-like) ont été classés au cours des 15 dernières années, et chacun de ces sous-types présente des caractéristiques, des comportements cliniques et des profils de réponse au traitement différents . Le cancer du sein luminal B a été signalé comme ayant une plus faible expression des récepteurs hormonaux, une plus forte expression des marqueurs de prolifération et un grade histologique plus élevé que le cancer du sein luminal A . Selon le Consensus de Saint-Gall de 2013, le diagnostic d’une partie des patientes présentant le sous-type luminal A avec un mauvais pronostic a été changé pour le sous-type luminal B, qui a été déterminé sur la base de la positivité ER, la négativité HER2, l’expression Ki67 > 14%, et l’expression PgR < 20% .
Le sous-type luminal B est le plus commun, car ce type représentait environ 40% de tous les cancers du sein . Fait remarquable, notre étude a révélé que 48,1% (258/536) des patientes présentant une récidive et des métastases avaient l’un des sous-types luminaux B. En d’autres termes, par rapport au groupe du luminal A, le cancer du sein du luminal B se caractérise par un comportement clinique plus agressif et un pronostic défavorable. Dans l’essai BIG (Breast International Group) 1-98, qui a réparti 8 010 patientes dans quatre groupes de traitement comparant différentes administrations séquentielles de létrozole et de tamoxifène, les patientes présentant des taux de RE faibles avaient une survie sans maladie plus faible que celles présentant des taux de RE élevés. Dans une méta-analyse de patientes atteintes d’un cancer du sein ER-positif avancé, la surexpression de HER2 a été identifiée comme un facteur de risque de récidive accrue de la maladie. La plupart des cancers luminaux B pourraient être plus sensibles à la chimiothérapie néoadjuvante, mais aucune amélioration de la survie sans maladie n’a été observée chez ces patientes . Dans les tumeurs mammaires ER-positives, la perte de PgR ou l’expression de PgR <20% a été identifiée comme un facteur de pronostic défavorable.
Cependant, le schéma et le délai de récidive chez les patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B étaient différents de ceux des groupes non-luminaux en raison du traitement endocrinien par tamoxifène ou IA. Ces traitements bloquent la liaison des récepteurs hormonaux à leurs récepteurs correspondants ou diminuent la formation d’œstrogènes dérivés des androgènes, ce qui inhibe la prolifération des tumeurs et réduit le risque de récidive tumorale et de métastases . Dans cette étude, 258 cas de cancer du sein luminal B ont été comparés à 189 cas de cancer du sein non luminal, et il a été constaté que l’âge médian au moment du diagnostic était plus élevé (48:42) et que la proportion de patientes ménopausées était plus importante (120/258:70/189) chez les patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B. La différence entre les groupes était significative (1). La différence entre les groupes était significative (P = 0,045). Ces résultats sont similaires à ceux rapportés dans la littérature . Après une analyse plus approfondie des caractéristiques de la récidive et des métastases chez les patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B, nous avons constaté que le taux d’incidence cumulée à 2 ans et le taux d’incidence cumulée à 5 ans étaient respectivement de 29,4 % (76/258) et 66,3 % (171/258), ce qui était inférieur aux taux correspondants chez les patientes atteintes d’un cancer du sein non luminal. Cependant, le taux de récidive cumulatif à 2-5 ans et le taux de récidive cumulatif après 5 ans n’étaient pas inférieurs chez les patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B . Autrement dit, le risque de récidive et de métastase chez les patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B entre 2 et 5 ans et après 5 ans était toujours présent, mais le risque chez les patientes atteintes d’un cancer du sein non luminal avait manifestement diminué au cours de la même période. Dans une analyse rétrospective des patientes atteintes d’un cancer du sein avec des métastases à distance, les femmes avec des tumeurs ER-positives présentaient un risque réduit de récidive à distance dans les 5 premières années, mais cet effet n’a pas été observé chez les patientes ER-négatives, qui ont montré une baisse du risque pendant la période de 5 à 10 ans après le diagnostic . Selon les lignes directrices 2013 du NCCN pour le cancer du sein, il est recommandé aux patientes atteintes d’un cancer du sein et présentant des récepteurs hormonaux positifs de suivre un traitement endocrinien pendant au moins 5 ans après la fin de la chirurgie et de la chimiothérapie . Cependant, après 2 ans de traitement endocrinien, le profil d’expression du RE a varié, et une résistance aux médicaments est apparue. Les caractéristiques de la récidive locale et des métastases à distance chez les patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B qui ont été révélées dans cette étude étaient conformes à la théorie des directives mentionnées précédemment et ont été confirmées par un certain nombre d’études rétrospectives .
Le risque de récidive et le modèle de dissémination du site dans le cancer du sein dépendent de facteurs tels que le traitement et le sous-type intrinsèque . La récidive locale après une chirurgie radicale du cancer du sein est généralement considérée comme un précurseur des métastases à distance. Engel et al. ont constaté que le risque de métastases à distance chez les patientes présentant une récidive locale postopératoire était 3 fois plus élevé que chez les patientes sans récidive locale postopératoire. Cependant, certaines études ont montré que la récidive locale postopératoire du cancer du sein n’était pas le seul signe de maladie systémique. Selon les indicateurs de pronostic, certaines patientes présentant une récidive locale pourraient être guéries. La récidive locale se manifeste par deux évolutions cliniques différentes. D’une part, lorsque la récidive survient plusieurs années après l’opération, il s’agit généralement d’une progression lente avec un pronostic relativement meilleur. L’autre évolution est celle de la récidive locale qui est en fait considérée comme une manifestation locale de la dissémination systémique de la tumeur, qui se développe rapidement et peut être considérée comme le stade initial des métastases à distance. Les patientes atteintes d’un cancer du sein présentant des métastases osseuses et/ou viscérales ont le plus souvent un mauvais pronostic, mais les patientes présentant une seule métastase osseuse ont tendance à avoir une meilleure survie à long terme. Cette étude a révélé que les patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B présentaient une proportion plus élevée de récidive locale et de métastase osseuse unique, et avaient un meilleur pronostic que les patientes atteintes d’un cancer du sein non luminal. La récidive locale et les métastases osseuses uniques chez les patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B peuvent être associées à des schémas de résistance aux médicaments dans le cadre d’un traitement endocrinien.
L’expression de HER2 dans le cancer du sein primaire a généralement été signalée comme étant comprise entre 20 et 30 % . La surexpression de HER2 (2+/3+) a été trouvée dans 48,57% des lésions primaires et 45,71% des récidives locales-régionales. La positivité de HER2 a été considérée comme un indicateur pronostique indépendant de la survie des patients et est corrélée à un certain nombre de facteurs pronostiques défavorables dans le cancer du sein, notamment l’occurrence accrue de métastases et de micrométastases dans la moelle osseuse. Cheang et al. ont signalé que l’indice Ki67 et le statut HER2 affectaient de manière significative le pronostic et le résultat clinique des patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B . Une comparaison des caractéristiques de récidive et de métastase entre les patientes atteintes de cancers du sein luminaux B HER2- et HER2+ a montré que la plupart des cas présentaient des similitudes, comme les taux de récidive cumulés à 2 et 5 ans. Dans notre étude, une différence significative a été constatée entre les deux sous-groupes en ce qui concerne le site de la première métastase à distance. Par rapport au sous-groupe HER2+, la proportion de patients présentant des métastases uniquement osseuses était plus élevée dans le sous-groupe HER2 (P = 0,023). Par conséquent, selon le Consensus de Saint-Gall de 2013, la partie des patientes avec le sous-type luminal A pour laquelle le diagnostic a été changé en sous-type luminal B était caractérisée par une positivité ER, une négativité HER2, une expression Ki67 > 14%, et une expression PgR < 20% .
La différence dans le taux de survie du cancer du sein avec rechute et métastase n’était pas seulement liée au traitement complet ultérieur, mais était également liée aux caractéristiques biologiques de la tumeur elle-même . Lobbezoo et al. ont analysé rétrospectivement 835 cas de patientes chez qui on a diagnostiqué un cancer du sein métastatique entre 2007 et 2009, et les RMS ont été suivies. Comparativement à 24,8 mois pour le sous-type HR+/HER2-, 19,8 mois pour le sous-type HR-/HER2+ et 8,8 mois pour le sous-type TN, la survie la plus longue a été observée pour le sous-type HR+/HER2+ (médiane de 34,4 mois) (P < 0,0001) . Dans notre étude, les patientes atteintes d’un cancer du sein non-lumineux avec rechute et métastases avaient un pronostic plus défavorable que les patientes des groupes luminaux B, ce qui était le cas pour la PFS et la MSR. Il est intéressant de noter que la PFS des patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B HER2- était meilleure que celle des patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B HER2+, mais que le RMS n’était pas significativement différent. Le dialogue croisé entre les voies de signalisation HER2 et ER dans le cancer du sein contribue à la résistance à l’hormonothérapie. L’association du trastuzumab et de l’anastrozole a permis d’améliorer de manière statistiquement significative la SSP, le TTP, le RCC et le RRO chez les femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein HER2+ de type B luminal. Dans notre étude, certaines patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B HER2+ ont reçu un traitement par trastuzumab, ce qui a affecté la SSP et le RSM. Ce résultat suggère que si nous voulons avoir un impact en termes de diminution de la mortalité du cancer du sein précoce, nous devons nous concentrer sur la recherche de thérapies supplémentaires pour les différents sous-groupes de la maladie luminale B.
Cette étude présente plusieurs limites. Premièrement, il s’agissait d’une analyse rétrospective avec un petit échantillon. Deuxièmement, les lignes directrices pour le diagnostic et le traitement sont constamment mises à jour, la situation économique des patients et leur perception du traitement changent souvent, l’expérience des médecins s’accumule et le traitement des patients atteints de métastases et de récidive est différent (par exemple, davantage de patients HER2 + ont reçu un traitement ciblant HER2 ces dernières années) ; tous ces éléments peuvent entraîner des différences dans les résultats. Troisièmement, chez toutes les patientes présentant une récidive et des métastases, les sous-types luminaux B représentaient une proportion beaucoup plus élevée que ce qui a été rapporté récemment. En outre, il peut y avoir eu un biais potentiel de sélection/information et de confusion.
En conclusion, une proportion plus élevée de récidive locale et de métastase osseuse unique a été observée chez les patients atteints de cancer du sein luminal B par rapport aux patients atteints de cancer du sein non luminal. Le risque de récidive et de métastase chez les patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B pendant une période de 2 à 5 ans et après 5 ans était toujours présent, mais le risque chez les patientes non luminales avait manifestement diminué pendant la même période. Les patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B présentant une récidive ou/et des métastases avaient un meilleur pronostic après un traitement raisonnable. Les schémas de récidive et le résultat clinique des patientes atteintes d’un cancer du sein luminal B en fonction du statut HER2 étaient également quelque peu différents, ce qui indique qu’un traitement individuel précis pourrait contribuer à améliorer le résultat clinique.