Abstract
L’ostéonécrose spontanée du genou (SPONK) implique généralement un seul condyle, le plus souvent le condyle fémoral médial (CFM). L’atteinte du plateau tibial médial (PTM) est moins fréquente et ne concerne qu’environ 2 % des genoux atteints d’une SPONK. Le SPONK précoce du côté ipsilatéral du compartiment médial est très rare, avec, à notre connaissance, seulement quatre cas rapportés à ce jour. Nous décrivons un cas très rare de SPONK avec développement précoce et simultané dans le MFC et le MTP. Des radiographies simples en série et l’imagerie par résonance magnétique ont montré que le SPONK dans les deux condyles suivait une évolution similaire. Les résultats pathologiques de ces lésions étaient similaires à ceux observés dans les fractures d’insuffisance sous-chondrale.
1. Introduction
L’ostéonécrose du genou peut être catégorisée en ostéonécrose spontanée primaire du genou (SPONK) ou ostéonécrose secondaire du genou associée à une variété de facteurs de risque, y compris l’utilisation de stéroïdes ou d’alcool . L’ostéonécrose secondaire est généralement observée chez les jeunes patients et touche plusieurs condyles, tandis que la SPONK se développe généralement de manière soudaine dans le condyle fémoral médial (CFM) des patients âgés de >55 ans . Le SPONK peut également se produire dans le condyle fémoral latéral, le plateau tibial médial (PTM) ou la rotule. L’implication du MTP n’est observée que dans 2 % des genoux atteints de SPONK, tandis que l’implication concomitante précoce du MFC et du MTP adjacent est très rare.
Bien que l’étiologie du SPONK reste peu claire, elle peut être due à une lésion vasculaire et/ou à un traumatisme antérieur, bien qu’un rapport récent ait suggéré que le SPONK puisse résulter de fractures d’insuffisance sous-chondrale . Le diagnostic précoce du SPONK est difficile car les radiographies simples peuvent être négatives, surtout si les symptômes sont de courte durée. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut détecter des changements précoces dans la zone sous-chondrale et aider au diagnostic du SPONK. Ce rapport décrit un cas très rare de SPONK impliquant simultanément le MFC et le MTP et associé à des fractures d’insuffisance sous-chondrale. Cette affection a été diagnostiquée par IRM peu après l’apparition des symptômes.
2. Rapport de cas
Un homme de 72 ans s’est présenté pour une évaluation d’une douleur au genou gauche d’une durée d’un mois. Ses antécédents médicaux comprenaient un pontage aorto-coronarien (PAC) en 2004 après un infarctus du myocarde. Il a décrit l’apparition soudaine d’une douleur intense localisée à la face médiale de son genou gauche. La douleur sévère a persisté pendant 6 mois et ne s’est pas améliorée. Il n’avait pas d’antécédents de traumatisme, de chirurgie du ménisque, de traitement aux stéroïdes ou de consommation excessive d’alcool. L’examen physique a révélé une sensibilité au niveau du condyle fémoral médial et du condyle tibial médial et une légère limitation de l’amplitude des mouvements du genou. Les radiographies en plaine ont révélé une légère sclérose osseuse sous-chondrale sur le condyle tibial médial, mais la lésion n’était pas radiotransparente et il n’y avait aucun signe de rétrécissement de l’espace articulaire (figures 1(a) et 1(b)). L’IRM à récupération d’inversion à court terme (STIR) a montré une intensité focale élevée caractéristique avec des portions de faible intensité de signal en forme de bande dans les zones sous-chondrales du MFC et du MTP, entourées d’une intensité de signal élevée diffuse (Figure 2(a)). Les images pondérées en T1 ont montré des lésions focales correspondantes de faible intensité (Figure 2(b)), avec une déchirure horizontale présente dans le ménisque médial au niveau de la corne postérieure. Le patient a été diagnostiqué avec un SPONK des deux côtés du compartiment médial. Le traitement non chirurgical initial comprenait une restriction du port de poids sur la jambe inférieure affectée.
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Les radiographies réalisées trois mois plus tard ont montré une radiotransparence sous-chondrale des lésions ipsilatérales du compartiment médial du genou. Ces résultats du MFC et du MTP étaient cohérents avec le stade 3 de Koshino et le stade II de Carpintero (Figures 1(c) et 1(d)). L’IRM par présaturation spectrale avec récupération d’inversion (SPIR) 4 mois après la visite initiale a montré une faible intensité en forme de bande, avec une lésion kystique de forte intensité, dans le CFM et une zone discrète de faible intensité, avec une diminution de la forte intensité environnante, dans le MTP (figure 3(a)). Les images pondérées par la densité de protons ont montré un effondrement du MFC et du MTP aux sites des lésions (figure 3(b)).
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Malgré les injections de traitement de hyaluronan et l’administration orale d’anti-inflammatoire non stéroïdien, les symptômes du patient ne se sont pas améliorés. En raison de la persistance de la douleur au genou et de l’évolution progressive de sa maladie, comme le montrent les résultats d’imagerie, une arthroplastie unicompartimentale du genou (UKA) a été réalisée. L’UKA a été choisie parce que la prothèse serait stabilisée. L’examen peropératoire a montré que le cartilage articulaire au niveau du site de la lésion dans le MFC était lisse mais légèrement déprimé, tandis que le cartilage au niveau du site de la lésion dans le MTP ne présentait aucune abrasion et une légère fibrillation et était déprimé d’environ 1 mm (Figure 4). Des parties des couches de cartilage au niveau des sites affectés du MFC et du MTP, obtenues pendant l’UKA macroscopique, se sont détachées de l’os sous-chondral sous-jacent et ont facilement cédé à la pression. Un ramollissement de l’os sous-chondral au niveau du site affecté a été observé. L’ostéotomie du MFC et du MTP a permis l’excision complète des lésions. L’examen histologique des deux spécimens a montré une fissure sous-chondrale, une granulation fibreuse et une formation d’ostéoïde, mais aucun signe d’ostéonécrose antérieure (Figure 5). Ces résultats étaient conformes à ceux des fractures sous-chondrales. La surface articulaire de la lésion du MFC était lisse, tandis que le cartilage de la lésion du MTP présentait des irrégularités superficielles et des changements dégénératifs. Trois ans après l’opération, ce patient a une libre amplitude de mouvement du genou et aucune douleur au genou.
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3. Discussion
Le SPONK a été caractérisé cliniquement, radiologiquement et pathologiquement. Dans l’évolution naturelle du SPONK typique, les radiographies du stade précoce peuvent être presque normales, malgré l’apparition de symptômes intenses (stade 1) . Plus tard, les films ordinaires montrent une ombre ovale radiotransparente typique dans la zone sous-chondrale de la partie portante du CFM (stade 2), suivie par l’expansion de l’ombre et la formation d’un halo scléreux environnant (stade 3). Ces changements structurels induisent ensuite des lésions ipsilatérales de l’os sous-chondral et du cartilage articulaire au niveau de la MTP, notamment des ostéophytes, une ostéosclérose et un rétrécissement de l’espace articulaire (stade 4). Les radiographies montrent le développement ou la progression de la destruction articulaire. Si les patients se présentent tardivement, le véritable état du SPONK peut être masqué et difficile à distinguer de l’arthrose sévère. L’IRM fournit des informations plus complètes et est à la fois plus sensible et plus spécifique pour évaluer le SPONK précoce que les radiographies simples. Chez les patients présentant un SPONK précoce, l’imagerie T1 montre généralement un signal focal, semi-ovale et de faible intensité, tandis que l’imagerie T2 montre des signaux de haute intensité sous-chondraux entourés de signaux de faible intensité en forme de bande .
Dans le cas du présent patient, les lésions du MFC et du MTP ont suivi une évolution progressive similaire. Le SPONK était sans particularité, avec des résultats normaux sur les radiographies simples initiales, alors que l’IRM a révélé les traits caractéristiques de ces lésions. Des lésions focales du MFC et du MTP ont été observées pour la première fois sur des radiographies simples 3 mois après la présentation initiale, et les surfaces articulaires de ces lésions ont ensuite été déformées ou endommagées. La lésion initiale chez les patients atteints de SPONK avancé présentant une atteinte simultanée du MFC et du MTP est difficile à déterminer. Bien que la cooccurrence de lésions au niveau du MFC et du MTP ait été rapportée chez 27% à 38% de tous les patients, la plupart ne sont pas des lésions de stade précoce lors de la première présentation. À notre connaissance, un seul rapport a trouvé des changements radiographiques subtils dans les lésions ipsilatérales lors de la première visite de quatre patients, suggérant que ces lésions étaient à un stade précoce. Notre rapport est unique, dans la mesure où les premiers résultats d’imagerie suggèrent que le SPONK s’est produit simultanément sur les deux sites, les lésions dans le MFC et le MTP montrant une progression similaire vers un stade avancé.
L’évolution naturelle du SPONK du MFC a été décrite. La taille des lésions a été considérée comme un pronostic du risque d’arthrose . Les patients chez qui ≥40% de la surface articulaire était affectée dans la vue AP ont été signalés pour développer une arthrose . En revanche, l’évolution naturelle du SPONK du MTP va de la reconstitution complète à la dégénérescence progressive de l’articulation. L’effondrement étendu du MTP est rare. L’arthroplastie totale du genou s’est avérée efficace chez les patients présentant un effondrement osseux étendu, 97 % de ces patients continuant à présenter des résultats cliniques positifs 9 ans après l’arthroplastie. Notre patient présentait un SPONK des deux côtés du MFC et du MTP, les lésions étant petites et limitées au compartiment médial. Une arthroplastie unicompartimentale du genou peut être réalisée si la lésion peut être réséquée.
L’étiologie précise qui sous-tend l’apparition initiale du SPONK n’a pas été clairement déterminée. Les fumeurs actuels ont été signalés comme présentant un risque accru de SPONK , en accord avec les résultats montrant que de nombreux patients atteints d’arthrose fument un nombre excessif de cigarettes . Notre patient a fumé 20 cigarettes par jour pendant 50 ans. Le tabagisme peut être la cause de l’implication simultanée du MFC et du MTP.
Histologiquement, on a constaté que le SPONK diffère de la nécrose avasculaire de la tête fémorale. Au contraire, les résultats histologiques des stades précoces de SPONK se sont révélés identiques à ceux des fractures sous-chondrales, sans preuve d’ostéonécrose antérieure, et les zones focales de nécrose distales par rapport à la ligne de fracture dans les stades avancés de SPONK ont été considérées comme une condition secondaire après les fractures sous-chondrales . Les caractéristiques histologiques des lésions avancées ressemblent beaucoup à celles d’un retard d’union ou de non-union, avec la formation de cartilage et de tissu fibreux qui en résulte. Les troubles de la cicatrisation après une fracture sous-chondrale entraînent un fragment détaché instable à distance de la fracture et une perte de l’apport sanguin, ce qui provoque une ostéonécrose. Ces caractéristiques histologiques sont cohérentes avec une histoire d’apparition aiguë et une variante radiologique à des stades avancés de SPONK, suggérant que la fracture d’insuffisance sous-chondrale est la cause sous-jacente la plus probable. Les résultats histologiques chez notre patient comprenaient une fissure sous-chondrale et des réactions de réparation osseuse, telles qu’un tissu de granulation fibreux et une formation d’ostéoïdes sans ostéonécrose. Par conséquent, le SPONK chez ce patient était probablement dû à une fracture d’insuffisance sous-chondrale au niveau du MFC et du MTP.
Des déchirures méniscales médiales ont été observées chez 50 % à 78 % des patients atteints de SPONK . Les changements environnementaux mécaniques du ménisque médial peuvent augmenter les contraintes de contact à travers l’articulation et produire une surcharge sous-chondrale focale, ce qui peut prédisposer au développement de l’ostéonécrose . Les lésions méniscales peuvent jouer un rôle dans l’apparition concomitante de l’ostéonécrose du CFM et du PTM . Des lésions de la racine du ménisque ont été signalées chez 80 % des patients atteints de SPONK et des déchirures méniscales chez 67 % d’entre eux, ce qui indique que la perte de la contrainte de cerclage dans les lésions de la racine du ménisque a modifié la fonction méniscale, augmentant la pression sur l’os sous-chondral. Notre patient présentait une déchirure horizontale du ménisque médial au niveau de la corne postérieure, mais aucune lésion radiculaire. Cependant, la perte de la fonction méniscale due à la déchirure horizontale peut avoir été responsable, au moins en partie, du développement simultané du SPONK au niveau du MFC et du MTP.
4. Conclusion
Ce rapport décrit un patient présentant un SPONK concomitant avec des lésions ipsilatérales du compartiment médial dès le début. Les principales constatations chez le présent patient étaient des fractures d’insuffisance sous-chondrale dans le MFC et le MTP.
Consentement
Le consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour la publication de ce rapport de cas et des images qui l’accompagnent.
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts.