Abstract
A térd spontán osteonecrosisa (SPONK) általában egyetlen condylus, leggyakrabban a medialis femoralis condylus (MFC) érintettségével jár. A medialis tibialis plateau (MTP) érintettsége ritkább, a SPONK-ban szenvedő térdek körülbelül 2%-ában fordul elő. A medialis compartment ipsilateralis oldalán korán kialakuló SPONK nagyon ritka, tudomásunk szerint eddig csak négy esetről számoltak be. Egy nagyon ritka SPONK esetet írunk le, amely az MFC és az MTP korai, egyidejű kialakulásával járt. A sorozatos sima röntgenfelvételek és a mágneses rezonanciás képalkotás azt mutatta, hogy a SPONK mindkét condylusban hasonló progresszív lefolyást követett. Ezen elváltozások patológiai leletei hasonlóak voltak a subchondralis elégtelenségtörésekben megfigyeltekhez.
1. Bevezetés
A térd osteonecrosisa kategorizálható a térd elsődleges spontán osteonecrosisaként (SPONK) vagy a térd másodlagos osteonecrosisaként, amely számos kockázati tényezőhöz társul, beleértve a szteroidok vagy az alkohol használatát . A másodlagos osteonecrosis általában fiatalabb betegeknél figyelhető meg, és több condylus-t érint, míg a SPONK általában hirtelen alakul ki a medialis femur condylusban (MFC) a >55 éves betegeknél . A SPONK előfordulhat a laterális femur condylusban, a medialis tibialis plateau-ban (MTP) vagy a patellában is . Az MTP érintettsége a SPONK-ban szenvedő térdek mindössze 2%-ában figyelhető meg , míg az MFC és a szomszédos MTP korai egyidejű érintettsége nagyon ritka.
Bár a SPONK etiológiája továbbra is tisztázatlan, az érsérülés és/vagy a megelőző trauma lehet az oka , bár egy nemrégiben megjelent jelentés szerint a SPONK szubkondrális elégtelenségtörés következménye lehet . A SPONK korai diagnózisa nehéz, mivel a sima röntgenfelvételek negatívak lehetnek, különösen, ha a tünetek rövid ideig tartanak. A mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) képes kimutatni a subchondralis terület korai elváltozásait, és segíthet a SPONK diagnózisában. Ez a beszámoló egy nagyon ritka esetet ír le, amikor a SPONK egyszerre érintette az MFC-t és az MTP-t, és subchondralis elégtelenségtörésekkel társult. Ezt az állapotot a tünetek megjelenése után nem sokkal MRI-vel diagnosztizálták.
2. Esetleírás
Egy 72 éves férfi egy hónapos bal térdfájdalom miatt jelentkezett kivizsgálásra. Előzményei között szerepelt egy 2004-es koszorúér-bypass műtét (CABG) egy szívinfarktus után. Hirtelen fellépő, a bal térd medialis oldalára lokalizált súlyos fájdalomról számolt be. A súlyos fájdalom 6 hónapig tartott, és nem javult. Korábban nem volt trauma, meniszkuszműtét, szteroidkezelés vagy túlzott alkoholfogyasztás. A fizikális vizsgálat érzékenységet mutatott a medialis femoralis condylus és a medialis tibialis condylusnál, valamint enyhe korlátozottságot a térd mozgástartományában. A röntgenfelvételek enyhe subchondralis csontsklerózist mutattak ki a tibialis medialis condyluson, de az elváltozás nem volt sugárzó, és nem volt nyoma ízületi résszűkületnek (1. a) és 1. b) ábra). A rövid inverziós idejű inverziós helyreállítási (STIR) MRI jellegzetes fókuszos magas intenzitású, sávszerű alacsony jelintenzitású részeket mutatott mind az MFC, mind az MTP subchondralis területein, amelyeket diffúz magas jelintenzitású részek vettek körül (2(a) ábra). A T1-súlyozott felvételek megfelelő fókuszos, alacsony intenzitású elváltozásokat mutattak (2. ábra (b)), a medialis meniscusban a hátsó szarvnál egy vízszintes szakadással. A betegnél SPONK-t diagnosztizáltak a medialis rekesz mindkét oldalán. A kezdeti nem műtéti kezelés az érintett alsó lábszár korlátozott terhelését foglalta magában.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
A három hónappal későbbi röntgenfelvételeken a térd medialis kompartmentjének ipsilaterális elváltozásainak subchondralis radiolucenciája látszott. Az MFC és az MTP ezen leletei összhangban voltak Koshino 3. stádiumával és Carpintero II. stádiumával (1(c) és 1(d) ábra). A SPIR (Spectral presaturation with inversion recovery) MRI 4 hónappal az első vizsgálat után sávszerű alacsony intenzitású, cisztás, magas intenzitású elváltozást mutatott az MFC-ben és egy diszkrét, alacsony intenzitású területet, csökkent környező magas intenzitással az MTP-ben (3. ábra (a)). A proton-sűrűség-súlyozott felvételek mind az MFC, mind az MTP összeomlását mutatták az elváltozás helyén (3. ábra (b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
A hialuronsav injekciók és a nem szteroid gyulladáscsökkentő szájon át történő adagolása ellenére a beteg tünetei nem javultak. A térdfájdalom fennállása és a betegség progresszív lefolyása miatt, amit a képalkotó eredmények is mutattak, unicompartmentalis térdízületi arthroplasztikát (UKA) végeztek. Az UKA-t azért választották, mert a protézist stabilizálták volna. Az intraoperatív vizsgálat azt mutatta, hogy az ízületi porc az MFC-ben lévő elváltozás helyén sima, de enyhén benyomódott, míg az MTP-ben lévő elváltozás helyén lévő porc kopásmentes és enyhén fibrillált volt, és körülbelül 1 mm-re benyomódott (4. ábra). A makroszkópos UKA során mind az MFC, mind az MTP érintett helyein a porcrétegek egy része delaminálódott az alatta lévő subchondralis csontról, és könnyen engedett a nyomásnak. Az érintett helyen a subchondralis csont lágyulása volt megfigyelhető. Az MFC és az MTP osteotomiája az elváltozások teljes eltávolítását eredményezte. Mindkét minta szövettani vizsgálata szubkondrális repedést, rostos granulációt és oszteoidképződést mutatott, de nem volt bizonyíték a megelőző oszteonekrózisra (5. ábra). Ezek a leletek összhangban voltak a szubkondrális törésekkel. Az MFC elváltozás ízületi felszíne sima volt, míg az MTP elváltozás porca felszíni egyenetlenségeket és degeneratív elváltozásokat mutatott. Három évvel a műtét után a beteg térde szabadon mozgatható volt, és nem volt térdfájdalma.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Megbeszélés
A SPONK-t klinikailag, radiológiailag és patológiailag is jellemezték. A tipikus SPONK természetes lefolyásában a korai stádiumban a röntgenfelvételek az intenzív tünetek megjelenése ellenére szinte normálisak lehetnek (1. stádium) . Később a sima felvételeken az MFC teherbíró részének subchondralis területén egy jellegzetes, sugárzástól átlátszó ovális árnyék látható (2. stádium), amelyet az árnyék kiterjedése és a környező szklerotikus halo kialakulása követ (3. stádium). Ezek a szerkezeti változások később az MTP-nél a subchondralis csont és az ízületi porc ipsilaterális elváltozásait idézik elő, beleértve az osteophytákat, az osteosclerosist és az ízületi rés szűkülését (4. stádium). A röntgenfelvételek az ízületi destrukció kialakulását vagy progresszióját mutatják. Ha a betegek későn jelentkeznek, a SPONK valódi állapotát elfedhetik, és nehéz megkülönböztetni a súlyos osteoarthritis (OA) állapotától.
A MRI szélesebb körű információt nyújt, és érzékenyebb és specifikusabb a korai SPONK értékelésében, mint a sima röntgenfelvételek. A korai SPONK-ban szenvedő betegeknél a T1-képalkotás általában fókuszos, szemiovális alacsony jelintenzitást mutat, míg a T2-képalkotás sávszerű alacsony intenzitású jelekkel körülvett, nagy intenzitású subchondralis jeleket mutat .
A jelen betegnél mind az MFC, mind az MTP elváltozás hasonló progresszív lefolyást követett. A SPONK nem volt feltűnő, a kezdeti sima röntgenfelvételeken normális leleteket mutatott, míg az MRI az említett elváltozások jellegzetes vonásait mutatta. Mind az MFC, mind az MTP fokális elváltozásait először a sima röntgenfelvételeken figyelték meg 3 hónappal a kezdeti megjelenés után, és ezen elváltozások ízületi felszínei később deformáltnak vagy sérültnek bizonyultak. Az MFC és az MTP egyidejű érintettségét mutató előrehaladott SPONK-ban szenvedő betegeknél nehéz meghatározni a kezdeti elváltozást. Bár az MFC és az MTP egyidejű elváltozásáról a betegek 27-38%-ánál számoltak be, a legtöbb esetben az első megjelenéskor nem korai stádiumú elváltozásról van szó . Tudomásunk szerint csak egy jelentés talált finom radiográfiai változásokat az ipsilaterális elváltozásokban négy beteg első látogatásakor, ami arra utal, hogy ezek az elváltozások korai stádiumúak voltak . A mi jelentésünk egyedülálló abban a tekintetben, hogy a korai képalkotó leletek azt sugallták, hogy a SPONK mindkét helyen egyidejűleg alakult ki, az MFC-ben és az MTP-ben lévő elváltozások hasonló progressziót mutattak az előrehaladott stádiumig.
Az MFC SPONK természetes lefolyását már leírták . Az elváltozás méretét az OA kockázatának előrejelzőjének tekintették . Olyan betegeknél, akiknél az ízületi felszín ≥40%-a volt érintett az AP nézetben, OA kialakulásáról számoltak be . Ezzel szemben az MTP SPONK természetes lefolyása a teljes helyreállástól a progresszív ízületi degenerációig terjed . Az MTP kiterjedt összeomlása ritka. A jelentések szerint a teljes térdprotézis műtét sikeresnek bizonyult a kiterjedt csontkollapszussal rendelkező betegeknél, akiknek 97%-a 9 évvel az arthroplastika után is sikeres klinikai eredményeket mutatott. Páciensünknek SPONK-ja volt az MFC és az MTP mindkét oldalán, az elváltozások kicsik voltak és a medialis rekeszre korlátozódtak. Unicompartmentalis térdízületi arthroplastika végezhető, ha az elváltozás reszekálható.
A SPONK kezdeti kialakulásának hátterében álló pontos etiológiát nem határozták meg egyértelműen. A jelenlegi dohányosokról azt jelentették, hogy a SPONK fokozott kockázatának vannak kitéve, összhangban azokkal az eredményekkel, amelyek szerint sok OA-s beteg túlzott mennyiségű cigarettát szív. Betegünk 50 éven keresztül napi 20 szál cigarettát szívott. A dohányzás lehet az oka az MFC és az MTP egyidejű érintettségének.
Hisztológiailag a SPONK különbözik a combfej avaszkuláris nekrózisától. Inkább a SPONK korai stádiumában a szövettani leletek azonosnak bizonyultak a subchondralis törésekkel, és nem volt bizonyíték a megelőző oszteonekrózisra, és a SPONK előrehaladott stádiumában a törésvonaltól distalisan elhelyezkedő fokális nekrózis területeket a subchondralis töréseket követő másodlagos állapotnak tekintették . Az előrehaladott elváltozások szövettani jellemzői a jelentések szerint nagyon hasonlítanak a késleltetett egyesülés vagy nem egyesülés jellemzőire, az ebből eredő porc és rostos szövet kialakulásával . A subchondralis törést követő károsodott gyógyulás a töréstől distalisan levált instabil töredékhez és a vérellátás elvesztéséhez vezetett, ami osteonecrosist eredményezett. Ezek a szövettani jellemzők összhangban vannak a SPONK előrehaladott stádiumában előforduló akut kezdetű és radiológiai változatával, ami arra utal, hogy a szubkondrális elégtelen törés a legvalószínűbb kiváltó ok. Páciensünknél a szövettani leletek között szubkondrális repedés és csontjavító reakciók, mint például rostos granulációs szövet és oszteoidképződés szerepeltek csontkinövés nélkül. Ezért a SPONK ennél a betegnél valószínűleg az MFC és az MTP subchondralis elégtelenségi törése miatt alakult ki.
Medialis meniscusszakadást figyeltek meg a SPONK-ban szenvedő betegek 50-78%-ánál . A medialis meniscus mechanikai környezeti változásai növelhetik az ízületet érő kontaktfeszültségeket és fokális subchondralis túlterhelést eredményezhetnek, ami hajlamosíthat az osteonecrosis kialakulására . A meniscus károsodása szerepet játszhat az MFC és az MTP csontritkulás egyidejű megjelenésében . A SPONK-ban szenvedő betegek 80%-ánál meniscus gyökérsérülésekről, 67%-ánál pedig meniscus szakadásokról számoltak be, ami arra utal, hogy a meniscus gyökérsérüléseknél a karikafeszültség elvesztése megváltoztatta a meniscus működését, növelve a subchondralis csontra gyakorolt nyomást . A mi betegünknél a medialis meniscusban a hátsó szarvnál horizontális szakadás volt, de gyökérsérülés nem volt. A meniszkuszfunkciónak a horizontális szakadás miatti elvesztése azonban legalábbis részben felelős lehetett a SPONK egyidejű kialakulásáért az MFC-nél és az MTP-nél.
4. Következtetés
Ez a beszámoló egy olyan beteget ír le, akinél a SPONK a medialis rekesz ipsilaterális elváltozásával egyidejűleg, korai kezdetben jelentkezett. A fő lelet a jelen betegnél az MFC és az MTP subchondralis elégtelenségi törései voltak.
Egyetértés
A betegtől írásbeli beleegyezést kaptunk az esetleírás és a kísérő képek közzétételéhez.
Kompetens érdekek
A szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség.