Abstract
Egy 42 éves férfi gastrooesophagealis reflux betegség súlyosbodó tüneteivel és köhögéssel jelentkezett. A betegség korai lefolyása során a klinikai tünetek aspirációs pneumóniára voltak feltűnőek. Protonpumpa-gátlót és antibiotikumot írtak fel neki. A klinikai állapot gyors romlását észlelték a légzési állapot romlásával. A láz, a köhögés és a mellkasi fájdalom súlyosbodó tünetei további diagnosztikai vizsgálatra késztettek, ami nyelőcső mikroperforációra utalt. Az oesophagogram légcső-nyelőcső fisztulára utalónak bizonyult. A légcső-nyelőcső sipoly nem tuberkulózisos eredetű subcarinalis nyirokcsomó miatt alakult ki.
1. Bevezetés
A nyelőcső mikroperforációi ritkák, diagnosztizálásuk és kezelésük kihívást jelenthet. A mediasztinális lymphadenopathiáról mint a nyelőcső mikroperforációját eredményező tracheoesophagealis fisztula (TEF) okáról ritkán számoltak be az irodalomban. A TEF többnyire veleszületett és a gyermekpopulációban fordul elő. Felnőtteknél a rosszindulatú daganatos megbetegedések és a trauma a fő okok. Bemutatunk egy szokatlan esetet egy meszes nyirokcsomó miatt szerzett TEF-ről, amely nyelőcső mikroperforációhoz vezetett.
2. Az eset bemutatása
A sürgősségi osztályra (ED) jelentkező 42 éves férfi az elmúlt három hónapban rosszabbodó köhögést és gyomorégést tapasztalt, amikor éjszaka háton fekve feküdt. Mellkasi fájdalomra és lázra is panaszkodott. Leírta, hogy úgy érezte, mintha valami beszorult volna a mellkasának alsó részén. Családja említette, hogy szájszag is kialakult nála. A meg nem szűnő köhögés, valamint az újonnan jelentkező mellkasi fájdalom és láz miatt mellkasröntgent végeztek, amely nem volt feltűnő. A mellkas kezdeti komputertomográfiás (CT) angiográfiája nem mutatott ki más kóros elváltozást, mint egy meszesedéses subcarinalis nyirokcsomót a jobb hilumban. Később protonpumpagátlót és antibiotikumot kapott az esetleges tüdőgyulladás miatt.
Három nappal később ismét magas lázzal (105°F) és mellkasi fájdalommal jelentkezett a sürgősségin. Két nappal később akut hipoxiás légzési elégtelenség alakult ki nála. A mellkas röntgenfelvétel a bal oldali félhomloküreg kifehéredését mutatta ki. Az ultrahangvizsgálat lokalizált pleuralis folyadékgyülemet mutatott ki. A mellkas CT orális kontrasztanyaggal nagy kiterjedésű, lokalizált bal oldali hidropneumothoraxot mutatott ki, amely empyéma miatt több gázgócot tartalmazott, de nyílt nyelőcsőperforációt nem állapítottak meg. Ez hosszas intenzív osztályos tartózkodáshoz vezetett, valamint több laboratóriumi vizsgálathoz, hogy megpróbálják azonosítani a szisztémás fertőzést. A beteg többszörös mellkasi tubust és több képalkotó vizsgálatot kapott, hogy megpróbálják azonosítani a tünetei okát. Végül egy thoracocentézis volt az, amely 6,5-nél alacsonyabb pH-jú gennyes folyadékot mutatott ki, ami arra késztetett bennünket, hogy újra megvizsgáljuk a lehetséges gyomor-bélrendszeri forrást, és megismételjük a nyelési képalkotó vizsgálatot. Ezúttal a diatrizoát meglumin és diatrizoát-nátrium (Gastrografin®, Monroe Township, NJ) nyelést végeztünk, amelyet a radiológus és a gasztroenterológus tanúsított; meggyőző fokális extraváziót csak a vizsgálat vége felé azonosítottunk a mediastinumban, ami a nyelőcső mikroperforációjára utalt (1. ábra). Úgy gondolták, hogy ez másodlagosan a mellkas CT-n látható, a nyelőcsövön keresztül erodálódott mediastinalis-meszes nyirokcsomó következménye (2. ábra). A felső endoszkópiát megkísérelték az esetleges nyílt perforáció azonosítására, és az nem volt feltűnő. A posztkontrasztos röntgenfelvételek kontrasztanyagot mutattak a jobb középső alsó tüdőben, ami TEF-re utalt. A beteg videoasszisztált torakoszkópos műtéti beavatkozásban részesült. A sebészek elsődleges zárást alkalmaztak, valamint a beteg bordaközi izomzatából származó életképes szövetgraft-tekercsekkel történő megerősítést. A pleurális folyadék és a nyirokcsomó posztoperatív patológiai jelentése nem mutatott ki nyilvánvaló kórokozókat, például tuberkulózist vagy hisztoplazmózist. A beteg posztoperatív lefolyása eseménytelen volt. A beteg nagyon jól reagált a beavatkozásra, és tünetei végül megszűntek. A beteg egy hónappal később visszatért a munkába, és jelenleg tünetmentes.
3. Megbeszélés
A nyelőcsőperforáció súlyos állapot, a halálozási arány 20 és 40% között van, ha nem azonosítják időben . Az iatrogén nyelőcsőperforáció a leggyakoribb oka a nyelőcsősérülésnek, az esetek 70%-át teszi ki , ezt követi a spontán perforáció (Boerhaave-szindróma) 15%-kal . Ritkán a mediastinalis nyirokcsomók nyelőcsőperforációt okozó, bronchoesophagealis fistulát (BEF) vagy TEF-et eredményező nyelőcsőperforációról is beszámoltak . A legtöbb bejelentett esetet vagy tuberkulózisos nyirokcsomók vagy rosszindulatú daganat okozta. Legjobb tudomásunk szerint az irodalomban ismertetett esetek egyike sem okozott finom mikroperforációt a nyelőcsőben. Esetünkben a nyelőcső mikroperforációját meszesedett subcarinalis nyirokcsomónak gondolták, amint az a CT-n látható volt.
A TEF elsősorban veleszületett állapot, amely leggyakrabban a gyermekpopulációban fordul elő; a felnőttkori esetek ritkák, és túlnyomórészt rosszindulatú daganatoknak, traumának és fertőzéseknek tulajdoníthatók . Esetünkben a TEF a nyirokcsomó nyirokcsomó mikroperforációja miatt másodlagos volt. A hisztoplazma vizelet antigén negatív volt, akárcsak a savas gyors bacilusok (AFB) tenyésztése és az AFB-festés a mellhártya folyadékban. A beteg HIV-negatívnak is bizonyult. Mivel betegünknél a tuberkulózis és a hisztoplazmózis negatív volt, a granulomatosus betegség jelenléte kevésbé volt valószínű. A nyirokcsomó biopsziájában nem azonosítottunk etiológiát a nyelőcső mikroperforációhoz és TEF-hez vezető meszes limfadenopathiára. A betegnek nem volt olyan kórtörténete, amely a TEF-re való hajlamra utalt volna.
A kezdeti, orális kontrasztanyaggal kombinált CT nem utalt nyílt nyelőcsőszivárgásra vagy nyelőcső-légúti sipolyra. A diatrizoát meglumin és diatrizoát-nátrium nyelés gondos felülvizsgálata nem azonosított fokális extraváziót, de a vizsgálat vége felé a kontrasztanyag minimális összegyűlését észlelték a mediastinumban. A felső EGD nem mutatott semmilyen perforációt. Ennél a bonyolult esetnél csak a releváns klinikai leletek – a megjelenés finom jellege, a nem feltűnő EGD, valamint a diatrizoát meglumin és diatrizoát nátrium vizsgálat, amely nagyon későn mutatott minimális extraváziót – összerakása után diagnosztizálták a nyelőcső mikroperforációt. Tudomásunk szerint a szakirodalom nem számol be erről a jelenségről; a nyelőcső mikroperforáció önmagában is ritka klinikai entitás, a meszes nyirokcsomó-gyulladás és a társuló TEF etiológiája pedig még egyedibbé teszi ezt az esetet.
Ez az eset rávilágít a nyelőcső mikroperforáció diagnózisával és kezelésével kapcsolatos kihívásokra. Sem az orális kontrasztanyaggal végzett CT-vizsgálat, sem a nyelőcső-kontrasztanyagvizsgálat nem mutathatja ki a nyelőcső mikroperforációt; ezért a diagnózis a teljes klinikai kép értékelésétől függ, és nem feltétlenül olyan drámai, mint a magas halálozási arányt hordozó nyílt nyelőcsőperforáció. A beteg három napon belüli második sürgősségi látogatása után végül kórházba került. A tünetek teljes időtartama körülbelül 3 hét volt, mielőtt a végleges diagnózis felállítására sor került. Ez az eset rávilágít arra, hogy a mikroperforáció diagnózisának elmulasztása késleltetheti ennek a potenciálisan életveszélyes állapotnak az azonnali kezelését.
Egyetértés
A beteg beleegyezését az esetről szóló jelentés benyújtása előtt beszereztük, és az azonosító adatokat a beteg személyazonosságának védelme érdekében eltávolítottuk.
Konfliktusos érdekek
Nincs olyan szerző, akinek összeférhetetlenségről kellene beszámolnia.
Köszönet
A technikai, szerkesztői és írói segítséget Cameron G. Shultz, Ph.D. nyújtotta, MSW.