Abstract
Ein 42-jähriger Mann stellte sich mit sich verschlimmernden Symptomen der gastroösophagealen Refluxkrankheit und Husten vor. Die klinischen Symptome während des frühen Krankheitsverlaufs waren auffällig für eine Aspirationspneumonie. Er erhielt ein Rezept für Protonenpumpenhemmer und Antibiotika. Es kam zu einer raschen Verschlechterung des klinischen Zustands mit einer Verschlechterung des respiratorischen Status. Die sich verschlimmernden Symptome Fieber, Husten und Brustschmerzen veranlassten eine weitere diagnostische Untersuchung, die auf eine Ösophagus-Mikroperforation hindeutete. Das Ösophagogramm ergab den Verdacht auf eine tracheo-ösophageale Fistel. Die tracheoösophageale Fistel war auf einen subkarpalen Lymphknoten nichttuberkulösen Ursprungs zurückzuführen.
1. Einleitung
Mikroperforationen der Speiseröhre sind selten und können eine Herausforderung bei der Diagnose und Behandlung darstellen. Eine mediastinale Lymphadenopathie als Ursache einer tracheo-ösophagealen Fistel (TEF), die zu einer Mikroperforation der Speiseröhre führt, wurde in der Literatur nur selten beschrieben. TEF sind meist angeboren und treten in der pädiatrischen Bevölkerung auf. Bei Erwachsenen sind Malignome und Traumata die Hauptursachen. Wir stellen einen ungewöhnlichen Fall einer erworbenen TEF aufgrund eines verkalkten Lymphknotens vor, der zu einer Ösophagus-Mikroperforation führte.
2. Fallvorstellung
Ein 42-jähriger Mann, der die Notaufnahme aufsuchte, klagte seit drei Monaten über zunehmenden Husten und Sodbrennen, wenn er nachts in Rückenlage lag. Er klagte auch über Schmerzen in der Brust und Fieber. Er beschrieb ein Gefühl, als ob etwas in seiner unteren Brust stecken würde. Seine Familie erwähnte, dass er auch Mundgeruch entwickelt hatte. Wegen des nicht abklingenden Hustens und der neu aufgetretenen Brustschmerzen und des Fiebers wurde ein Röntgenbild der Brust angefertigt, das unauffällig war. Eine erste Computertomographie (CT)-Angiographie des Brustkorbs ergab außer einem verkalkten subkarpalen Lymphknoten am rechten Hilum keine weiteren pathologischen Befunde. Später wurde er mit Protonenpumpenhemmern und Antibiotika wegen einer möglichen Lungenentzündung entlassen.
Drei Tage später stellte er sich erneut mit hohem Fieber (105°F) und Brustschmerzen in der Notaufnahme vor. Zwei Tage später entwickelte er ein akutes hypoxisches Atemversagen. Beim Röntgen des Brustkorbs zeigte sich ein Whiteout des linken Hemithorax. Die Ultraschalluntersuchung ergab einen lokalisierten Pleuraerguss. Die CT-Thoraxuntersuchung mit oralem Kontrastmittel ergab einen großen lokalisierten linksseitigen Hydropneumothorax mit mehreren Gasherden aufgrund eines Empyems, aber es wurde keine offene Ösophagusperforation festgestellt. Dies führte zu einem ausgedehnten Aufenthalt auf der Intensivstation und zu mehreren Laboruntersuchungen, um eine systemische Infektion zu ermitteln. Der Patient erhielt mehrere Thoraxdrainagen und mehrere bildgebende Untersuchungen, um eine Ursache für seine Symptome zu finden. Erst eine Thoraxpunktion, die eine eitrige Flüssigkeit mit einem pH-Wert von unter 6,5 ergab, veranlasste uns, eine mögliche gastrointestinale Ursache erneut zu untersuchen und die Schluckuntersuchung zu wiederholen. Diesmal wurde der Schluck mit Diatrizoat-Meglumin und Diatrizoat-Natrium (Gastrografin®, Monroe Township, NJ) durchgeführt und vom Radiologen und Gastroenterologen beobachtet; erst gegen Ende der Untersuchung wurde ein überzeugendes fokales Paravasat im Mediastinum festgestellt, was auf eine Mikroperforation der Speiseröhre hindeutete (Abbildung 1). Es wurde vermutet, dass es sich dabei um einen mediastinal verkalkten Lymphknoten handelte, der durch die Speiseröhre erodiert war, was im CT-Thorax zu sehen war (Abbildung 2). Es wurde eine obere Endoskopie durchgeführt, um eine offene Perforation festzustellen, die jedoch unauffällig war. Die Nachkontrast-Röntgenaufnahmen zeigten Kontrastmittel in der rechten medialen Unterlunge, was auf eine TEF hindeutet. Der Patient wurde einer videoassistierten thorakoskopischen Operation unterzogen. Die Chirurgen verwendeten einen primären Verschluss sowie eine Verstärkung mit lebensfähigen Gewebetransplantaten aus dem Interkostalmuskel des Patienten. Der postoperative Pathologiebericht der Pleuraflüssigkeit und des Lymphknotens ergab keine offensichtlichen Erreger wie Tuberkulose oder Histoplasmose. Der postoperative Verlauf der Patientin war unauffällig. Der Patient sprach sehr gut auf den Eingriff an und seine Symptome klangen schließlich ab. Der Patient kehrte einen Monat später zur Arbeit zurück und ist derzeit symptomfrei.
3. Diskussion
Die Perforation der Speiseröhre ist eine ernste Erkrankung mit einer Sterblichkeitsrate zwischen 20 und 40 %, wenn sie nicht frühzeitig erkannt wird. Die iatrogene Ösophagusperforation ist die häufigste Ursache für Ösophagusverletzungen und macht 70 % aller Fälle aus, gefolgt von spontanen Perforationen (Boerhaave-Syndrom) mit 15 %. In seltenen Fällen wurde auch über mediastinale Lymphknoten berichtet, die zu einer Perforation der Speiseröhre und damit zu einer broncho-ösophagealen Fistel (BEF) oder TEF führten. Die meisten gemeldeten Fälle waren entweder auf tuberkulöse Lymphknoten oder auf Malignität zurückzuführen. Soweit uns bekannt ist, hat keiner der in der Literatur berichteten Fälle eine subtile Mikroperforation der Speiseröhre verursacht. In unserem Fall wurde angenommen, dass die Mikroperforation der Speiseröhre durch verkalkte subcarinale Lymphknoten verursacht wurde, wie sie auf dem CT zu sehen waren.
TEF ist in erster Linie eine angeborene Erkrankung, die am häufigsten in der pädiatrischen Bevölkerung auftritt; Fälle bei Erwachsenen sind selten und werden überwiegend auf Malignität, Trauma und Infektionen zurückgeführt. In unserem Fall war die TEF eine Folge der Mikroperforation der Speiseröhre aufgrund einer Lymphadenopathie. Das Histoplasma-Urin-Antigen war negativ, ebenso wie die Kultur der säurefesten Bazillen (AFB) und die AFB-Färbung in der Pleuraflüssigkeit. Der Patient war auch HIV-negativ. Da Tuberkulose und Histoplasmose bei unserem Patienten negativ waren, war das Vorliegen einer granulomatösen Erkrankung weniger wahrscheinlich. Bei der Biopsie des Lymphknotens wurde keine Ätiologie für die verkalkte Lymphadenopathie festgestellt, die zur Mikroperforation der Speiseröhre und zur TEF führte. Der Patient hatte keine Anamnese, die auf eine Prädisposition für TEF schließen ließ.
Die erste CT mit oralem Kontrastmittel ergab keinen Hinweis auf ein offenes Ösophagusleck oder eine Ösophagus-Atemwegsfistel. Eine sorgfältige Überprüfung des Diatrizoat-Meglumin- und Diatrizoat-Natrium-Schluckes ergab keine fokale Paravasation, aber gegen Ende der Studie wurde eine minimale Ansammlung des Kontrastmittels im Mediastinum festgestellt. Die obere EGD-Untersuchung war unauffällig und ergab keinen Hinweis auf eine Perforation. In diesem komplizierten Fall wurde die Diagnose einer Ösophagus-Mikroperforation erst gestellt, nachdem die relevanten klinischen Befunde – die unauffällige Art der Präsentation, das unauffällige EGD und die Diatrizoat-Meglumin- und Diatrizoat-Natrium-Untersuchung, die ein sehr spätes minimales Paravasat zeigte – zusammengefügt worden waren. Unseres Wissens gibt es keine Literatur, die dieses Phänomen beschreibt; eine ösophageale Mikroperforation ist an sich schon eine seltene klinische Entität, und die Ätiologie der verkalkten Lymphadenopathie und der damit verbundenen TEF macht diesen Fall noch einzigartiger.
Dieser Fall verdeutlicht die Herausforderungen im Zusammenhang mit der Diagnose und dem Management der ösophagealen Mikroperforation. Weder eine CT-Untersuchung mit oralem Kontrastmittel noch ein Ösophagogramm können eine Ösophagus-Mikroperforation aufdecken; daher hängt die Diagnose von der Beurteilung des gesamten klinischen Bildes ab und ist möglicherweise nicht so dramatisch wie offene Ösophagusperforationen, die eine hohe Sterblichkeitsrate aufweisen. Nachdem der Patient zum zweiten Mal innerhalb von drei Tagen die Notaufnahme aufgesucht hatte, wurde er schließlich in das Krankenhaus eingeliefert. Die Gesamtdauer seiner Symptome betrug etwa 3 Wochen, bevor die endgültige Diagnose gestellt wurde. Dieser Fall verdeutlicht, dass die Nichtdiagnose einer Mikroperforation die sofortige Behandlung dieser möglicherweise lebensbedrohlichen Erkrankung verzögern kann.
Einverständniserklärung
Die informierte Zustimmung des Patienten wurde vor der Vorlage dieses Fallberichts eingeholt, und identifizierende Informationen wurden entfernt, um die Identität des Patienten zu schützen.
Konkurrierende Interessen
Keine Autoren haben Interessenkonflikte zu melden.
Danksagungen
Technische, redaktionelle und schriftstellerische Unterstützung wurde von Cameron G. Shultz, Ph.D., MSW.