Bevezetés

Az edzéssel kapcsolatos átmeneti hasi fájdalom (ETAP) egy olyan betegség, amelyet a sportolók általában öltésként ismernek, és jóindulatúnak és önkorlátozónak tartanak. Először 1951-ben írták le, és az elmúlt 15 évben alaposabban tanulmányozták. A futók körülbelül 40-60%-a tapasztalja valamikor az ETAP teljesítményt csökkentő állapotát. Az ETAP leírására használt kifejezések a szúrás, az oldalszúrás, az oldalfájdalom, az oldalgörcs és a borda alatti fájdalom . Súlyos esetben szúró vagy éles jellegű lehet, enyhébb esetben pedig fájdalmas, húzó vagy görcsös jellegű. Visszatérő lehet, és ellenáll a kezelésnek. Bár széles körben ismert, az ETAP továbbra is alulelemzett és aluljelentett az orvosi szakirodalomban. Nincs közvetlen bizonyíték az ETAP patofiziológiájára. Számos elméletet mutattak be az érte felelős mechanizmus illusztrálására. Ezen elméletek közé tartozik a zsigeri szalagokra nehezedő stressz, a rekeszizom elégtelen oxigénellátáshoz vezető iszkémia, az izomgörcs, a gyomor-bélrendszeri iszkémia és a parietális peritoneum irritációja.

Egy 11 éves, egyébként egészséges lánynál jelentkező ETAP esetét és a tüneteket enyhítő kezelésünket mutatjuk be. Elemezzük az ETAP-vel kapcsolatos jelenlegi szakirodalmat is. Bemutatjuk az ETAP etiológiáját és epidemiológiáját, valamint a betegség kezelésének stratégiáit.

Egy esetleírás

Egy 11 éves, egyébként egészséges lány jelentkezett a gyermekgyógyászati krónikus fájdalomklinikán a jobb felső kvadránsban jelentkező mély görcsös fájdalommal, amely csak bizonyos gyakorlatok során jelentkezik. A fájdalom kezdetéről 3 évvel ezelőtt számolt be, amelyet először egy családi túrán észlelt. A fájdalmat mély görcsként írta le, amelyet olyan testmozgások váltanak ki, mint a 20 percnél hosszabb ideig tartó gyors gyaloglás, túrázás és lovaglás. Ha a fájdalom megjelenésekor nem hagyta abba a tevékenységet, a fájdalom súlyosbodott és órákig tartott. Tagadta, hogy nyugalomban hasi fájdalmat érezne. A fájdalom nem kapcsolódott evéshez, iváshoz vagy a mosdóba járáshoz. A beteg megjegyezte, hogy a pihenés és a magzati fekvés segített csökkenteni a fájdalmat. Megpróbált vizet inni és hőpakolást használni, ami nem segített. A fájdalomról kezdetben azt gondolták, hogy GERD-vel áll összefüggésben. Kiterjedt GI-vizsgálatot végeztek rajta, amely negatív volt.

Páciensünknél a prenatális ultrahangvizsgálat során méhen belüli jobb felső kvadránsbeli tömeget diagnosztizáltak, és a nyomon követés csecsemőkorban negatív volt. Teljes koraszülés és ezt követően normális növekedés és fejlődés következett be. A kórtörténetében szerepel ez a tartós, testmozgással összefüggő hasi fájdalom, és az adenotonsillektómia és a kétoldali fülcsövezés utáni állapot. A hasi fájdalmakra Celexát és Gabapentint írtak fel neki, amelyeket a fejfájást, hányingert és homályos látást is magában foglaló mellékhatások miatt abbahagytak. Szüleivel és testvérével élt, 6. osztályba járt, és aktívan lovagolt. Gyermekorvosa szerint szorongása lehetett, de hivatalos diagnózis nem állt fenn. A fizikális vizsgálat során a hasa puha volt, nem érzékeny és nem puffadt. Nem volt hepatosplenomegália. Az izomtónus, az erő és az érzés normális volt. Az egyéb vizsgálatok nem mutattak nyilvánvaló rendellenességet. Betegünknél ETAP-t diagnosztizáltak. Nem farmakológiai megközelítést javasoltunk, beleértve a viselkedésbeli változásokat is. Ajánlásaink közé tartozott a PO-bevitel csökkentése az aktivitás előtt, az aktivitás módosítása a fájdalom epizód kezdetén, a fizikoterápia és az aquaterápia. Ezen túlmenően erős fájdalom esetén szükség szerint helyi lidokain, tapasz vagy kenőcs használatát javasoltuk a fájdalom helyén. A tünetei javultak és idővel csökkentek ezekkel az ajánlott viselkedésbeli változtatásokkal.

Elbeszélgetés

Az ETAP egy jól lokalizált fájdalom, amely főként fizikai megerőltetéshez kapcsolódik. Leggyakrabban a hasközép oldalsó részén jelentkezik. A jobb oldali fájdalomról kétszer olyan gyakran számoltak be, mint a bal oldali fájdalomról minden betegnél, bár a bal oldali fájdalom gyakoribb lehet a gyermekbetegek körében . Morton és Callister megállapította, hogy az ETAP a sportolók 58%-ánál általában a has jobb középső harmadában (közvetlenül a köldök mellett) jelentkezett, ezt követte a bal középső harmad (43%) és a köldök környéke (21%) . Az ETAP leírására használt kifejezések a szúrás, az oldalszúrás, az oldalfájdalom, az oldalgörcs és a borda alatti fájdalom. Ezenkívül a hasi fájdalom vállcsúcsfájdalommal (STP) is társulhat .

Az ETAP pontos etiológiája még mindig ismeretlen, bár számos elméletet javasoltak már. Ezek közé az elméletek közé tartozik a zsigeri szalagokra nehezedő stressz, a rekeszizom elégtelen oxigénellátásért felelős iszkémia, izomgörcs, gasztrointesztinális iszkémia vagy zavar, valamint a parietális peritoneum irritációja. Ezek közül a rekeszizom iszkémia és a hasi zsigereket tartó zsigeri szalagok stressze az ETAP két korai oka, amely a szakirodalomban a legszélesebb körben elfogadott.

A rekeszizom iszkémia az ETAP egyik hagyományos okozati magyarázata. Már 1941-ben Capps javasolta ezt az elméletet . A rekeszizom iszkémia a vérnek a légzőizmokból a bélbe vagy a mozgásban részt vevő izmokba történő söntéséből ered . Az áramlási sebesség számszerűsítésére irányuló kutatások azonban nem tudták egyértelműen kimutatni ezt a csökkent ellátást. Plunkett tanulmánya kimutatta, hogy egy nagy étkezés elfogyasztását követően a rekeszizom mozgása nem változott fluoroszkópia alatt azoknál a futóknál, akik ETAP-t tapasztaltak . Sőt, ha a rekeszizom iszkémiás lenne, a tüdőfunkció károsodna, különösen belégzéskor . Mindenekelőtt, bár a rekeszizom részt vehet az ETAP-ben, a rekeszizom iszkémiája az ETAP valószínűtlen etiológiája. Az ETAP okára vonatkozó másik korai elmélet szerint a zsigeri szalagok, köztük a lienophrenicus, a gastrophrenicus és a coronariaszalagok, amelyek a hasi zsigereket, különösen a gyomrot és a májat, a rekeszizomhoz kötik, stressznek vannak kitéve. Történelmileg ezt az elméletet elsősorban azért fogadták el, mert magyarázatot adott az ETAP számos jellemzőjére olyan tevékenységeknél, amelyek természetüknél fogva rázkódtatóak, mégis alacsony légzési igényűek, mint például a lovaglás . Plunkett és Hopkins anekdotikus bizonyítékokkal illusztrálta, hogy az ETAP-t a függőleges rázkódás okozhatja olyan sportokban, mint a tevelovaglás, a lovaglás és a járművek “off road” vezetése . Ez az elmélet magyarázatot adhat az STP megtapasztalására is, mivel a zsigeri szalagok a rekeszizomhoz kapcsolódnak. Bár a zsigeri szalagok feszülése sok, az ETAP-hez tartozó tulajdonságot megmagyarázhat, az ebből eredő fájdalom általában tompa, középvonali és nem jól lokalizált, ami ellentmond az ETAP fájdalmának, amelyet éles, oldalsó és jól lokalizált fájdalomként írnak le . Továbbá ez az elmélet nem tud magyarázatot adni az ETAP gyakoriságának okára az úszás során, amely nem rázkódásos és hason fekvő helyzetben jelentkezik . Mindenekelőtt a zsigeri szalagfeszültség elmélet nem tökéletes az ETAP előfordulásának magyarázatára. A fenti két hagyományos elmélet mellett számos újabb irodalomban a gasztrointesztinális zavarra is gondoltak az ETAP okaként . A fájdalom származhat a bél iszkémiából vagy tágulásból . Ennek az elméletnek is megvannak azonban a maga hiányosságai. A gasztrointesztinális fájdalmat általában diffúz és kólikás fájdalomként írják le, ami nem hasonlít az ETAP-re . Ráadásul a gyomor-bélrendszeri puffadás fájdalma gyakran megfigyelhető az alanyoknál étkezés vagy italfogyasztás nélkül több órával az edzés előtt . Ezért a gyomor-bélrendszeri változások az ETAP etiológiája is valószínűtlen. Az izomgörcs lehet az ETAP másik elmélete, mivel a sportolók jelentős része (27%) az ETAP-t görcsös érzésként írja le . Későbbi vizsgálatok azonban meggyőzően cáfolták az izomgörcs elméletét az elektromiográfiás (EMG) aktivitás mérésével . A parietális peritoneum irritációja egy másik elmélet, amelyet széles körben elfogadtak, mert összhangban van az ETAP jellemzőivel. A parietális peritoneum irritációjából eredő fájdalom szintén éles, jól lokalizált, hasonlóan az ETAP-hez . Mivel a parietalis peritoneum szubdiafragmatikus részét a nervus phrenicus innerválja, a parietalis peritoneum irritációja potenciálisan STP-t okozhat. Ezenkívül a hasfalhoz és a rekeszizom alsó részéhez tapadó parietális peritoneum és a hasi zsigereket fedő zsigeri peritoneum között egy peritoneális üregként ismert potenciális tér van. Ezt az üreget savós folyadék tölti ki, hogy enyhítse a két réteg közötti súrlódást. A fizikai megerőltetés és a gyomor kitágulása fokozhatja a súrlódást a parietális peritoneum és a zsigeri peritoneum között, majd fájdalmat okozhat . Továbbá Monton és Callister arról számolt be, hogy ezt a súrlódást növelhetik a zsigerekben lévő ozmotikus gradiensre reagáló kenőfolyadék mennyiségének vagy viszkozitásának edzéssel közvetített változásai . A gyermekek peritoneális felülete arányosan nagyobb, mint a felnőtteké, ezért az ETAP nagy gyakorisággal fordul elő a fiataloknál . Ezenkívül a parietális peritoneumból eredő fájdalom megszűnik vagy enyhül az indukció eltávolítása után, ami hasonló az ETAP-hez . Ezenkívül a Dimeo et al. Lauder és Moses, valamint Leslie esetjelentései szintén a parietalis peritoneumot gyanúsítják az ETAP etiológiájaként . Összefoglalva, a parietalis peritoneum irritációja és – bár spekulatív – a parietalis properitoneum és a zsigeri peritoneum közötti súrlódás logikus magyarázata lehet az ETAP-nek.

Az ETAP előfordulási gyakorisága különböző sportágaktól függően eltérő, mint például úszás (75%), futás (69%), lovaglás (62%) . Esetünkben a 11 éves kislány a fájdalmat mély görcsként írta le, amelyet a lovaglásra is kiterjedő testmozgás váltott ki. Amikor az életkort és az ETAP-et befolyásoló egyéb ismert személyes jellemzőket kontrollálták, Morton és Callister a lovaglást és a futást találta a fájdalmat leginkább kiváltónak . Ez összhangban van a mi esetünkkel.

Az ETAP kezelése magában foglalja a kialakulásának megelőzését és a fájdalom enyhítését, ha bekövetkezik. A jelenlegi szakirodalomban több tanulmány is található, amelyek néhány stratégiát és technikát javasoltak az ETAP kezelésében. Ezek a kezelési stratégiák a tünetek megelőzésére összpontosítanak, és magukban foglalják a nagy mennyiségű ital és étel fogyasztásának mellőzését legalább 2 órával a sportesemény előtt, a hipertóniás italok fogyasztásának elkerülését edzés előtt, és a megfelelő bemelegítést edzés előtt . Páciensünknek azt javasoltuk, hogy tevékenység előtt csökkentse a PO-bevitelt, a fájdalom kezdetekor módosítsa a tevékenységet, és kezdeményezze a fizikoterápiát és az aquaterápiát. A fájdalom enyhítésére, ha jelen van, Morton és Callister arról számolt be, hogy a leggyakoribb technikák az érintett terület nyújtása, az előrehajlás, a mély légzés és az érintett terület nyomása . Továbbá Plunkett és Hopkins tanulmánya bemutatta, hogy a sekély légzés enyhítette a fájdalmat alanyaiknál .

Következtetés

Az ETAP nagyon gyakori betegség, amelyet a legtöbb sportoló és néhány fiatal tapasztal. Bár az utóbbi években számos tanulmány foglalkozott az ETAP etiológiájával, etiológiája még mindig ellentmondásos. A szakirodalom áttekintése és a jelen esetismertetésben szereplő betegünkkel szerzett tapasztalataink arra a következtetésre jutottak, hogy az ETAP inkább viselkedésbeli változásokra, mintsem farmakológiai kezelésre reagál.

1. Morton DP, Richards D, Callister R (2005) Epidemiology of exercise-related transientabdominal pain at the Sydney City to Surf community run. J Sci Med Sport 8: 152-162.
2. Morton DP, Callister R (2003) Exercise related transient abdominal pain. Br J Sports Med 37: 287-288.
3. Morton DP, Callister R (2000) Characteristics and etiology of exercise-related transientabdominal pain. Med Sci Sports Exerc 32: 432-438.4.
4. Sinclair JD (1951) Stitch: the side pain of athletes. N Z Med J 50: 607-612.
5. Kugelmass IN (1937 ) The respiratory basis of periodic subcostal pain in children. Amer Jour Med Sci 194: 376-381.
6. Morton DP, Callister R (2002) Factors influencing exerciseelated transient abdominal pain. Med Sci Sports Exerc 34: 745-749.
7. Orton DP, Callister R (2006) Spirometriás mérések edzéssel összefüggő átmeneti hasi fájdalom epizódja során. Int J Sports Physiol Perform 1: 336-346.
8. Capps RB (1941) Az úgynevezett oldalfájdalom okai normális személyeknél. Arch Intern Med 68: 94-101.
9. Plunkett BT, Hopkins WG (1999) A folyadékbevitel után futás által kiváltott oldalfájás “szúrásának” vizsgálata. Med Sci Sports Exerc. 31: 1169-1175.
10. Wells T (1974) The stitch. Track Tech 57: 1826.
11. Rehrer NJ, Brouns F, Beckers EJ, Frey WO, Villiger B, Riddoch CJ, et al. (1992) Physiological changes and gastro-intestinal symptoms as a result of ultra-endurance running. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 64: 1-8.
12. Sullivan SN (1987) Exercise-associated symptoms in triathletes. Physician Sportsmed 15: 105-110.
13. Ter Steege RW, Kolkman JJ (2012) Review article: The pathophysiology and management of gastrointestinal symptoms during physical exercise, and the role of splanchnic blood flow. Aliment Pharmacol Ther 35: 516-528.
14. Koistinen PO, Jauhonen P, Lehtola J, Takala T, Salokannel J (1991) Gastrointestinal symptoms during endurance running. Scand J Med Sci Sport 1: 232-234.
15. Tamford B (1985) A ‘stitch’ in the side. Physician Sportsmed 13: 187.
16. Silen W, Zachary Cope (2010) Cope’s early diagnosis of the acute abdomen. 22nd ed USA: Oxford University Press.
17. Morton DP, Aragon-Vargas LF, Callister R (2004) Effect of ingested fluid composition on exercise-related transient abdominal pain. Int J Sport Nutr Exerc Metab 14: 197-208.
18. Morton DP, Callister R (2008) Az EMG aktivitás nem emelkedik az edzéssel kapcsolatos átmeneti hasi fájdalom során. J Sci Med Sport 11: 569-574.
19. Schwellnus MP, Derman EW, Noakes TD (1997) A vázizomzat “görcsének” etiológiája edzés közben: egy új hipotézis. J Sports Sci 15: 277-285.
20. Helin P Fizioterápia és elektromiográfia az izomgörcsben. Br J Sports Med 19: 230-231.
21. Capps J, Coleman G (1922) Experimental observations on the localization of pain sense in the parietal and diaphragmatic peritoneum. Arch Intern Med 30: 778-789.
22. Feurle GE (2007) Hasi falfájás-osztályozás, diagnózis és kezelési javaslatok Wiener klinische Wochenschrift 119: 633-638.
23. Moore K (1985) Clinically oriented Anatomy, 2nd Edition. William & Wilkins, Baltimore 74: 185-186.
24. Esperanca M, Collins D (1966) Peritoneális dialízis hatékonysága a testsúly függvényében. J Pediatr Surg 1: 162-169
25. Dimeo FC, Peters J, Guderian H (2004) Abdominal pain in long distance runners: case report and analysis of the literature. Br J Sports Med 38: E24.
26. Lauder TD, Moses FM (1995) Recurrent abdominal pain from abdominal adhesions in an endurance triathlete. Med Sci Sports Exerc 27: 623-625.
27. Leslie BR (1983) Exercise-induced abdominal pain. JAMA 250: 3283.