Introduzione

Il dolore addominale transitorio legato all’esercizio fisico (ETAP) è un disturbo comunemente noto agli atleti come punto ed è pensato come benigno e autolimitante. È stato descritto per la prima volta nel 1951 ed è stato studiato più attentamente negli ultimi 15 anni. Circa il 40-60% dei corridori prima o poi sperimentano la condizione di riduzione delle prestazioni dell’ETAP. Punto, punto nel fianco, dolore laterale, crampo laterale e dolore sottocostale sono termini che sono stati usati per descrivere l’ETAP. Può essere lancinante o acuto quando è grave; e doloroso, tirante o crampiforme quando è meno intenso. Può essere ricorrente e resistente al trattamento. Anche se ampiamente conosciuto, l’ETAP rimane sotto analizzato e sotto riportato nella letteratura medica. Non ci sono prove dirette della fisiopatologia dell’ETAP. Diverse teorie sono state presentate per illustrare il meccanismo responsabile. Queste teorie includono lo stress dei legamenti viscerali, l’ischemia del diaframma che porta ad un insufficiente apporto di ossigeno, i crampi muscolari, l’ischemia gastrointestinale e l’irritazione del peritoneo parietale.

Presentiamo un caso di ETAP in una femmina di 11 anni altrimenti sana e la nostra gestione del suo disturbo per alleviare i suoi sintomi. Analizziamo anche la letteratura attuale su ETAP. Presentiamo l’eziologia e l’epidemiologia dell’ETAP, e le strategie per gestire questo disturbo.

Case Report

Una femmina di 11 anni altrimenti sana si è presentata alla clinica del dolore cronico pediatrico con un profondo dolore crampiforme nel quadrante superiore destro che insorge solo durante alcuni esercizi. Ha riferito l’inizio del dolore 3 anni fa, notato per la prima volta durante un’escursione di famiglia. Lo ha descritto come un crampo profondo provocato da esercizi come la camminata veloce di più di 20 minuti, l’escursionismo e l’equitazione. Se non interrompeva l’attività all’inizio del dolore, questo progrediva in gravità e durava per ore. Ha negato di avere alcun dolore addominale a riposo. Il dolore non era associato a mangiare, bere o andare in bagno. La paziente ha notato che il riposo e la posizione fetale aiutavano a diminuire il dolore. Ha provato a bere acqua e a usare impacchi di calore, ma non è stato d’aiuto. Inizialmente si pensava che il dolore fosse associato alla GERD. Ha fatto un’analisi gastrointestinale estesa che è risultata negativa.

Al nostro paziente è stata diagnosticata una massa del quadrante superiore destro nell’utero sull’ecografia prenatale e il follow-up è stato negativo nell’infanzia. Ha avuto un parto a termine e successiva crescita e sviluppo normali. La sua anamnesi include questo persistente dolore addominale associato all’esercizio fisico ed è in stato di post adenotonsillectomia e tubi auricolari bilaterali. Le erano stati prescritti Celexa e Gabapentin per il dolore addominale, che sono stati interrotti a causa dei loro effetti collaterali negativi, tra cui mal di testa, nausea e visione offuscata. Viveva con i suoi genitori, un fratello, frequentava la sesta classe ed era attiva nell’equitazione. Aveva una possibile ansia secondo il suo pediatra, ma nessuna diagnosi formale. All’esame fisico, il suo addome era morbido, non tenero e non disteso. Non aveva epatosplenomegalia. Il tono muscolare, la forza e la sensazione erano tutti normali. Gli altri esami non hanno mostrato anomalie evidenti. Alla nostra paziente è stata fatta la diagnosi di ETAP. Abbiamo raccomandato l’approccio non farmacologico, compresi i cambiamenti comportamentali. Le nostre raccomandazioni includevano la diminuzione dell’assunzione di PO prima dell’attività, la modifica dell’attività all’inizio dell’episodio di dolore, la terapia fisica e l’acquaterapia. Inoltre, abbiamo raccomandato lidocaina topica, cerotto o pomata al sito del dolore, come necessario quando il dolore è grave. I suoi sintomi sono migliorati e diminuiti nel tempo con questi cambiamenti comportamentali raccomandati.

Discussione

ETAP è un dolore ben localizzato legato principalmente allo sforzo fisico. È più prevalente negli aspetti laterali del medio addome. Il dolore dal lato destro è stato riportato due volte più comunemente del dolore dal lato sinistro in tutti i pazienti, anche se il dolore dal lato sinistro può essere più prevalente tra i pazienti pediatrici. Morton e Callister hanno scoperto che l’ETAP si presenta comunemente nel terzo medio destro dell’addome (appena adiacente all’ombelico) nel 58% degli atleti, seguito dal terzo medio sinistro (43%) e dalla zona ombelicale (21%). Punto, punto nel fianco, dolore laterale, crampo laterale e dolore sottocostale sono termini che sono stati usati per descrivere l’ETAP. Inoltre, il dolore addominale può essere associato al dolore alla punta della spalla (STP).

L’eziologia esatta dell’ETAP è ancora sconosciuta, sebbene siano state proposte numerose teorie. Queste teorie includono lo stress dei legamenti viscerali, l’ischemia del diaframma responsabile di un insufficiente apporto di ossigeno, i crampi muscolari, l’ischemia o il disturbo gastrointestinale e l’irritazione del peritoneo parietale. Tra queste, l’ischemia diaframmatica e lo stress sui legamenti viscerali che sostengono i visceri addominali sono le due prime cause di ETAP che sono state più ampiamente accettate in letteratura.

L’ischemia diaframmatica è una delle spiegazioni causali tradizionali di ETAP. Già nel 1941, Capps propose questa teoria. L’ischemia diaframmatica deriva dalla deviazione del sangue dai muscoli respiratori all’intestino o ai muscoli coinvolti nel movimento. Tuttavia, nessuna ricerca volta a quantificare la portata è riuscita a dimostrare chiaramente questo ridotto apporto. Lo studio di Plunkett ha dimostrato che dopo l’ingestione di un pasto abbondante, non vi era alcun cambiamento nel movimento diaframmatico sotto fluoroscopia con quei corridori che sperimentano ETAP . Inoltre, se il diaframma era ischemico, la funzione polmonare sarebbe compromessa, soprattutto durante l’inalazione. Soprattutto, anche se il diaframma può essere coinvolto in ETAP, l’ischemia diaframmatica è un’eziologia improbabile di ETAP. Un’altra teoria precoce per la causa dell’ETAP è lo stress dei legamenti viscerali, compresi i legamenti lienofrenici, gastrofrenici e coronarici che collegano i visceri addominali, soprattutto lo stomaco e il fegato, al diaframma. Storicamente, questa teoria è stata accettata soprattutto perché spiegava diverse caratteristiche dell’ETAP in attività che sono di natura sobbalzante ma di bassa richiesta respiratoria come l’equitazione. Plunkett e Hopkins hanno illustrato che l’ETAP può essere causato dallo sballottamento verticale in sport come l’equitazione e la guida di veicoli “fuori strada” attraverso prove aneddotiche. Questa teoria potrebbe anche spiegare l’esperienza di STP come i legamenti viscerali si attaccano al diaframma. Anche se lo stress sui legamenti viscerali può spiegare molte delle caratteristiche appartenenti all’ETAP, il dolore che ne deriva è comunemente sordo, lungo la linea mediana e non ben localizzato, il che è in contraddizione con il dolore dell’ETAP che viene descritto come acuto, laterale e ben localizzato. Inoltre, questa teoria non può spiegare la causa della prevalenza dell’ETAP nel nuoto, che non è sballottante e si verifica in posizione prona. Soprattutto, la teoria dello stress dei legamenti viscerali non è perfetta per spiegare il verificarsi dell’ETAP. Oltre alle due teorie tradizionali di cui sopra, il disturbo gastrointestinale è stato pensato come causa di ETAP in diverse letterature recenti. Il dolore può derivare dall’ischemia o dalla distensione intestinale. Tuttavia, questa teoria ha anche i suoi difetti. Il dolore gastrointestinale è comunemente descritto come diffuso e doloroso, che non sono simili all’ETAP. Inoltre il dolore della distensione gastrointestinale è spesso osservato nei soggetti senza assunzione di cibo o bevande per diverse ore prima dell’esercizio. Quindi, i cambiamenti gastrointestinali è anche un’eziologia improbabile di ETAP. Un crampo muscolare può essere un’altra teoria che spiega l’ETAP perché un numero considerevole di atleti (27%) descrive l’ETAP come una sensazione di crampi. Tuttavia, indagini successive hanno screditato in modo convincente la teoria del crampo muscolare attraverso la misurazione dell’attività elettromiografica (EMG). L’irritazione del peritoneo parietale è un’altra teoria che è stata ampiamente accettata perché è coerente con le caratteristiche dell’ETAP. Il dolore derivante dall’irritazione del peritoneo parietale è anche acuto, ben localizzato, simile all’ETAP. Poiché la porzione subdiaframmatica del peritoneo parietale è innervata dal nervo frenico, l’irritazione del peritoneo parietale può potenzialmente causare STP. Inoltre, c’è uno spazio potenziale conosciuto come cavità peritoneale tra il peritoneo parietale che aderisce alla parete addominale e alla parte inferiore del diaframma e il peritoneo viscerale che copre i visceri addominali. Un fluido sieroso riempie questa cavità per alleviare l’attrito tra i due strati. Lo sforzo fisico e la distensione dello stomaco possono accentuare la frizione tra il peritoneo parietale e il peritoneo viscerale e quindi indurre dolore. Inoltre, Monton e Callister hanno riferito che questo attrito può essere aumentato da cambiamenti mediati dall’esercizio fisico nella quantità o viscosità del fluido sieroso lubrificante che è sensibile al gradiente osmotico nei visceri. I bambini hanno una superficie peritoneale proporzionalmente più grande di quella degli adulti, quindi c’è un’alta prevalenza di ETAP nei giovani. Inoltre, il dolore derivante dal peritoneo parietale scompare o si allevia dopo la rimozione dell’induzione che è simile all’ETAP. Inoltre, i case report di Dimeo et al. Lauder e Moses, e Leslie hanno anche implicato il peritoneo parietale come eziologia dell’ETAP. In sintesi, l’irritazione del peritoneo parietale e, anche se speculativo, l’attrito tra il properitoneo parietale e il peritoneo viscerale può essere una spiegazione logica per ETAP.

La prevalenza di ETAP è diversa a seconda dei diversi sport, come il nuoto (75%), corsa (69%), equitazione (62%) . Nel nostro caso, la ragazza di 11 anni ha descritto il dolore come un crampo profondo provocato dall’esercizio fisico, compresa l’equitazione. Quando l’età e altre caratteristiche personali note per influenzare l’ETAP sono state controllate, Morton e Callister hanno trovato l’equitazione e la corsa e per essere più provocatori del dolore. Questo è coerente con il nostro caso.

La gestione dell’ETAP include la prevenzione e l’alleviamento del dolore quando si verifica. Ci sono diversi studi nella letteratura attuale che hanno proposto alcune strategie e tecniche nel trattamento dell’ETAP. Queste strategie di gestione si concentrano sulla prevenzione dei sintomi e comprendono l’astensione dall’ingestione di grandi volumi di bevande e cibo almeno 2 ore prima dell’evento sportivo, evitando di bere bevande ipertoniche prima dell’esercizio, e un adeguato riscaldamento prima dell’esercizio. Abbiamo raccomandato al nostro paziente di diminuire l’assunzione di PO prima dell’attività, modificare l’attività all’inizio dell’episodio di dolore e iniziare la terapia fisica e l’acquaterapia. Per alleviare il dolore quando è presente, Morton e Callister hanno riferito che le tecniche più comuni erano lo stretching del sito interessato, il piegamento in avanti, la respirazione profonda e la spinta sulla zona interessata. Inoltre, lo studio di Plunkett e Hopkins ha illustrato che la respirazione superficiale ha alleviato il dolore nei loro soggetti.

Conclusione

ETAP è un disturbo molto comune sperimentato dalla maggior parte degli atleti e alcune persone giovani. Anche se molti studi si sono concentrati sull’eziologia dell’ETAP negli ultimi anni, la sua eziologia è ancora controversa. La nostra revisione della letteratura e la nostra esperienza con il nostro paziente in questo case report concludono che l’ETAP risponde bene ai cambiamenti comportamentali piuttosto che al trattamento farmacologico.

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