Abstract
L’osteonecrosi spontanea del ginocchio (SPONK) di solito coinvolge un singolo condilo, più spesso il condilo femorale mediale (MFC). Il coinvolgimento del piatto tibiale mediale (MTP) è meno comune e si verifica in circa il 2% delle ginocchia con SPONK. La SPONK ad insorgenza precoce sul lato omolaterale del compartimento mediale è molto rara, con, a nostra conoscenza, solo quattro casi riportati fino ad oggi. Descriviamo un caso molto raro di SPONK con sviluppo precoce e simultaneo nel MFC e nel MTP. Le radiografie semplici seriali e la risonanza magnetica hanno mostrato che la SPONK in entrambi i condili ha seguito un decorso progressivo simile. I risultati patologici in queste lesioni erano simili a quelli osservati nelle fratture da insufficienza subcondrale.
1. Introduzione
L’osteonecrosi del ginocchio può essere categorizzata come osteonecrosi spontanea primaria del ginocchio (SPONK) o osteonecrosi secondaria del ginocchio associata ad una varietà di fattori di rischio tra cui l’uso di steroidi o alcol. L’osteonecrosi secondaria si osserva di solito nei pazienti più giovani e coinvolge più condili, mentre la SPONK di solito si sviluppa improvvisamente nel condilo femorale mediale (MFC) dei pazienti di età >55 anni. La SPONK può anche verificarsi nel condilo femorale laterale, nel piatto tibiale mediale (MTP) o nella rotula. Il coinvolgimento del MTP si osserva solo nel 2% delle ginocchia con SPONK, mentre il coinvolgimento concomitante precoce del MFC e del MTP adiacente è molto raro.
Anche se l’eziologia della SPONK rimane poco chiara, può essere dovuta a lesioni vascolari e/o traumi antecedenti, anche se un rapporto recente ha suggerito che la SPONK può derivare da fratture da insufficienza subcondrale. La diagnosi precoce di SPONK è difficile perché le radiografie semplici possono essere negative, soprattutto se i sintomi sono di breve durata. La risonanza magnetica (MRI) può rilevare i cambiamenti precoci nella zona subcondrale e aiutare nella diagnosi di SPONK. Questa relazione descrive un caso molto raro di SPONK che coinvolge contemporaneamente il MFC e il MTP ed è associato a fratture da insufficienza subcondrale. Questa condizione è stata diagnosticata sulla risonanza magnetica subito dopo l’inizio dei sintomi.
2. Case Report
Un uomo di 72 anni si è presentato per la valutazione del dolore al ginocchio sinistro della durata di un mese. La sua storia medica precedente includeva un intervento di bypass coronarico (CABG) nel 2004 dopo un infarto del miocardio. Ha descritto un inizio improvviso di un forte dolore localizzato all’aspetto mediale del ginocchio sinistro. Il forte dolore è continuato per 6 mesi e non è migliorato. Non aveva precedenti di traumi, interventi chirurgici al menisco, trattamento con steroidi o uso eccessivo di alcol. L’esame fisico ha mostrato tenerezza al condilo femorale mediale e al condilo tibiale mediale e leggere limitazioni nella gamma di movimento del ginocchio. Le radiografie piane hanno rivelato una leggera sclerosi ossea subcondrale sul condilo mediale tibiale, ma la lesione non era radiotrasparente e non c’era evidenza di restringimento dello spazio articolare (Figure 1(a) e 1(b)). La risonanza magnetica a tempo di inversione breve (STIR) ha mostrato un’alta intensità focale caratteristica con porzioni di bassa intensità di segnale a forma di banda nelle aree subcondrali sia del MFC che del MTP, circondate da un’alta intensità di segnale diffusa (Figura 2(a)). Le immagini T1 pesate hanno mostrato lesioni focali corrispondenti a bassa intensità (Figura 2(b)), con una lacerazione orizzontale presente nel menisco mediale al corno posteriore. Al paziente è stata diagnosticata la SPONK su entrambi i lati del compartimento mediale. Il trattamento non chirurgico iniziale comprendeva la limitazione del peso sulla gamba inferiore interessata.
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Le radiografie di tre mesi dopo hanno mostrato una radiolucenza subcondrale delle lesioni omolaterali del compartimento mediale del ginocchio. Questi risultati del MFC e del MTP erano coerenti con lo stadio 3 di Koshino e lo stadio II di Carpintero (Figure 1(c) e 1(d)). La risonanza magnetica spettrale con recupero di inversione (SPIR) 4 mesi dopo la visita iniziale ha mostrato una banda di bassa intensità, con una lesione cistica di alta intensità, nella MFC e un’area discreta di bassa intensità, con una diminuzione dell’alta intensità circostante, nella MTP (Figura 3(a)). Le immagini pesate con densità protonica hanno mostrato un collasso sia della MFC che della MTP nei siti della lesione (Figura 3(b)).
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Nonostante le iniezioni di trattamento di ialuronano e la somministrazione orale di farmaco antinfiammatorio non steroideo, i sintomi del paziente non sono migliorati. A causa della persistenza del dolore al ginocchio e del decorso progressivo della sua malattia, come mostrato dai risultati di imaging, è stata eseguita l’artroplastica unicompartimentale del ginocchio (UKA). L’UKA è stata scelta perché la protesi sarebbe stata stabilizzata. L’esame intraoperatorio ha mostrato che la cartilagine articolare nel sito della lesione nel MFC era liscia ma leggermente depressa, mentre la cartilagine nel sito della lesione nel MTP non presentava abrasioni e una leggera fibrillazione ed era depressa di circa 1 mm (Figura 4). Parti degli strati di cartilagine nei siti interessati sia della MFC che della MTP ottenuti durante l’UKA macroscopica erano delaminate dall’osso subcondrale sottostante e cedevano facilmente alla pressione. È stato osservato un rammollimento dell’osso subcondrale nel sito interessato. L’osteotomia del MFC e del MTP ha portato all’escissione completa delle lesioni. L’esame istologico di entrambi i campioni ha mostrato una fessura subcondrale, granulazione fibrosa e formazione di osteoidi, ma nessuna prova di osteonecrosi antecedente (Figura 5). Questi risultati erano coerenti con quelli delle fratture subcondrali. La superficie articolare della lesione MFC era liscia, mentre la cartilagine della lesione MTP mostrava irregolarità superficiali e cambiamenti degenerativi. Tre anni dopo l’intervento, questo paziente ha una gamma libera di movimento del ginocchio e nessun dolore al ginocchio.
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3. Discussione
SPONK è stato caratterizzato clinicamente, radiologicamente e patologicamente. Nel corso naturale della SPONK tipica, le radiografie dei primi stadi possono essere quasi normali, nonostante la comparsa di sintomi intensi (stadio 1). Più tardi, le radiografie semplici mostrano una tipica ombra ovale radiolucente nell’area subcondrale della porzione portante della MFC (stadio 2), seguita dall’espansione dell’ombra e dalla formazione di un alone sclerotico circostante (stadio 3). Questi cambiamenti strutturali inducono successivamente lesioni omolaterali dell’osso subcondrale e della cartilagine articolare al MTP, compresi osteofiti, osteosclerosi e restringimento dello spazio articolare (stadio 4). Le radiografie mostrano lo sviluppo o la progressione della distruzione articolare. Se i pazienti si presentano in ritardo, il vero stato della SPONK può essere mascherato e difficile da distinguere da una grave osteoartrite (OA).
La risonanza magnetica fornisce informazioni più ampie ed è più sensibile e specifica nella valutazione della SPONK precoce rispetto alle radiografie semplici. Nei pazienti con SPONK precoce, l’imaging T1 di solito mostra una focale, semiovale a bassa intensità di segnale, mentre l’imaging T2 mostra segnali subcondrali ad alta intensità circondati da bande di segnali a bassa intensità.
Nel presente paziente, sia la MFC che le lesioni MTP hanno seguito un corso progressivo simile. La SPONK era irrilevante, con risultati normali sulle radiografie iniziali, mentre la risonanza magnetica ha rivelato i tratti caratteristici di queste lesioni. Lesioni focali sia del MFC che del MTP sono state osservate per la prima volta su radiografie semplici 3 mesi dopo la presentazione iniziale, e le superfici articolari di queste lesioni sono state successivamente trovate deformate o danneggiate. La lesione iniziale in pazienti con SPONK avanzata che mostra un coinvolgimento simultaneo del MFC e del MTP è difficile da determinare. Anche se la cooccorrenza di lesioni al MFC e MTP è stata riportata nel 27%-38% di tutti i pazienti, la maggior parte non sono lesioni allo stadio iniziale alla prima presentazione. A nostra conoscenza, solo un rapporto ha trovato sottili cambiamenti radiografici nelle lesioni omolaterali alla prima visita di quattro pazienti, suggerendo che queste lesioni erano in fase iniziale. Il nostro rapporto è unico, in quanto i primi risultati di imaging hanno suggerito che SPONK si era verificato contemporaneamente in entrambe le sedi, con le lesioni nel MFC e MTP mostrando una progressione simile allo stadio avanzato.
Il corso naturale di SPONK del MFC è stato descritto. La dimensione della lesione è stata considerata come prognostica del rischio di OA. I pazienti in cui ≥40% della superficie articolare era interessata nella vista AP sono stati segnalati per sviluppare OA. Al contrario, il decorso naturale della SPONK della MTP è stato trovato per variare dalla completa ricostituzione alla progressiva degenerazione articolare. Il collasso esteso del MTP è raro. L’artroplastica totale del ginocchio è stata riportata con successo in pazienti con un esteso collasso osseo, con il 97% di questi pazienti che continuano a mostrare esiti clinici positivi 9 anni dopo l’artroplastica. Il nostro paziente aveva SPONK su entrambi i lati del MFC e del MTP, con lesioni piccole e limitate al compartimento mediale. L’artroplastica unicompartimentale del ginocchio può essere eseguita se la lesione può essere resecata.
L’eziologia precisa alla base dell’insorgenza iniziale della SPONK non è stata chiaramente determinata. I fumatori attuali sono stati segnalati per essere a maggior rischio di SPONK, in accordo con i risultati che mostrano che molti pazienti con OA fumano un numero eccessivo di sigarette. Il nostro paziente ha fumato 20 sigarette al giorno per 50 anni. Il fumo può essere la causa del coinvolgimento simultaneo del MFC e del MTP.
Istologicamente, la SPONK è stata trovata diversa dalla necrosi avascolare della testa del femore. Piuttosto, i risultati istologici nelle fasi iniziali della SPONK hanno dimostrato di essere identici a quelli delle fratture subcondrali, senza evidenza di osteonecrosi antecedente, e le aree focali di necrosi distali alla linea di frattura nelle fasi avanzate della SPONK sono state considerate una condizione secondaria dopo le fratture subcondrali. Le caratteristiche istologiche delle lesioni avanzate sono state riportate per assomigliare strettamente a quelle dell’unione ritardata o della non unione, con la conseguente formazione di cartilagine e tessuto fibroso. La guarigione compromessa dopo una frattura subcondrale ha portato a un frammento instabile staccato distale alla frattura e alla perdita di sangue, con conseguente osteonecrosi. Queste caratteristiche istologiche sono coerenti con una storia di insorgenza acuta e una variante radiologica in fasi avanzate di SPONK, suggerendo che la frattura subcondrale insufficiente è la causa più probabile sottostante. I risultati istologici nel nostro paziente includevano una frattura subcondrale e reazioni di riparazione ossea, come tessuto di granulazione fibroso e formazione di osteoidi senza osteonecrosi. Pertanto, SPONK in questo paziente era probabilmente dovuto a una frattura subcondrale insufficiente al MFC e MTP.
Le lacerazioni meniscali mediali sono state osservate nel 50% al 78% dei pazienti con SPONK. I cambiamenti meccanici ambientali nel menisco mediale possono aumentare le sollecitazioni di contatto attraverso l’articolazione e produrre un sovraccarico subcondrale focale, che può predisporre allo sviluppo di osteonecrosi. Il danno meniscale può avere un ruolo nel verificarsi concomitante di osteonecrosi del MFC e MTP. Lesioni della radice meniscale sono stati segnalati in 80% dei pazienti con SPONK e strappi meniscali in 67%, indicando che la perdita di stress cerchio in lesioni della radice meniscale alterato funzione meniscale, aumentando la pressione sull’osso subcondrale. Il nostro paziente ha mostrato uno strappo orizzontale nel menisco mediale al corno posteriore, ma nessuna lesione della radice. Tuttavia, la perdita di funzione meniscale a causa della lacerazione orizzontale può essere stato responsabile, almeno in parte, per lo sviluppo concomitante di SPONK al MFC e MTP.
4. Conclusione
Questa relazione descrive un paziente con SPONK concomitante con lesioni omolaterali del compartimento mediale dall’inizio. I risultati principali nel presente paziente erano fratture da insufficienza subcondrale nel MFC e MTP.
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto di caso e immagini di accompagnamento.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi.