DISCUSSION
Obturator hernia’s zijn een zeldzame oorzaak van obstructie van de dunne darm, die ongeveer 0,4% van alle gevallen uitmaakt (1). Ondanks de vooruitgang in de moderne geneeskunde blijft het sterftecijfer van dunnedarmobstructies ten gevolge van obturator hernia’s hoog ten gevolge van de vage symptomen die de diagnose bemoeilijken en de behandeling kunnen vertragen.
Obturator hernia is één van de verschillende types van abdominale wand hernia’s. Andere typen zijn incisionele, navel-, spigeliaanse, lumbale en epigastrische hernia’s.
De meest voorkomende buikwandhernia is de incisionele hernia, die optreedt op plaatsen van eerdere abdominale incisies. Deze komen voor bij maximaal 14% van de patiënten met een voorgeschiedenis van abdominale chirurgie (2).
In tegenstelling tot incisionele hernia’s, zijn navelhernia’s overwegend aangeboren. Deze hernia’s komen vaker voor bij zwarten, en de meeste zullen spontaan verdwijnen tegen de leeftijd van 2 jaar. Patiënten met grote hoeveelheden ascites kunnen ook navelhernia’s ontwikkelen.
Spigeliaanse hernia’s steken uit door de fascia spigeliana, die zich aan de laterale rand van de rectus abdominis spieren bevindt.
Lumbale, of dorsale, hernia’s steken uit door de achterste buikwand. De meest voorkomende plaats voor deze hernia’s is de superieure lumbale driehoek (Grynfeltt’s), die zich onmiddellijk onder de 12e rib bevindt. De tweede meest voorkomende plaats voor lumbale of dorsale hernia’s is in de inferieure lumbale driehoek (Petit’s) (3).
Epigastrische hernia’s ontstaan door een defect in de linea alba op een niveau tussen het processus xiphoideus en de navel. Deze hernia’s komen vaker voor bij mannen (2).
Obturatorhernia’s komen voornamelijk voor in het zevende en achtste decennium van het leven en komen 9 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (4). Aangenomen wordt dat grote, brede bekkenbeenderen en meer horizontaal georiënteerde obturator kanalen, die bij vrouwen veel voorkomen, predisponeren voor de ontwikkeling van obturator hernia’s (5). De typische patiënt met een obturator hernia is een magere, oudere vrouw. Bijdragende factoren zijn eerdere zwangerschap, chronische ziekte, ondervoeding, en elke aandoening die peritoneale verzwakking veroorzaakt.
Obturator hernia’s steken uit door de obturator foramina, die zich bevinden in de anterolaterale bekkenwand bilateraal onmiddellijk inferieur aan de acetabula ((55). De obturator foramina worden bedekt door de obturator membranen, behalve anterosuperior, waar de obturator canals zijn gelegen. De obturatorzenuw en de bijbehorende bloedvaten bevinden zich in dit kanaal en zijn omgeven door vetweefsel. Ernstig gewichtsverlies, veroudering en ondervoeding dragen bij tot een verlies van het omringende vetweefsel, waardoor een ruimte rond de obturatorzenuw en -vaten ontstaat en de ontwikkeling van een obturatorhernia wordt bevorderd (4).
CT-beeld (detail van Figuur33) toont dunne darm (pijlen) die het obturator foramen binnendringt.
Het meest voorkomende symptoom van een obturator hernia is een obstructie van de dunne darm ((66), die uiteenlopende klinische symptomen geeft. Vaak is het eerste symptoom milde, intermitterende buikpijn, die secundair is aan intermitterende, onvolledige dunnedarmobstructie. Aanverwante lichamelijke bevindingen zijn zeldzaam omdat de geïncarneerde hernia posterieur van de pectineus en adductor longus spieren gelegen is (5). Het Howship-Romberg teken, dat wijst op een obturator hernia, bestaat uit pijn langs het mediale aspect van het bovenbeen, uitlopend tot de knie, veroorzaakt door irritatie van de obturator zenuw. Dit teken komt echter slechts in ongeveer 50% van de gevallen van obturatorhernia voor (4).
CT-beeld (detail van Figuur44) toont geïncarneerde dunne darm (pijl) hernomen tussen de pectineus spier en de externe obturator spieren.
Omwille van dergelijke aspecifieke presenterende tekenen en symptomen, speelt CT een belangrijke rol in de diagnose van obturator hernia door het aantonen van geïncarneerde dunne darm posterior van de pectineus spier (figuren (figuren55 en en66). In een recente studie leverde CT een nauwkeurige preoperatieve diagnose op bij 11 van 14 patiënten met een obturator hernia (6). CT is niet-invasief en snel uit te voeren en kan leiden tot een snelle diagnose en behandeling. Vroegtijdige behandeling, die gewoonlijk bestaat uit laparotomie en reparatie van het hernia-defect, is belangrijk om incarceratie, wurging en perforatie te voorkomen, die worden geassocieerd met hoge sterftecijfers.