Odkąd ponad sto lat temu Riva-Rocci i Korotkoff przedstawili nam technikę konwencjonalnego pomiaru ciśnienia krwi, wylądowaliśmy na Księżycu, okrążyliśmy Marsa, wynaleźliśmy samochód i samolot, a co najważniejsze, zrewolucjonizowaliśmy technologię nauki dzięki mikroprocesorowi. Dlaczego, możemy zapytać, medycyna ignorowała dowody naukowe przez tak długi czas, aby utrwalić rażąco niedokładną technikę pomiarową zarówno w praktyce klinicznej, jak i w badaniach nad nadciśnieniem? Ten sam pogląd został wyrażony przez Florasa: “Jako społeczeństwo, jesteśmy skłonni rozważać powszechną genomiczną lub proteomiczną charakterystykę przedmiotu w dążeniu do koncepcji ‘zindywidualizowanej medycyny’. Dla kontrastu, pomiar ciśnienia krwi jest jednym z niewielu obszarów praktyki medycznej, gdzie pacjenci w XXI wieku są oceniani prawie powszechnie przy użyciu metodologii opracowanej w XIX wieku. “1

Powszechnie przyjmuje się, że tradycyjny kliniczny lub gabinetowy pomiar ciśnienia tętniczego (OBPM) jest ograniczony w ilości informacji, które może dostarczyć do odpowiedniego zarządzania nadciśnieniem tętniczym i że współczesna praktyka musi zwrócić się ku pomiarom poza gabinetem, aby uzyskać dodatkowe informacje w celu kierowania diagnostyką i zarządzaniem nadciśnieniem. Metody dostępne w pomiarach pozaszpitalnych to ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM) i samodzielny pomiar ciśnienia tętniczego (SBPM). Celem tego przeglądu nie jest ponowne przedstawienie kryteriów pomiaru za pomocą tych technik, które zostały szczegółowo opisane wcześniej,2,3 ale raczej przedstawienie dowodów na poparcie opinii, że ABPM powinien być dostępny dla wszystkich lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy są odpowiedzialni za prowadzenie większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Nadciśnienie tętnicze jest głównym światowym czynnikiem ryzyka zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych,4 a Światowa Organizacja Zdrowia, świadoma niedostatku urządzeń do pomiaru ciśnienia tętniczego w krajach o niskich zasobach naturalnych, pilotuje badania mające na celu zaradzenie temu poważnemu niedostatkowi.5 Jest więc oczywiste, że techniki pozaszpitalne, o których mowa w niniejszym przeglądzie, będą poza zasięgiem większości krajów o niskich zasobach, które wymagają nowatorskiego podejścia, i mają zastosowanie w podstawowej opiece zdrowotnej w krajach rozwiniętych.6

Out-of-Office BP Measurement

Out-of-Office BP Measurement is big business. Wartość światowego rynku przyrządów do monitorowania i pomiaru ciśnienia tętniczego w 2006 roku oszacowano na 1,56 mld USD, a według prognoz do 2010 roku osiągnie on wartość 2,14 mld USD.7 Wiele urządzeń do SBPM sprzedawanych na światowym rynku nie posiada niezależnej walidacji i może być niedokładnych; mimo powtarzanych zaleceń, że SBPM należy wykonywać tylko pod nadzorem lekarza, w rzeczywistości pacjenci kupują urządzenia, zakładając, że są one dokładne, a następnie używają ich bez wskazań lekarskich.

Nie można się spierać, że ABPM i SBPM są lepsze od OBPM, choćby z tego powodu, że są wolne od reakcji białego fartucha, która powoduje, że stężenia OBPM są znacznie wyższe niż mierzone poza środowiskiem medycznym aż u 20% osób z podejrzeniem nadciśnienia i u większości pacjentów z nadciśnieniem.8 Trwa jednak dyskusja, czy preferowanym pomiarem poza gabinetem jest SBPM czy ABPM. Zamiast opowiadać się za jedną techniką nad drugą, obie, podobnie jak OBPM, dostarczają różnych informacji na temat zachowania się ciśnienia tętniczego (tab.), które mogą pomóc w zrozumieniu i leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Często błędnie zakłada się, że SBPM może dać ocenę prawdziwego BP pacjenta zbliżoną do dziennego ABPM, Podczas gdy w rzeczywistości, aby uzyskać profil BP odpowiadający ABPM, konieczne jest przestrzeganie kompleksowego harmonogramu SBPM, wymagającego od pacjenta wykonywania SBPM przez kilka dni. Chociaż w praktyce klinicznej pojawiają się głosy nawołujące do ograniczenia liczby odczytów SBPM,9 to powszechnie popiera się zalecenie grupy roboczej Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension Working Party on Blood Pressure Monitoring)2, aby codziennie przez 7 dni wykonywać podwójne poranne i wieczorne pomiary SBPM, przy czym odczyty z pierwszego dnia należy odrzucić, a pozostałe pomiary uśrednić.10-12 Z punktu widzenia wygody pacjenta te dwie metody pomiaru ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim stawiają przed nim wyraźnie różne wymagania. Aby uzyskać miarodajne wyniki SBPM, pacjent musi być przygotowany na wielokrotne pomiary w ciągu 7 dni, podczas gdy w przypadku ABPM wymaga się od niego wielokrotnych pomiarów w ciągu 1 dnia, przy czym dodatkową zaletą jest to, że nocne BP jest dostępne do analizy.

Inna zasadnicza różnica między SBPM a ABPM polega na tym, że lekarz musi ufać, że pacjent przestrzega schematu SBPM, podczas gdy w przypadku ABPM lekarz kontroluje procedurę, a ≈50 pomiary BP uzyskane w ciągu 24 godzin są rejestrowane i przechowywane. Co ważne, jak wynika z tabeli, ABPM dostarcza wielu informacji, których nie można uzyskać z SBPM, i chociaż wiele z tych danych może być potrzebnych tylko do badań naukowych, ogólnie uważa się, że pomiar ciśnienia tętniczego w ciągu dnia i w nocy za pomocą ABPM jest niezbędny w dobrej praktyce klinicznej.1,2,12-14

Stosowanie ABPM i SBPM jest zalecane w kilku krajowych i międzynarodowych wytycznych dotyczących postępowania w nadciśnieniu tętniczym w Europie i Stanach Zjednoczonych.2,15 Wykluczenie nadciśnienia białego fartucha jest akceptowane przez większość wytycznych jako ostateczne wskazanie do ABPM, ale wobec braku jakichkolwiek cech klinicznych wskazujących na występowanie nadciśnienia białego fartucha trudno nie zgodzić się z poglądem wyrażonym przez European Society of Hypertension, że pacjenci, u których rozważa się rozpoznanie nadciśnienia tętniczego na podstawie podwyższonego OBPM, powinni mieć wykonane ABPM w celu wykluczenia nadciśnienia białego fartucha.16

Czy elektroniczna transmisja danych może ułatwić stosowanie ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia tętniczego w podstawowej opiece zdrowotnej?

Dostępne obecnie urządzenia do ABPM poddano niezależnej walidacji, głównie zgodnie z European Society of Hypertension International Protocol, i są one dokładne. Jednak mimo że urządzenia do SBPM poprawiły się pod tym względem w ostatnich latach, pacjenci mogą kupować dużą liczbę urządzeń bez walidacji.17 Ważne jest, aby lekarze i pacjenci stosujący SBPM lub ABPM upewnili się, że używane urządzenie zostało zalecone do użytku klinicznego, sprawdzając stronę internetową (www.dableducational.org), na której znajdują się najnowsze dane dotyczące dokładności wszystkich urządzeń do pomiaru ciśnienia tętniczego.

Obecnie wzrasta zainteresowanie poprawą pozabiegowego pomiaru ciśnienia tętniczego poprzez elektroniczną transmisję danych. Jedną z głównych wad wczesnych samodzielnych urządzeń do SBPM była konieczność wprowadzania pomiarów na kartach zapisu, co umożliwiało manipulowanie pomiarami ciśnienia tętniczego przez pacjentów. Wprowadzenie urządzeń do SBPM z możliwością automatycznego zapisywania danych lub drukowania wyników wraz z godziną i datą pomiaru w znacznym stopniu rozwiązało ten problem.18 Telemonitorowanie danych z SBPM jest kolejnym usprawnieniem, które daje lekarzowi rolę nadzorującą stosowanie SBPM przez pacjenta, a jednocześnie poprawia zgodność z leczeniem i prowadzi do lepszej kontroli ciśnienia tętniczego.19,20 Ostatnio z powodzeniem rozpoczęto transmisję danych z SBPM przez telefon komórkowy.21 Teletransmisję danych z SBPM stosowano również w badaniach farmakologicznych,22 a ostatnio opisano dostosowanie leczenia przez pacjentów na podstawie danych telemetrycznych.23 Chociaż pacjenci z nadciśnieniem tętniczym mogą być zadowoleni z dzielenia się opieką zapewnianą przez telemetrię, lekarze mogą być nieufni wobec zwiększonej dostępności do pacjentów i potencjalnego zwiększenia ich obciążenia pracą bez wprowadzenia procesów wynagradzania.

Tak jak w przypadku SBPM, rozwój oprogramowania i elektronicznej transmisji danych został wykorzystany do uczynienia techniki ABPM bardziej dostępną w praktyce klinicznej. Program dabl ABPM generuje graficzną prezentację danych ABPM w standardowym formacie, wyznacza zakresy normalności i dostarcza komputerowo wygenerowany raport interpretacyjny (rycina).2,3,24,25 Ponieważ wykazano, że ABPM znacząco poprawia kontrolę ciśnienia tętniczego w podstawowej opiece zdrowotnej,26,27 dokonano postępu w centralnym przechowywaniu i analizie danych ABPM. Na przykład Hiszpańskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego opracowało ogólnokrajowy projekt promujący stosowanie ABPM w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej w oparciu o centralną analizę danych ABPM przesyłanych drogą elektroniczną.28

Doświadczenia z ABPM w podstawowej opiece zdrowotnej

Jedno z pierwszych badań z zastosowaniem ABPM w podstawowej opiece zdrowotnej wykazało, że pomiary BP dokonywane przez lekarzy były znacznie wyższe niż pomiary przy użyciu ABPM, co doprowadziło autorów do wniosku, że “nadszedł czas, aby przestać używać wysokich odczytów BP udokumentowanych przez lekarzy ogólnych do podejmowania decyzji dotyczących leczenia.”29 Inne badanie z zastosowaniem ABPM w podstawowej opiece zdrowotnej wykazało, że BP w gabinecie nieprawidłowo oznaczało prawie jedną trzecią pacjentów z efektem białego fartucha jako słabo kontrolujących BP i że ci pacjenci prawdopodobnie byli wzywani do niepotrzebnej kontroli i interwencji.30 Irlandzkie badanie przeprowadzone w podstawowej opiece zdrowotnej wykazało, że tylko 12% pacjentów osiągnęło docelowe wartości ciśnienia tętniczego za pomocą OBPM w porównaniu z ponad jedną trzecią pacjentów stosujących ABPM. Ponadto u 38% pacjentów w wyniku ABPM zmieniono leki; u 32% rozpoczęto przyjmowanie nowego leku, a u 14% nieleczonych pacjentów z podwyższonym OBPM, którzy byli kandydatami do leczenia farmakologicznego, nie rozpoczęto podawania leków, ponieważ wynik ABPM był prawidłowy.26

Największe jak dotąd badanie dotyczące ABPM w podstawowej opiece zdrowotnej pochodzi z Hiszpanii, gdzie realizowany jest ogólnokrajowy projekt promujący stosowanie ABPM w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej.27,28 W tej dużej kohorcie około 20 000 pacjentów ciśnienie tętnicze w klinice było o ≈16/9 mm Hg wyższe niż w ABPM u pacjentów zakwalifikowanych do grupy małego lub umiarkowanego ryzyka, z większą różnicą (23/23 mm Hg) u pacjentów zakwalifikowanych do grupy dużego ryzyka, mimo że otrzymywali oni znacznie więcej leków przeciwnadciśnieniowych. Ponadto u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym z grupy wysokiego ryzyka stwierdzono dużą częstość występowania zaburzeń rytmu okołodobowego w ABPM, przy czym częstość występowania wzorca non-dipping wynosiła ≈60%, a u pacjentów z najniższymi wartościami ABPM pacjenci z grupy wysokiego ryzyka wykazywali większą częstość występowania nocnego ciśnienia tętniczego non-dipping niż pacjenci z grupy niższego ryzyka. W komentarzu redakcyjnym do tego badania wezwano do szerszego stosowania ABPM, aby uzyskać dokładniejszą kategoryzację ryzyka u pacjentów w społeczności i móc dokładniej oszacować kontrolę BP w społeczności.31 Podobnie jak w badaniu irlandzkim, kontrola BP była lepsza, gdy oceniano ją za pomocą ABPM niż OBPM, co wskazuje, że efekt białego fartucha w OBPM prowadzi do niedoszacowania kontroli BP w społeczności.26-28 Kontrola BP była niedoszacowana u ponad jednej trzeciej pacjentów i przeszacowana u około 5% przez OBPM w porównaniu z ABPM. Na uwagę zasługuje fakt, że 43% pacjentów nie kontrolowało BP za pomocą obu metod pomiaru. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka wykazywali gorszą kontrolę za pomocą ABPM niż pacjenci z grupy niskiego i średniego ryzyka, mimo że otrzymywali znacznie więcej leków przeciwnadciśnieniowych.27,28

Savings in Drug Prescribing

White i wsp.32 wykazali, że ABPM w badaniach farmakologicznych w podstawowej opiece zdrowotnej zapewnia doskonałe wskaźniki kontroli dla ocenianego leku przeciwnadciśnieniowego i wykazali, że stronniczość obserwatora i pomiaru obecna przy pomiarze klinicznym nie występowała w przypadku ABPM. Wyższość ABPM nad OBPM w zarządzaniu lekami przeciwnadciśnieniowymi została wykazana w wielu badaniach klinicznych. Wykazano, że dostosowanie terapii przeciwnadciśnieniowej na podstawie ABPM, a nie OBPM, skutkuje przepisaniem mniejszej ilości leków przeciwnadciśnieniowych bez zmniejszenia zajęcia narządów docelowych.33 Wykazano również, że u pacjentów leczonych lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze ABPM jest lepszym predyktorem wyników sercowo-naczyniowych niż OBPM.34 Złagodzenie efektu białego fartucha, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku, u których występuje większa zmienność ciśnienia tętniczego, może być błędnie przypisywane obniżającemu ciśnienie tętnicze działaniu leków przeciwnadciśnieniowych, jeżeli do oceny skuteczności leczenia nie stosuje się ABPM.35 Długoterminowe koszty opieki nad chorymi na nadciśnienie tętnicze są zdominowane przez koszty leczenia farmakologicznego, a nie koszty wizyt i badań.36,37 Jednak koszty w pierwszym roku leczenia są zwykle wyższe niż w kolejnych latach, a zastosowanie ABPM w celu zmniejszenia kosztów leczenia będzie najskuteczniejsze, jeżeli zostanie wdrożone w celu wykrywania nadciśnienia białego fartucha i poprawy przepisywania leków w sposób efektywny kosztowo.38

ABPM jest droższe niż OBPM, ale wykazano, że technika ta jest opłacalna, zarówno w usługach specjalistycznych, jak i w podstawowej opiece zdrowotnej.38,39 Tradycyjnie opłacalność ABPM rozpatrywano pod kątem wymiernych korzyści, takich jak identyfikacja pacjentów z nadciśnieniem białokrwinkowym, oraz oszczędności, jakie można uzyskać dzięki skuteczniejszemu przepisywaniu leków obniżających ciśnienie tętnicze. Jednak rozważania na temat opłacalności należy rozszerzyć o potencjał finansowy tej techniki, aby poprawić nie tylko diagnostykę i leczenie nadciśnienia tętniczego, ale także jako sposób zapewnienia skutecznej kontroli nadciśnienia tętniczego na poziomie społeczności.

Identyfikacja nadciśnienia białego fartucha

ABPM jest najskuteczniejszą techniką identyfikacji nadciśnienia białego fartucha, które może występować nawet u 20% osób, u których OBPM wykazuje nadciśnienie, a pacjentom tym można oszczędzić wielu lat niepotrzebnego i kosztownego leczenia farmakologicznego, jak również uniknąć niepotrzebnego karania w ramach ubezpieczenia lub zatrudnienia z powodu błędnego rozpoznania “nadciśnienia”. Nadciśnienie tętnicze jest jedynym wskazaniem zatwierdzonym przez Centers for Medicare and Medicaid Services w Stanach Zjednoczonych.16 Najnowsza i dokładna analiza kosztów i korzyści przeprowadzona przez Krakoffa wykazała potencjalne oszczędności od 3% do 14% kosztów opieki nad nadciśnieniem tętniczym i 10% do 23% redukcji liczby dni leczenia, gdy ABPM zostanie włączony do procesu diagnostycznego przy rocznych kosztach wynoszących <10% kosztów leczenia.38 Innymi słowy, te analizy kosztów i korzyści pokazują, że ABPM jest efektywne kosztowo w diagnostyce i leczeniu nowo rozpoznanego nadciśnienia tętniczego.39

Identyfikacja nadciśnienia maskowanego

Nadciśnienie maskowane jest odwrotnością nadciśnienia białego fartucha, w którym pacjenci mają prawidłowe OBPM, ale podwyższone dzienne ABPM. Wydaje się, że częstość występowania nadciśnienia maskowanego waha się między 10% a 20%, ale nawet gdyby częstość ta wynosiła tylko 5%, liczba ta dotyczy całej dorosłej populacji, a nie tylko odsetka populacji z nadciśnieniem, co przekłada się na ≈10 milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych.40 SBPM może również wykrywać nadciśnienie maskowane, ale nie wiadomo jeszcze, czy podobni pacjenci będą wykrywani zarówno przez ABPM, jak i SBPM.41 Warto zastanowić się nad tym, że jeśli podczas konwencjonalnego pomiaru ciśnienia tętniczego w podstawowej opiece zdrowotnej nadciśnienie “białej fartuchy” występuje u 20%, a nadciśnienie maskowane u 10% populacji, to oznacza to, że nadciśnienie tętnicze jest błędnie rozpoznawane aż u jednej trzeciej wszystkich pacjentów zgłaszających się na rutynowy pomiar ciśnienia tętniczego.42

Znaczenie nadciśnienia maskowanego jako jednostki klinicznej opiera się na fakcie, że osoby z tym schorzeniem nie tylko są narażone na zwiększone ryzyko rozwoju przetrwałego nadciśnienia tętniczego, ale również mają zwiększone zajęcie narządów docelowych, na co wskazuje masa lewej komory i miażdżyca tętnic szyjnych, a także, jak można się spodziewać, gdy zajęcie narządów docelowych jest zwiększone, mają również zwiększoną chorobowość z przyczyn sercowo-naczyniowych. Logicznym rozwinięciem tego rozumowania jest to, że przyszłe badania wykażą również zwiększoną śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych.43,44 Nadciśnienie zamaskowane stawia klinicystów przed poważnym problemem identyfikacji osób z tym schorzeniem. Oczywiście, nie jest praktyczne wykonywanie ABPM u wszystkich osób z normotensją w gabinecie lub klinice, aby zdemaskować osoby z nadciśnieniem tętniczym w warunkach ambulatoryjnych. Konsekwencje nierozpoznania maskowanego nadciśnienia tętniczego mają poważne konsekwencje dla pacjentów z jawną chorobą wieńcową i mózgowo-naczyniową, u których leki obniżające ciśnienie tętnicze byłyby najważniejszą terapią zapobiegającą nawrotom udaru lub zawału serca. Obecnie najlepszą polityką wydaje się wykonywanie ABPM u pacjentów z wysokim prawidłowym OBPM, u których istnieje wysokie ryzyko rozwoju choroby sercowo-naczyniowej ze względu na obecność wielu czynników ryzyka, oraz u pacjentów z towarzyszącą chorobą, takich jak cukrzyca, wcześniejsze zdarzenia sercowo-naczyniowe w wywiadzie lub z dowodami uszkodzenia narządów docelowych.

Identyfikacja nocnego nadciśnienia tętniczego

Nocne ciśnienie tętnicze mierzone za pomocą ABPM jest lepsze niż OBPM w przewidywaniu zdarzeń sercowo-naczyniowych.13,14 W hiszpańskim badaniu przeprowadzonym w podstawowej opiece zdrowotnej częstość występowania nieoscylującego ciśnienia tętniczego wynosiła ≈60% i była bardziej prawdopodobna u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.27,28 Znaczenie pomiaru ciśnienia tętniczego w ciągu 24 godzin podkreślono w ostatniej analizie International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes przeprowadzonej u 7458 osób, w której wykazano, że zarówno ciśnienie tętnicze w ciągu dnia, jak i w nocy dostarcza różnych informacji na temat wyników, na które mogą wpływać leki przeciwnadciśnieniowe.14 W ostatnich badaniach zwrócono uwagę na znaczenie kontrolowania nie tylko ciśnienia tętniczego w ciągu dnia, ale także w nocy.45,46 W związku z tym kontrola wczesnoporannego skoku ciśnienia może okazać się szczególnie ważna w zapobieganiu udarowi mózgu.47 Wynika z tego, że jeśli nocna kontrola BP, którą można ocenić tylko za pomocą ABPM, jest ważna w zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym, ABPM powinno być dostępne, aby zapewnić osiągnięcie 24-godzinnej kontroli BP u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Wnioski

Osoby w wieku powyżej 60 lat stanowią najszybciej rosnący segment populacji Stanów Zjednoczonych, a średnia długość życia osób urodzonych w Stanach Zjednoczonych w 2003 roku wynosiła 77,6 roku.48 Prognozy dla regionu Europy wskazują, że odsetek ludności w wieku ≥65 lat wzrośnie z 20% w 2000 roku do 35% w 2050 roku, a mediana wieku zwiększy się z 37,7 lat w 2000 roku do 47,7 lat w 2050 roku.49 Częstość występowania nadciśnienia tętniczego wzrasta wraz z wiekiem, do tego stopnia, że ponad połowa osób w wieku 60-69 lat i około trzy czwarte osób w wieku ≥70 lat ma nadciśnienie.15 Ponieważ głównymi czynnikami warunkującymi wystąpienie udaru mózgu są nadciśnienie tętnicze i wiek, trudno się dziwić, że coraz starszy wiek wiąże się ze zwiększonym ryzykiem udaru i że wraz ze wzrostem długości życia zwiększa się częstość występowania udaru mózgu; np. w Europie częstość udaru wzrosła z ≈5000 na 100 000 u osób w wieku <75 lat do ≥10 000 na 100 000 u osób w wieku >80 lat.50

Poprawa kontroli ciśnienia tętniczego mogłaby w istotny sposób wpłynąć na te zniechęcające statystyki. Na przykład metaanaliza 8 badań kontrolowanych placebo z udziałem 15 693 pacjentów w podeszłym wieku obserwowanych przez 4 lata wykazała, że aktywne leczenie przeciwnadciśnieniowe zmniejszyło liczbę zdarzeń wieńcowych (23%), udarów (30%), zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (18%) i zgonów ogółem (13%), przy czym korzyści były największe u pacjentów w wieku >70 lat.51 U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których ciśnienie tętnicze nie jest kontrolowane za pomocą leczenia, ryzyko sercowo-naczyniowe jest tylko nieznacznie mniejsze niż u osób nieleczonych,52 co prowadzi do wniosku, że w praktyce leki obniżające ciśnienie tętnicze przepisuje się niewłaściwie, nie uzyskując optymalnej kontroli, lub, mówiąc inaczej, “pacjenci często nie są ledwie, ale źle kontrolowani.”Ten terapeutyczny bezwład, w którym przepisywanie leków postrzega się jako cel sam w sobie, ponieważ w ten sposób osiąga się jakieś dobro, należy obecnie zastąpić klinicznym modus operandi, uznając, że skuteczność leków ostatecznie przesądzi o losie pacjenta z nadciśnieniem tętniczym53. Skuteczność można jednak ocenić jedynie poprzez osiągnięcie opartych na dowodach naukowych docelowych wartości ciśnienia tętniczego, co z kolei wymaga dokładnych pomiarów ciśnienia tętniczego, które powinny również umożliwiać kontrolę ciśnienia tętniczego w ciągu 24 godzin.

Biorąc pod uwagę te fakty, wydaje się, że zmiana współczesnej praktyki klinicznej powinna być konieczna, jeśli chcemy uniknąć obciążenia udarem mózgu i niewydolnością serca w starzejącej się populacji. Dysponujemy odpowiednimi lekami pozwalającymi na skuteczne obniżenie ciśnienia tętniczego u zdecydowanej większości chorych; to, czego nam brakuje, to determinacja w dążeniu do jak najwcześniejszego uzyskania skutecznej kontroli ciśnienia. W świetle dostępnych dowodów na społeczne i finansowe konsekwencje niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego nie możemy dłużej spierać się o koszty technologii pomiaru ciśnienia tętniczego. Każdy pacjent z podejrzeniem nadciśnienia powinien mieć ABPM w celu potwierdzenia lub odrzucenia diagnozy, a każdy pacjent z niekontrolowanym nadciśnieniem powinien mieć ABPM powtarzane w razie potrzeby aż do uzyskania 24-godzinnej kontroli BP.

Przypisy

.