Abstract
Chirurdzy ogólni są często proszeni o ocenę ostrego bólu brzucha, który ma rozszerzoną diagnostykę różnicową u kobiet w wieku rozrodczym. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest częstą przyczyną nieginekologicznych bólów miednicy. W niektórych rzadkich przypadkach wykazano, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może występować jednocześnie z różnymi chorobami ginekologicznymi. Przedstawiamy przypadek równoczesnego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i pękniętego endometrioma jajnika.
1. Introduction
General surgeons are often asked to evaluate acute abdominal pain; however the differential diagnosis must be expanded in women of childbearing age. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego stanowi 27,5% chirurgicznych stanów nagłych w obrębie jamy brzusznej i jest najczęstszą przyczyną nieginekologicznego bólu miednicy. W niektórych rzadkich przypadkach wykazano, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego występuje jednocześnie z różnymi chorobami ginekologicznymi, co może potęgować dylemat diagnostyczny. We report a case of concurrent acute appendicitis and ruptured ovarian endometrioma.
2. Case Presentation
A 24-year-old Chinese woman with no past medical or surgical history was admitted to Flushing Hospital with a one-day history of periumbilical abdominal pain, which migrated to the right lower quadrant. Przegląd układów był pozytywny dla nudności, wymiotów i anoreksji, negatywny dla subiektywnej gorączki lub dreszczy. Pacjentka była przytomna i stabilna hemodynamicznie. Badanie fizykalne wykazało tkliwość w prawym dolnym kwadrancie i nadbrzuszu, nie wykazało rozciągnięcia, czujności, odbicia ani sztywności. W badaniu ginekologicznym nie stwierdzono ruchomości szyjki macicy, tkliwości macicy ani przydatków, a ostatnia miesiączka wystąpiła 19 dni wcześniej. Leki zawierały doustną antykoncepcję. Badania laboratoryjne wykazały liczbę białych krwinek 15,9 K/μL z 80,7% neutrofilów. Badanie moczu było prawidłowe, a test ciążowy był negatywny. Tomografia komputerowa (CT) jamy brzusznej i miednicy z kontrastem dożylnym i doustnym ujawniła łagodnie poszerzony wyrostek robaczkowy o średnicy 7,5 mm i łagodne pogrubienie ściany zgodne z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego (ryc. 1). Dodatkowe ustalenia obejmowały dużą, częściowo torbielowatą, złożoną masę lewego przydatka o wymiarach 5 × 8,5 × 6 cm z umiarkowanym wodobrzuszem miednicy, co zostało potwierdzone przezbrzusznym i przezpochwowym badaniem ultrasonograficznym (USG) (ryc. 2). Wykazano przepływ tętniczy w obu jajnikach, co wykluczyło skręt jajników.
(a)
(b)
(a)
(b)
Diagnoza różnicowa obejmowała torbiel jajnika z wtórnym zapaleniem okołowyrostkowym versus ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z współistniejącą dużą złożoną pękniętą torbielą jajnika. Zespół chirurgiczny i ginekologiczny wykonały wspólnie laparoskopię diagnostyczną. Śródoperacyjnie wyrostek robaczkowy wyglądał na zmieniony zapalnie, bez cech martwicy, perforacji czy tworzenia się ropnia. Torbiel jajnika mierzyła około 7 cm i okazała się częściowo pęknięta, z ciemną krwią w miednicy oraz rozproszonymi zmianami przypominającymi endometriozę w otrzewnej miednicy. Laparoskopowa appendektomia i cystektomia lewego jajnika zostały wykonane bez powikłań (ryc. 3). Raport patologiczny wykazał (1) ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z wyrostkiem o wymiarach 4,5 × 0,6 cm z gładką błoną surowiczą i skąpymi włóknistymi zrostami oraz (2) endometriomę o wymiarach 5,5 × 3 × 2,2 cm z błoniastą, szarą, purpurową, gumowatą tkanką, bez litych obszarów lub tkanki brodawkowatej. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań, z wyjątkiem ostrej niedokrwistości wymagającej jednorazowej transfuzji koncentratu krwinek czerwonych. Pacjent miał się dobrze w dwutygodniowej obserwacji pooperacyjnej.
3. Dyskusja
Ból brzucha u młodych kobiet może stanowić unikalny dylemat diagnostyczny. Dokładny wywiad i badanie przedmiotowe, w tym badanie ginekologiczne, są kluczowe dla ustalenia etiologii bólu. Diagnoza różnicowa obejmuje, ale nie jest ograniczona do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego versus jednostki ginekologiczne, takie jak ciąża pozamaciczna, endometrioza, skręt jajnika, lub choroba zapalna miednicy, aby wymienić tylko kilka, pamiętając, że mogą one współistnieć z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego lub innymi chorobami chirurgicznymi.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego niesie ze sobą ryzyko zachorowania przez całe życie wynoszące 7%, ze szczytem występowania między 10 a 30 rokiem życia i stanowi 27,5% nagłych przypadków chirurgicznych. Roczna zapadalność w Stanach Zjednoczonych wynosi 130,000 na rok. Ból w prawym dolnym kwadrancie jest najsilniejszym wskaźnikiem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, pomimo początkowej lokalizacji okołobrzusznej, ale może się to różnić w zależności od anatomii pacjenta, wieku i ciąży. Występują również brak łaknienia, nudności (90%) i wymioty (75%). Badanie fizykalne prawdopodobnie ujawnia tkliwość prawego dolnego kwadrantu w punkcie McBurney’a, zlokalizowaną tkliwość przy wstrząsaniu, czuwanie, dodatni objaw psoas, objaw obturatora, objaw Rovsinga i/lub objaw Dunphy’ego. Leukocytoza (>10000 na mm3) jest obecna w 80% przypadków, jednak sama leukocytoza ma niską swoistość. Podwyższona liczba WBC w połączeniu z neutrofilią i podwyższonym poziomem białka C-reaktywnego ma jednak czułość od 97 do 100%. Ultrasonografia (czułość: 83%) z nieulegającym kompresji wyrostkiem robaczkowym o średnicy > 6 cm i tomografia komputerowa (czułość: 90%) identyfikująca okołobrodawkowe zmiany zapalne są wykorzystywane do pomocy w diagnozie. W badaniu histopatologicznym ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się owrzodzeniem błony śluzowej i naciekiem polimorficznym, często z martwicą błony śluzowej i surowiczą reakcją zapalną, co wykazano na slajdzie patologicznym wyrostka robaczkowego naszego pacjenta (ryc. 4).
Endometriomas, znane również jako torbiele czekoladowe lub torbiele endometrioidalne, zawierają ciemnoczerwone, brązowe zdegenerowane produkty krwi. Występują w okresie rozrodczym u 17-44% wszystkich kobiet z endometriozą. Niepłodność i dysmenorrhea występują, ponieważ torbiele najczęściej znajdują się w jajnikach, rzadziej w przedniej/tylnej części pęcherza moczowego, więzadłach maciczno-krzyżowych, macicy lub okrężnicy. W badaniu fizykalnym stwierdza się tkliwość lub guzki w okolicy kulszowo-jamistej lub więzadłach maciczno-krzyżowych, ból przy ruchach macicy, powiększone masy przydatków, utrwalenie przydatków lub macicy w pozycji odwróconej. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie mogą wykazać zwapniałego endometrioma w 10% przypadków. Przezpochwowe USG, CT i rezonans magnetyczny (MRI) mogą pomóc w diagnozie. W badaniu USG, w 50% przypadków pojawia się klasycznie jako torbiel jednokomorowa, rzadziej jako torbiel wielopostaciowa, zmiana torbielowato-lita (15%), zmiana czysto lita (1%) lub torbiel bezechowa (2%) u pacjentek po menopauzie. W tomografii komputerowej widoczne jest hiperdensyjne ognisko wewnątrz torbieli jajnika, które może pomóc w odróżnieniu endometrioma od innych guzów miednicy. W MRI, dobrze zdefiniowane, wyraźnie hipointensywne ogniska ze zmianą torbielowatą na obrazie T2-ważonym miały czułość 93%, ale niską swoistość 45%, ponieważ inne rodzaje krwotocznych, torbielowatych zmian przydatków, takie jak funkcjonalne krwotoczne torbiele jajników, wydają się podobne .
Ciąża pozamaciczna może wystąpić w jajowodzie, szyjce macicy, jajniku lub w jamie brzusznej z częstością 60 000 rocznie w Stanach Zjednoczonych . Pęknięcie ciąży pozamacicznej jest ratownictwem medycznym i może powodować znaczny ból brzucha lub miednicy. U kobiet w wieku rozrodczym, mocz lub poziom surowicy β-ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG) i USG miednicy pomagają w diagnozie.
Zapalenie miednicy (PID) może prowadzić do zapalenia macicy, zapalenia ślinianki, zapalenia otrzewnej, zapalenia otrzewnej, zapalenia wątroby i ropnia gruczołowo-jajnikowego. Częstość występowania PID w Stanach Zjednoczonych wynosi 1,000,000 kobiet rocznie. Do typowych objawów należą: wydzielina z pochwy, objawy ze strony układu moczowego, wywiad w kierunku PID, tkliwość poza prawym dolnym kwadrantem, tkliwość ruchowa szyjki macicy i dodatni wynik badania moczu. Sonogram miednicy i tomografia komputerowa identyfikują pasma tłuszczu, płyn endometrialny, gruz i niewyraźne płaszczyzny tkanek .
Krwotoczne torbiele ciałka żółtego powszechnie występują u kobiet w wieku rozrodczym między 20-26 dniem cyklu miesiączkowego lub podczas pierwszego trymestru ciąży, stanowiąc przyczynę przyjęć do szpitala u 4% kobiet przed 65 rokiem życia. Pęknięcie torbieli wiąże się z nagłym wystąpieniem jednostronnego bólu w podbrzuszu, nudnościami i wymiotami, krwawieniem z pochwy, osłabieniem, omdleniami i tkliwością ramion. W badaniu ultrasonograficznym, tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym można zidentyfikować krwotoczną torbiel jajnika lub masę przydatków związaną z płynem miednicznym o wysokim stopniu atenuacji, reprezentującym hemoperitoneum .
Skręt jajnika występuje, gdy torbiele jajnika lub nowotwory, zwykle ≥5 cm, skręcają się wokół szypuły naczyniowej, upośledzając przepływ krwi i powodując niedokrwienie jajnika, co może prowadzić do martwicy, krwotoku lub zapalenia otrzewnej. Szacuje się, że skręt jajnika stanowi 2,7% nagłych przypadków chirurgicznych. Badanie fizykalne może ujawnić wyczuwalną masę przydatków. Kolorowa sonografia dopplerowska identyfikuje upośledzony przepływ krwi, a leczenie jest zawsze chirurgiczne detorsja.
Endometrioza przydatków występuje jako oddzielna jednostka z częstością występowania między 0,054% i 0,8% . Może przebiegać z objawami podobnymi do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, endometriozy, meleny, krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, wgłobienia jelita grubego i perforacji. U niektórych pacjentów stwierdza się współistniejącą patologię wyrostka robaczkowego. Chociaż nie ma aktualnych wytycznych dotyczących appendektomii u pacjentów z endometriozą, appendektomia może być rozważana jako część leczenia chirurgicznego w endometriozie, aby uniknąć błędnego rozpoznania w przyszłości.
4. Wnioski
Ten przypadek ilustruje, jak równoczesne zaburzenia ginekologiczne mogą wystąpić u pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Nasz pacjent przedstawił się z ostrym początkiem bólu nadbrzusza, który promieniował do prawego dolnego kwadrantu, tkliwość w punkcie McBurneya i leukocytoza, które są klasyczne ustalenia w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Jednak jej niski hematokryt i ból nadłonowy były nietypowe. Co ciekawe, nie miała ona tkliwości ruchowej szyjki macicy ani wyczuwalnej masy przydatków. W badaniach obrazowych stwierdzono ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i endometriomę. Ta sytuacja przypomina, że nietypowy obraz kliniczny u kobiet powinien być podstawą do przeprowadzenia badań obrazowych w celu zwiększenia dokładności diagnostycznej. Byliśmy w stanie odpowiednio leczyć tę pacjentkę, stosując podejście multidyscyplinarne. Takie podejście może pomóc w zapobieganiu awariom systemu oraz poprawić bezpieczeństwo i wyniki pacjentów.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów dotyczącego publikacji tej pracy.
.