Pacjent nie szukał leczenia do czasu powrotu do Meksyku, gdzie został zbadany w poradni dermatologicznej, a pierwsze wrażenie kliniczne sugerowało skórną kokcydioidomikozę lub skórną gruźlicę. Badanie RTG klatki piersiowej było negatywne w kierunku chorób opłucnej i kości, a fistulografia również była negatywna. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, bezpośrednie badanie plwociny, posiewy i bacyloskopia w poszukiwaniu prątków były ujemne. Odczyny śródskórne na PPD, sporotrichinę i kokcydioidynę były ujemne. Badanie bezpośrednie (KOH 10%), barwienia Giemsy i Papanicolaou wykazały drożdżaki jednopączkowe, a hodowla na agarze Sabourauda z dekstrozą (25 dni, 28°C) dała białawo-szarą, wolno rosnącą kolonię, mikroskopowo z obfitymi przegrodami grzybni i licznymi, nitkowatymi konidiami o średnicy 4-6 μm, z których część wyrastała z krótkich konidioforów (z rozgałęzieniami, przypominającymi literę “L”) (ryc. 2); wykazano dymorfizm termiczny. W biopsji skóry stwierdzono gruźliczego ziarniniaka, otaczającego kilka jednopęcherzykowych drożdżaków o grubej i załamującej się ścianie (ryc. 3). Badanie metodą PCR regionów ITS1 i ITS4 oraz dominanty D1-D2 pozwoliło na identyfikację gatunkową Ajellomyces dermatitidis (teleomorf B. dermatitidis). Test wrażliwości na leki przeciwgrzybicze wyizolowanego szczepu B. dermatitidis (1245-10), przeprowadzony metodą M38-A2 wg CLSI, wykazał następujące wartości minimalnego stężenia hamującego (MIC): amfoterycyna B 0,125μg/ml (przedział referencyjny 1-2μg/ml); itrakonazol 0.250μg/ml (przedział referencyjny 0,06-0,5μg/ml); worykonazol 0,125μg/ml (przedział referencyjny 0,015-0,125μg/ml) i posakonazol 0,125μg/ml (przedział referencyjny 0,06-0,25μg/ml).10 Przedziały referencyjne to zakresy MIC dla szczepu referencyjnego Paecilomyces variotii ATCC MYA-3630. Na podstawie wyników testów wrażliwości oraz zgodnie z bilansem kosztów i korzyści przepisano itrakonazol w dawce 200 mg/dobę, a prednizon w dawce 0,5 mg/kg/dobę podawano tylko przez 30 dni (w celu zapobiegania włóknieniu). Później itrakonazol został zwiększony do 300mg/dobę na 3 miesiące, a następnie wprowadzono schemat redukcji. Całkowity czas terapii wyniósł 8 miesięcy. Pacjentka uzyskała wyleczenie kliniczne i mikologiczne. Po dwóch latach obserwacji nie wykazano aktywności choroby (ryc. 1).

Dyskusja

Blastomikoza, zwana również chorobą Gilchrista lub chorobą Chicago, jest typową grzybicą głęboką lub układową, która dotyczy głównie płuc. Może jednak wystąpić wtórne zajęcie pozapłucne, przy czym najczęstsze są przypadki skórne.17,19

Trudno jest ustalić, czy prezentowany przypadek jest pierwotnym czy wtórnym przypadkiem skórnym. Uznaliśmy go za pierwotną skórną blastomikozę ze względu na wywiad pacjenta dotyczący urazu w okolicy pachowej podczas pracy w Indianapolis (nawóz), który jest domniemanym miejscem rozpoczęcia choroby, oraz ze względu na brak zajęcia płuc. Przewlekłość procesu budzi jednak wątpliwości.

W piśmiennictwie opisano tylko kilka pierwotnych skórnych przypadków blastomikozy, choć mogą być one niedoszacowane ze względu na możliwość jej samoistnego wyleczenia, co zdarza się w sporotrychozie.4,11,12 Przypadki zwykle rozpoczynają się od inokulacji grzyba do skóry w wyniku urazu. Po 2-3-tygodniowym okresie inkubacji rozwija się rak z towarzyszącym zapaleniem węzłów chłonnych i węzłów chłonnych. Głównym objawem klinicznym jest zmiana brodawkowata, guzkowa lub grudkowa; tylko u nielicznych pacjentów występują owrzodzenia lub zmiany krostkowe. 3,6-8,16,18,19 W naszym przypadku pacjent wspominał o wcześniejszym ukąszeniu owada i manipulacjach w miejscu, w którym rozwinęła się zmiana, więc to mogło być drogą wejścia. Pomimo długiej historii, zmiana miała powolną progresję, około 10cm2 w ciągu 5 lat. Początkowo rozpoznano kokcydioidomikozę, ponieważ większość meksykańskich imigrantów przekracza granicę USA przez pustynne tereny pogranicza (Kalifornia, Arizona).3 Mimo to pacjentka przez długi czas mieszkała na terenach endemicznych dla blastomikozy. Przypadek ten stanowi przykład tych chorób importowanych w wyniku migracji, praktycznie nie zgłaszanych w Meksyku, a przynoszonych z zewnątrz. Rokowanie w pierwotnych przypadkach skórnych jest dobre, a rozsiew występuje tylko wtedy, gdy pacjent jest poddawany immunosupresji.2,14,16 Badanie histopatologiczne wykazało typowy odczyn ziarniniakowo-gruźliczy, z nielicznymi jednopęcherzykowymi drożdżakami o grubej ścianie, obserwowanymi za pomocą barwienia hematoksyliną-eozyną, ale bardziej widocznymi za pomocą barwienia PAS.12,14,21,23, Uzyskaliśmy klasyczny szczep B. dermatitidis, potwierdzony również jako A. dermatitidis technikami biologii molekularnej (PCR regionów ITS1, i ITS4, dominium D1-D2); technika ta przynosi specyficzność i czułość bliską 100%.1,12,15,21

Zgodnie z wytycznymi Clinical Practice Guidelines for the management of blastomycosis,5 itrakonazol jest lekiem z wyboru w niepowikłanych pierwotnych skórnych przypadkach blastomikozy, w dawce 100-300mg/dobę, uzyskując dobrą odpowiedź średnio w ciągu trzech miesięcy. W naszym przypadku pacjentka dobrze zareagowała na leczenie itrakonazolem w dawce 300mg/dobę, przy czym należy podkreślić leczenie skojarzone z prednizonem (dawka pośrednia), co zapobiegło zwłóknieniu i wciągnięciu okolicy pachowej. W przypadkach wtórnie skórnych zalecana dawka wynosi 400mg/dobę. Najniższe MIC dla naszego szczepu B. dermatitidis uzyskano przy zastosowaniu worykonazolu i posakonazolu10; zdecydowaliśmy się jednak rozpocząć leczenie itrakonazolem ze względu na jego niski koszt.10,12,19,21

Uważamy, że jest to interesujący przypadek skórnej blastomikozy nabytej w Stanach Zjednoczonych (Indianapolis), ale zdiagnozowanej i leczonej w mieście Meksyk, gdzie choroba praktycznie nie występuje, co odzwierciedla jeden z wielu problemów związanych ze zjawiskiem migracji pomiędzy naszymi najbliższymi krajami.

.