Wprowadzenie

Praca jest procesem, w którym płód i łożysko są dostarczane z macicy przez pochwę. Ludzki poród dzieli się na trzy etapy. Pierwszy etap jest dalej podzielony na dwie fazy. Powodzenie porodu zależy od trzech czynników: wysiłku matki i skurczów macicy, cech płodu oraz anatomii miednicy. Ta triada jest klasycznie określana jako pasażer, siła i przejście. Do monitorowania porodu lekarze zazwyczaj wykorzystują wiele metod. Seryjne badania szyjki macicy są wykorzystywane do określenia rozwarcia szyjki, jej wypukłości oraz pozycji płodu, zwanej również stacją. Monitorowanie serca płodu jest stosowane niemal bez przerwy, aby ocenić dobrostan płodu w trakcie porodu. Kardiotokografia jest wykorzystywana do monitorowania częstotliwości i adekwatności skurczów. Pracownicy medyczni wykorzystują informacje uzyskane podczas monitorowania i badania szyjki macicy, aby określić etap porodu pacjentki i monitorować postęp porodu.

Wstępna ocena i prezentacja porodu

Kobiety często same zgłaszają się na ostry dyżur położniczy z obawą o początek porodu. Powszechne główne skargi obejmują bolesne skurcze, krwawienie z pochwy/krwawe objawy i wyciek płynu z pochwy. Do lekarza należy ustalenie, czy pacjentka jest w trakcie porodu, definiowanego jako regularne, klinicznie istotne skurcze z obiektywną zmianą rozwarcia i/lub wypierania szyjki macicy. Kiedy kobieta po raz pierwszy trafia na oddział porodowy, należy określić parametry życiowe, w tym temperaturę, częstość akcji serca, saturację tlenem, częstość oddechów i ciśnienie krwi oraz sprawdzić, czy nie ma odchyleń od normy. Pacjentka powinna być objęta stałym monitorowaniem kardiotokograficznym w celu zapewnienia dobrostanu płodu. Należy przejrzeć dokumentację prenatalną pacjentki, w tym historię położniczą, chirurgiczną, medyczną, dane laboratoryjne i obrazowe. Na koniec należy przeprowadzić wywiad dotyczący aktualnej choroby, przegląd układów i badanie fizykalne, w tym badanie przez sterylne wziernikowanie.

Podczas badania przez sterylne wziernikowanie klinicyści będą poszukiwać oznak pęknięcia błon płodowych, takich jak gromadzenie się płynu owodniowego w tylnym kanale pochwy. Jeśli lekarz nie jest pewien, czy doszło do pęknięcia błon płodowych, kolejnym krokiem może być wykonanie dodatkowych badań, takich jak badanie pH, badanie mikroskopowe w poszukiwaniu zarodników płynu lub badanie laboratoryjne płynu. Płyn owodniowy ma pH od 7,0 do 7,5, które jest bardziej zasadowe niż normalne pH pochwy. Badanie w sterylnej rękawiczce powinno być wykonane w celu określenia stopnia rozwarcia i wyparcia szyjki macicy. Pomiaru rozwarcia szyjki macicy dokonuje się poprzez zlokalizowanie zewnętrznego otworu szyjki macicy, rozłożenie palców w kształcie litery “V” i oszacowanie odległości w centymetrach pomiędzy dwoma palcami. Wydolność szyjki macicy mierzy się oceniając procent pozostałej długości ścieńczałej szyjki macicy w porównaniu z szyjką nie ścieńczałą. Podczas badania szyjki macicy konieczne jest również potwierdzenie obecności części płodu. Do potwierdzenia prezentacji i położenia części płodowej można wykorzystać przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne. Szczególną uwagę należy zwrócić na prezentację brzuszną ze względu na zwiększone ryzyko zachorowalności i śmiertelności płodu w porównaniu z płodem prezentującym się cefalicznie.

Zarządzanie porodem normalnym

Labor jest procesem naturalnym, ale może zostać przerwany przez czynniki komplikujące, które czasami wymagają interwencji klinicznej. Postępowanie w przypadku porodu o niskim ryzyku to delikatna równowaga pomiędzy umożliwieniem naturalnego procesu a ograniczeniem potencjalnych powikłań. Podczas porodu często stosuje się monitorowanie kardiotokograficzne w celu monitorowania skurczów macicy i częstości akcji serca płodu w czasie. Lekarze monitorują pracę serca płodu, aby ocenić, czy występują jakiekolwiek oznaki zaburzeń płodu, które uzasadniałyby interwencję, jak również adekwatność lub nieadekwatność skurczów. Parametry życiowe matki są mierzone w regularnych odstępach czasu oraz zawsze, gdy pojawiają się obawy dotyczące zmiany stanu klinicznego. Badania laboratoryjne często obejmują oznaczenie stężenia hemoglobiny, hematokrytu oraz liczby płytek krwi i są czasami powtarzane po porodzie, jeśli doszło do znacznej utraty krwi. Badanie szyjki macicy wykonuje się zwykle co 2 do 3 godzin, chyba że pojawią się obawy uzasadniające częstsze wykonywanie tego badania. Częste badania szyjki macicy wiążą się z większym ryzykiem infekcji, zwłaszcza jeśli doszło do pęknięcia błon płodowych. Kobiety powinny mieć możliwość swobodnego poruszania się i zmiany pozycji, jeśli jest to pożądane. Zazwyczaj zakładany jest cewnik dożylny na wypadek konieczności podawania leków lub płynów. Nie należy wstrzymywać przyjmowania pokarmów doustnych. Jeśli pacjentka pozostaje przez dłuższy czas bez jedzenia i picia, należy rozważyć podanie płynów dożylnie, aby uzupełnić straty, ale nie musi to być stosowane w sposób ciągły u wszystkich rodzących pacjentek. Analgezja jest oferowana w postaci dożylnych opioidów, wziewnego podtlenku azotu i analgezji neuraminalnej u tych, które są odpowiednimi kandydatkami. Amniotomia jest rozważana w razie potrzeby w celu monitorowania skalpu płodu lub zwiększenia intensywności porodu, ale jej rutynowe stosowanie powinno być odradzane. Można rozpocząć podawanie oksytocyny w celu wzmocnienia skurczów, które okazują się niewystarczające.

Pierwszy etap porodu

Pierwszy etap porodu rozpoczyna się w momencie rozpoczęcia akcji porodowej i kończy się pełnym rozwarciem szyjki macicy do 10 centymetrów. Poród często rozpoczyna się spontanicznie lub może być wywołany medycznie z powodu różnych wskazań matczynych lub płodowych. Do metod indukcji porodu należą: rozwieranie szyjki macicy za pomocą prostaglandyn, rozwieranie błon płodowych, amniotomia oraz dożylne podanie oksytocyny. Chociaż dokładne określenie momentu rozpoczęcia porodu może być niedokładne, poród jest ogólnie definiowany jako początek, kiedy skurcze stają się silne i regularne w odstępach około 3 do 5 minut. W czasie ciąży kobiety mogą doświadczać bolesnych skurczów, które nie prowadzą do rozwierania lub wypierania szyjki macicy, co określa się mianem porodu pozorowanego. Dlatego też określenie początku porodu często opiera się na danych retrospektywnych lub subiektywnych. Friedman i wsp. jako jedni z pierwszych badali postęp porodu i zdefiniowali początek porodu jako moment, w którym kobieta odczuwa znaczące i regularne skurcze. Sporządził on wykres rozwarcia szyjki macicy w czasie i stwierdził, że normalny poród ma kształt sigmoidalny. Na podstawie analizy wykresów porodu zaproponował, aby poród składał się z trzech części. Po pierwsze, etap przygotowawczy, charakteryzujący się powolnym rozwieraniem się szyjki macicy, z dużymi zmianami biochemicznymi i strukturalnymi. Jest to tzw. faza utajona pierwszego etapu porodu. Druga, znacznie krótsza i szybsza faza rozwierania się szyjki macicy, nazywana jest fazą aktywną pierwszej fazy porodu. Po trzecie, faza podziału miednicy, która ma miejsce podczas drugiego etapu porodu.

Pierwszy etap porodu dzieli się dalej na dwie fazy, określane przez stopień rozwarcia szyjki macicy. Faza utajona jest powszechnie definiowana jako faza od 0 do 6 cm, podczas gdy faza aktywna rozpoczyna się od 6 cm do pełnego rozwarcia szyjki macicy. W pierwszej fazie porodu rozpoczyna się również proces zagłębiania się części płodu w miednicy. Podczas pierwszej fazy porodu wykonuje się seryjne badania szyjki macicy w celu określenia położenia płodu, rozwarcia szyjki macicy oraz jej wyparcia. Wypieranie szyjki macicy odnosi się do długości szyjki w płaszczyźnie przednio-tylnej. Kiedy szyjka macicy jest całkowicie rozrzedzona i nie ma już żadnej długości, mówi się o 100-procentowym wyparciu. Pozycja płodu jest określana w odniesieniu do jego położenia w miednicy matki. Kiedy kostna część prezentująca płód jest wyrównana z kręgosłupem kulszowym matki, płód ma stację 0. Proksymalnie do kolców kulszowych znajdują się stacje od -1 centymetra do -5 centymetrów, a dystalnie od kolców kulszowych od +1 do +5 stacji. Pierwsza faza porodu składa się z fazy utajonej i fazy aktywnej. W fazie utajonej szyjka macicy rozszerza się powoli do około 6 centymetrów. Faza utajona jest zazwyczaj znacznie dłuższa i mniej przewidywalna pod względem tempa zmian szyjki macicy niż faza aktywna. Normalna faza utajona może trwać do 20 godzin i 14 godzin odpowiednio u kobiet nieródek i wieloródek i nie jest uważana za przedłużoną. Sedacja może wydłużyć czas trwania fazy utajonej porodu. W fazie aktywnej szyjka macicy zmienia się szybciej i bardziej przewidywalnie, aż osiągnie 10 centymetrów, a rozwieranie i wypieranie szyjki macicy jest zakończone. Aktywny poród z szybszym rozwieraniem szyjki macicy rozpoczyna się zazwyczaj około 6 centymetrów rozwarcia. Podczas aktywnej fazy szyjka macicy zazwyczaj rozszerza się w tempie 1,2 do 1,5 centymetra na godzinę. Kobiety wieloródki lub kobiety, u których wcześniej doszło do porodu drogą pochwową, wykazują tendencję do szybszego rozwierania się szyjki macicy. Brak zmian w szyjce macicy przez ponad 4 godziny przy odpowiednich skurczach lub przez 6 godzin przy nieodpowiednich skurczach jest uważany za zatrzymanie akcji porodowej i może uzasadniać interwencję kliniczną.

Drugie stadium porodu

Drugie stadium porodu rozpoczyna się wraz z całkowitym rozwarciem szyjki macicy do 10 centymetrów i kończy się porodem noworodka. Faza ta została również zdefiniowana przez Friedmana jako faza podziału miednicy. Po całkowitym rozwarciu szyjki macicy płód schodzi do kanału pochwy z wysiłkiem lub bez wysiłku matki popychającej. Płód przechodzi przez kanał rodny wykonując 7 ruchów zwanych ruchami kardynalnymi. Obejmują one przyciągnięcie, zejście, zgięcie, rotację wewnętrzną, wyciągnięcie, rotację zewnętrzną i wydalenie. U kobiet, które wcześniej rodziły drogą pochwową i których organizm zaaklimatyzował się do porodu, drugi etap może wymagać jedynie krótkiej próby, podczas gdy u kobiet nieródek może być wymagany dłuższy czas. U rodzących bez znieczulenia neuraksjalnego druga faza porodu trwa zwykle mniej niż trzy godziny u kobiet nieródek i mniej niż dwie godziny u kobiet wieloródek. U kobiet, u których zastosowano znieczulenie neuraksjalne, drugi etap porodu trwa zazwyczaj mniej niż cztery godziny u kobiet w ciąży mnogiej i mniej niż trzy godziny u kobiet w ciąży mnogiej. Jeśli druga faza porodu trwa dłużej niż te parametry, wówczas uznaje się ją za przedłużoną. Na czas trwania drugiego etapu porodu może wpływać kilka elementów, w tym czynniki płodowe, takie jak wielkość i położenie płodu, lub czynniki matczyne, takie jak kształt miednicy, wielkość wysiłków wypierających, choroby współistniejące, takie jak nadciśnienie lub cukrzyca, wiek i historia poprzednich porodów.

Trzecia faza porodu

Trzecia faza porodu rozpoczyna się po urodzeniu płodu i kończy się wraz z urodzeniem łożyska. Oddzielenie łożyska od powierzchni macicy charakteryzują trzy podstawowe objawy, w tym tryskająca krew w pochwie, wydłużenie pępowiny oraz kulisty kształt dna macicy w badaniu palpacyjnym. Spontaniczne wydalenie łożyska trwa zazwyczaj od 5 do 30 minut. Czas porodu dłuższy niż 30 minut jest związany z większym ryzykiem krwotoku poporodowego i może być wskazaniem do ręcznego usunięcia łożyska lub innej interwencji. Postępowanie w trzeciej fazie porodu polega na zastosowaniu trakcji na pępowinę z jednoczesnym uciskiem dna macicy w celu szybszego wydalenia łożyska.