Abstract
To assess the influence of new antifungal treatments on candidaemia outcome.
Ekspozycje kandydemii prospektywnie zebrane poprzez program nadzoru posiewów krwi w jednej instytucji. Badanie podzielono na dwa okresy, 1994-2003 (A) i 2004-2008 (B), w zależności od wprowadzenia leczenia echinokandynami. Zastosowano metody bezwarunkowej regresji logistycznej ze śmiertelnością jako zmienną zależną.
Przeanalizowano czterysta trzydzieści trzy (3%) kandydemie spośród 15 628 epizodów zakażeń krwi. Najczęstszym gatunkiem była Candida albicans (211; 49%). Śmiertelność odnotowano w 132 przypadkach (30%). Łącznie w okresie A i B odnotowano odpowiednio 262 i 171 kandydemii. Odnotowano 94 zgony w okresie A (36%) i 38 w okresie B (22%, P = 0,03). Leczenie w okresie A obejmowało amfoterycynę B u 89 pacjentów (41 zmarłych, 46%) i flukonazol u 151 (41 zmarłych, 27%, P = 0,003). W okresie B, 113 pacjentów otrzymało triazol (26 zmarłych, 23%), 30 echinokandyny (3 zmarłych, 10%, P = 0,08), a 9 (0 zmarłych) było leczonych terapią łączoną (echinokandyny i triazol). Śmiertelność była wyższa w okresie A (94 zmarłych, 36%) niż w okresie B (38 zmarłych, 27%), P = 0,03. Niezależnymi czynnikami ryzyka związanymi ze śmiertelnością w okresie B były: wiek, przewlekła niewydolność nerek, ostatecznie lub szybko kończąca się śmiercią prognoza choroby podstawowej i wstrząs. Same echinokandyny lub terapia skojarzona były związane z lepszym wynikiem (iloraz szans = 0,22, 95% przedział ufności = 0,06-0,81, P = 0,02).
W przypadku pacjentów z kandydemią terapia echinokandynami skutkuje lepszym wynikiem leczenia.
Wprowadzenie
Inwazyjna kandydoza jest ważną przyczyną powikłań i zgonów u pacjentów hospitalizowanych. Amfoterycyna B służyła jako standardowe leczenie przez pięć dekad, ale działania toksyczne często ograniczają jej stosowanie. Flukonazol odgrywa rolę w leczeniu kandydemii u pacjentów bez neutropenii.1 Jednakże niektóre gatunki Candida, takie jak Candida krusei czy Candida glabrata, są często oporne na flukonazol. Fakt ten oraz aktywność fungistatyczna triazoli stanowią główne ograniczenia stosowania flukonazolu jako leku pierwszego rzutu w kandydemii. Po badaniach Mora Duarte i wsp.,2 Reboli i wsp.3 oraz Kuse i wsp.,4 echinokandyny stały się ważnymi lekami w leczeniu inwazyjnych kandydoz. Echinokandyny działają grzybobójczo, a ich spektrum działania obejmuje wszystkie gatunki Candida spp. Ostatnio w wytycznych dotyczących postępowania z pacjentami z inwazyjną kandydozą i kandydozą błon śluzowych zalecono stosowanie flukonazolu lub echinokandyny jako leczenia początkowego u większości dorosłych pacjentów.5
Przeprowadziliśmy niniejsze badanie w celu przeanalizowania wpływu leczenia przeciwgrzybiczego na wynik zakażenia krwi wywołanego przez Candida spp. w jednym ośrodku w dwóch okresach czasu: przed i po wprowadzeniu echinokandyn do praktyki klinicznej.
Pacjenci i metody
Ustawienie i zbieranie danych
Ośrodkiem był Hospital Clínic w Barcelonie, 700-łóżkowy uniwersytecki ośrodek trzeciorzędowy, który zapewnia specjalistyczną i szeroką opiekę medyczną, chirurgiczną i intensywną dla populacji miejskiej liczącej 500 000 osób. Program nadzoru kultur krwi był prowadzony od stycznia 1991 roku. W skrócie, specjalista chorób zakaźnych i mikrobiolog przeglądają karty pacjentów z dodatnimi posiewami krwi. W zależności od kontekstu klinicznego i wyników posiewu krwi, identyfikacji i lekowrażliwości drobnoustrojów, zalecali oni określoną terapię przeciwdrobnoustrojową. Pacjenci byli obserwowani od momentu rozpoznania kandydemii do 30 dni obserwacji, zgonu lub wypisu. Dane dotyczące epizodu kandydemii są zatem gromadzone prospektywnie i wprowadzane do bazy danych zaprojektowanej specjalnie dla programu nadzoru nad hodowlą krwi.
Projekt badania i kryteria włączenia
Typem badania była analiza przypadków zakażeń krwi wywołanych przez Candida spp., gromadzonych prospektywnie w ramach wcześniej opisanego programu nadzoru nad hodowlą krwi od stycznia 1994 roku do grudnia 2008 roku. Komisja Etyczna szpitala zatwierdziła badanie.
Metody mikrobiologiczne
W latach 1994-1997 próbki krwi były przetwarzane przez system BACTEC NR-730 (Becton-Dickinson Microbiology Systems) i utrzymywane rutynowo przez 7 dni. Od 1998 roku używamy systemu BACTEC 9240 (Becton-Dickinson Microbiology Systems) z 5-dniowym okresem inkubacji. Izolaty identyfikowano przy użyciu standardowych technik, w tym metod komercyjnych, jeśli były dostępne (Api 20 C AUX, bioMérieux; Auxacolor, Bio-Rad; i płytki Chromagar, Becton Dickinson). MIC oznaczano metodą mikrorozcieńczeń, stosując zalecenia podane w dokumentach CLSI publikowanych od 1997 roku (M27-A-M27-A3).6
Charakterystyka pacjentów
W odniesieniu do wszystkich pacjentów uzyskano następujące dane: wiek, płeć, wcześniej istniejące choroby współistniejące, rokowanie choroby podstawowej, wcześniejsza terapia przeciwbakteryjna, wcześniejszy zabieg chirurgiczny (w ciągu ostatniego miesiąca), aktualne podawanie ≥20 mg kortykosteroidów dziennie, źródło kandydemii, liczba leukocytów, pochodzenie zakażenia (nabyte przez społeczność lub szpitalne, w tym ostatnia konwencjonalna hospitalizacja lub wizyta ambulatoryjna), długość hospitalizacji przed rozpoznaniem kandydemii, przyjęcie na oddział intensywnej opieki medycznej (ICU), konieczność mechanicznej wentylacji, empiryczne i ostateczne leczenie przeciwgrzybicze, obecność wstrząsu i śmiertelność.
Definicja terminów
Znacząca kandydemia została zdefiniowana jako jeden lub więcej posiewów krwi dodatnich dla Candida spp. oraz klinicznie widoczne oznaki i objawy sepsy (jak opisano wcześniej).7 Epizod kandydemii uznawano za szpitalny, jeśli miał miejsce ≥72 h po przyjęciu do szpitala lub jeśli pacjent był hospitalizowany w ciągu 2 tygodni przed aktualnym przyjęciem do szpitala lub korzystał z długoterminowej opieki zdrowotnej (związanej z opieką zdrowotną); w przeciwnym razie kandydemię uznawano za nabytą w środowisku. Źródło zakażenia zostało określone przez starszego specjalistę chorób zakaźnych, który wziął pod uwagę historię choroby pacjenta, badanie fizykalne oraz wyniki innych badań mikrobiologicznych i uzupełniających badań obrazowych. Cewnik dożylny uznawano za źródło kandydemii, gdy przy braku innego klinicznie widocznego ogniska występowało którekolwiek z następujących kryteriów: miejscowe objawy zapalne lub stwardnienie w miejscu wprowadzenia lub dodatnia hodowla końcówki cewnika, w której wyhodowano ten sam Candida spp. co wyizolowany we krwi obwodowej. Od stycznia 2000 roku do definicji zakażenia krwi związanego z cewnikiem włączono następujące kryterium: co najmniej 2 godziny wcześniej taki sam wzrost drobnoustrojów w posiewie krwi pobranej z cewnika jak i z nakłucia żyły.8,9 Źródło brzuszne definiowano, gdy kandydemia występowała jednocześnie z zapaleniem otrzewnej lub z izolatem Candida spp. w drenażu jamy brzusznej. Jeśli nie można było wykazać zakażenia ogniskowego, źródło zakwalifikowano jako nieznane.
Co-morbidity zdefiniowano jako chorobę lub terapię, która może predysponować pacjentów do infekcji, zmieniać mechanizmy obronne lub powodować upośledzenie funkcjonalne, takie jak następujące: cukrzyca; marskość wątroby; niewydolność nerek; alkoholizm (>100 g alkoholu dziennie); osoby stosujące narkotyki w iniekcjach; aktywna choroba nowotworowa; ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc; ciężka choroba serca z objawową niewydolnością serca; ciężkie otępienie; oraz podawanie leków immunosupresyjnych (≥20 mg kortykosteroidów codziennie w sposób regularny). Rokowanie w chorobie podstawowej klasyfikowano według kryteriów McCabe’a i Jacksona jako szybko śmiertelne (gdy spodziewano się zgonu w ciągu ≤3 miesięcy), ostatecznie śmiertelne (gdy spodziewano się zgonu w okresie >3 miesięcy, ale < (non-fatal (when lifeat expectancy was ≥5 years)).10
Leczenie przeciwgrzybicze, zarówno empiryczne, jak i definitywne (odpowiednio przed lub po uzyskaniu wyników mikrobiologicznych i znajomości lekowrażliwości), uznawano za właściwe, jeśli co najmniej jeden z leków przeciwgrzybiczych wykazywał aktywność inaturalną wobec izolatu Candida spp. oraz dawka i droga podania były odpowiednie. Wstrząs zdefiniowano jako ciśnienie skurczowe <90 mmHg, które nie reagowało na leczenie płynami lub wymagało terapii lekami wazoaktywnymi.7 Śmierć uznano za związaną z zakażeniem krwi, jeśli wystąpiła przed ustąpieniem objawów lub objawów lub w ciągu 7 dni od początku kandidemii i jeśli nie było innego wyjaśnienia; w przeciwnym razie śmierć w ciągu 30 dni od początku kandidemii uznano za niezwiązaną z epizodem.
Kontynuacja
Pacjentów obserwowano od momentu rozpoznania kandydemii do 30 dni po jej wystąpieniu, do zgonu w szpitalu lub do wypisu.
Analiza statystyczna
Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu programu SPSS (wersja 14.0; SPSS, Chicago, IL, USA). Zmienne ciągłe wyrażono jako średnią ± SD lub medianę (zakres) w zależności od ich jednorodności. Zmienne kategoryczne porównywano za pomocą testu χ2 lub dokładnego testu Fishera (gdy było to konieczne). Zmienne ilościowe porównywano za pomocą testu t-Studenta-Fishera lub analizy wariancji (ANOVA). Testy nieparametryczne stosowano, gdy warunki aplikacji nie miały zastosowania. Istotność statystyczną definiowano jako dwuogonową wartość P <0,05.
Zmienne z P ≤ 0,2 w analizie jednoczynnikowej były dalej analizowane przy użyciu krokowej bezwarunkowej (regresja logistyczna) analizy wieloczynnikowej w celu znalezienia niezależnych czynników związanych ze śmiertelnością. Do celów analizy uwzględniono łącznie śmiertelność związaną i niezwiązaną (w ciągu 30 dni od zakażenia krwi), a czas badania podzielono na dwa okresy zgodnie z wprowadzeniem echinokandyn do praktyki klinicznej (okres A, 1994-2003; i okres B, 2004-2008).
Wyniki
W ciągu 15 lat badania odnotowano 433 zakażenia krwi wywołane przez Candida spp. z 15 628 (3%) dodatnich epizodów posiewu krwi. W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę epidemiologiczną i kliniczną epizodów kandydemii objętych badaniem. Najczęstszymi chorobami współistniejącymi były nowotwory hematologiczne i nowotwory narządów litych. W 399 (92%) przypadkach doszło do zakażenia szpitalnego. Najczęstszym źródłem kandydemii były zakażenia o nieznanym ognisku oraz związane z cewnikami (odpowiednio 55% i 35%). W pierwszym okresie badania (okres A: 1994-2003) zarejestrowano 262 (61%) epizody kandydemii, natomiast w drugim okresie (okres B: 2004-2008) 171 (39%) epizodów. Śmiertelność odnotowano w 132 przypadkach (30%) w całej serii. W okresie A było 94 (36%) zgonów, a w okresie B – 38 (22%) (P = 0,03). Najczęstszym gatunkiem była Candida albicans (211; 49% przypadków), następnie Candida parapsilosis (77; 18%), Candida tropicalis (62; 14%), C. glabrata (50; 12%), C. krusei (20; 5%) i inne gatunki (13; 3%).
Opis epizodów zakażeń Candida spp. krwi włączonych do badania (1994-2008), N = 433
| . | n (%) . |
|---|---|
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 57 ± 19 |
| Płeć mężczyźni | 219 (51) |
| Co.zachorowalność | |
| nowotwór hematologiczny | 92 (21) |
| nowotwór narządów litych | 92 (21) |
| cukrzyca | 61 (14) |
| IMV | 60 (14) |
| neutropenia | 59 (14) |
| marskość wątroby | 42 (10) |
| zakażenie HIV | 36 (8) |
| przewlekła niewydolność nerek | 28 (6) |
| SOT | 21 (5) |
| . | |
| HSCT | 20 (5) |
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 244 (56) |
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 399 (92) |
| Kortykosteroidy | 128 (30) |
| Cewnikowanie żył centralnych | 289 (67) |
| Żywienie pozajelitowe | 95 (22) |
| Kandidaemia źródło | |
| nieznane źródło | 237 (55) |
| zakażenie krwi związane z cewnikiemzakażenie krwi związane z cewnikiem | 150 (35) |
| ognisko w jamie brzusznej | 20 (5) |
| Wstrząs | 70 (16) |
| Śmiertelność | 132 (30) |
| Candida spp. | |
| C. albicans | 211 (49) |
| C. parapsilosis | 77 (18) |
| C. tropicalis | 62 (14) |
| C. glabrata | 50 (12) |
| C. krusei | 20 (5) |
| inne Candida spp.b | 13 (3) |
| . | n (%) . zachorowalność | |
|---|---|---|
| nowotwór hematologiczny | 92 (21) | |
| nowotwór narządów litych | 92 (21) | |
| cukrzyca | 61 (14) | |
| IMV | 60 (14) | |
| neutropenia | 59 (14) | |
| marskość wątroby | 42 (10) | |
| zakażenie HIV | 36 (8) | |
| przewlekła niewydolność nerek | 28 (6) | |
| SOT | 21 (5) | |
| . | ||
| HSCT | 20 (5) | |
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 244 (56) | |
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 399 (92) | |
| Kortykosteroidy | 128 (30) | |
| Cewnikowanie żył centralnych | 289 (67) | |
| Żywienie pozajelitowe | 95 (22) | |
| Kandidaemia źródło | ||
| nieznane źródło | 237 (55) | |
| zakażenie krwi związane z cewnikiemzakażenie krwi związane z cewnikiem | 150 (35) | |
| ognisko w jamie brzusznej | 20 (5) | |
| Wstrząs | 70 (16) | |
| Śmiertelność | 132 (30) | |
| Candida spp. | ||
| C. albicans | 211 (49) | |
| C. parapsilosis | 77 (18) | |
| C. tropicalis | 62 (14) | |
| C. glabrata | 50 (12) | |
| C. krusei | 20 (5) | |
| inne Candida spp.b | 13 (3) |
IMV, inwazyjna wentylacja mechaniczna; SOT, przeszczepienie narządu litego; HSCT, przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych.
aNosokomicznie nabyte obejmuje zakażenia związane z opieką zdrowotną.
bInne Candida spp: C. lusitaniae, n = 5; C. kefyr, n = 3; C. rugosa, n = 2; i C. guilliermondii, n = 3.
Opis Candida spp. w krwioobiegu uwzględnionych w badaniu (1994-2008), N = 433
| . | n (%) . |
|---|---|
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 57 ± 19 |
| Płeć mężczyźni | 219 (51) |
| Co.zachorowalność | |
| nowotwór hematologiczny | 92 (21) |
| nowotwór narządów litych | 92 (21) |
| cukrzyca | 61 (14) |
| IMV | 60 (14) |
| neutropenia | 59 (14) |
| marskość wątroby | 42 (10) |
| zakażenie HIV | 36 (8) |
| przewlekła niewydolność nerek | 28 (6) |
| SOT | 21 (5) |
| . | |
| HSCT | 20 (5) |
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 244 (56) |
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 399 (92) |
| Kortykosteroidy | 128 (30) |
| Cewnikowanie żył centralnych | 289 (67) |
| Żywienie pozajelitowe | 95 (22) |
| Kandidaemia źródło | |
| nieznane źródło | 237 (55) |
| zakażenie krwi związane z cewnikiemzakażenie krwi związane z cewnikiem | 150 (35) |
| ognisko w jamie brzusznej | 20 (5) |
| Wstrząs | 70 (16) |
| Śmiertelność | 132 (30) |
| Candida spp. | |
| C. albicans | 211 (49) |
| C. parapsilosis | 77 (18) |
| C. tropicalis | 62 (14) |
| C. glabrata | 50 (12) |
| C. krusei | 20 (5) |
| inne Candida spp.b | 13 (3) |
| . | n (%) . |
|---|---|
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 57 ± 19 |
| Płeć mężczyźni | 219 (51) |
| Co.zachorowalność | |
| nowotwór hematologiczny | 92 (21) |
| nowotwór narządów litych | 92 (21) |
| cukrzyca | 61 (14) |
| IMV | 60 (14) |
| neutropenia | 59 (14) |
| marskość wątroby | 42 (10) |
| zakażenie HIV | 36 (8) |
| przewlekła niewydolność nerek | 28 (6) |
| SOT | 21 (5) |
| . | |
| HSCT | 20 (5) |
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 244 (56) |
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 399 (92) |
| Kortykosteroidy | 128 (30) |
| Cewnikowanie żył centralnych | 289 (67) |
| Żywienie pozajelitowe | 95 (22) |
| Kandidaemia źródło | |
| nieznane źródło | 237 (55) |
| zakażenie krwi związane z cewnikiemzakażenie krwi związane z cewnikiem | 150 (35) |
| ognisko w jamie brzusznej | 20 (5) |
| Wstrząs | 70 (16) |
| Śmiertelność | 132 (30) |
| Candida spp. | |
| C. albicans | 211 (49) |
| C. parapsilosis | 77 (18) |
| C. tropicalis | 62 (14) |
| C. glabrata | 50 (12) |
| C. krusei | 20 (5) |
| inne Candida spp.b | 13 (3) |
IMV, inwazyjna wentylacja mechaniczna; SOT, przeszczepienie narządu litego; HSCT, przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych.
aNosokomicznie nabyte obejmuje zakażenia związane z opieką zdrowotną.
bInne Candida spp: C. lusitaniae, n = 5; C. kefyr, n = 3; C. rugosa, n = 2; i C. guilliermondii, n = 3.
Tabela 2 przedstawia jedno- i wieloczynnikową analizę czynników związanych ze śmiertelnością w epizodach kandydemii okresu A. W analizie jednoczynnikowej ze śmiertelnością wiązały się: wiek, marskość wątroby, przewlekła niewydolność nerek, ostatecznie lub szybko kończąca się śmiercią choroba podstawowa, ognisko w jamie brzusznej, inwazyjna wentylacja mechaniczna (IMV) i wstrząs. Trzynaście przypadków (5%) nie otrzymało leczenia przeciwgrzybiczego. Dziewięć z tych 13 przypadków zmarło w ciągu pierwszych 24 godzin od izolacji kandidiamy, podczas gdy pozostałych 4 pacjentów przeżyło po usunięciu centralnego cewnika żylnego. Sto pięćdziesiąt jeden (58%) pacjentów otrzymało flukonazol jako terapię przeciwgrzybiczą, a 89 (34%) przypadków było leczonych amfoterycyną B. Odnotowano 41 zgonów wśród pacjentów leczonych flukonazolem (27%) i 41 (46%) wśród pacjentów leczonych amfoterycyną B (P = 0,003). W analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami ryzyka związanymi ze śmiertelnością w okresie A były: wiek, marskość wątroby, ostatecznie lub szybko fatalne rokowanie choroby podstawowej i wstrząs. Zakażenie krwi związane z cewnikiem oraz stosowanie flukonazolu jako ostatecznej terapii przeciwgrzybiczej (OR = 0,31, 95% CI = 0,16-0,60, P = 0,001) były istotnie związane z lepszym wynikiem leczenia.
Jednoczynnikowa i wielowariantowa analiza czynników związanych ze śmiertelnością w epizodach kandydemii (okres A: 1994-2003)
| . | Analiza jednoczynnikowa . | Analiza wielowariantowa . | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 168 . | dead n = 94 (36%) . | P . | LUB (95% CI) . | P . | |
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 53 ± 20 | 59 ± 19 | 0,007 | 1.02 (1,0-1,10) | 0,05 | |
| Płeć męska | 69 (41%) | 39 (42%) | 0.5 | – | ||
| Co-.zachorowalność | ||||||
| nowotwory hematologiczne | 42 (25%) | 27 (29%) | 0.2 | – | ||
| nowotwory narządów litych | 27 (16%) | 19 (20%) | 0.2 | – | ||
| cukrzyca | 20 (12%) | 14 (15%) | 0.3 | – | ||
| neutropenia | 25 (15%) | 18 (19%) | 0.2 | – | ||
| IMV | 10 (6%) | 19 (20%) | 0.001 | – | ||
| marskość wątroby | 10 (6%) | 14 (15%) | 0.008 | 3,83 (1,28-11,42) | 0,02 | |
| Zakażenie HIV | 13 (8%) | 8 (9%) | 0.5 | – | ||
| przewlekła niewydolność nerek | 7 (4%) | 8 (9%) | 0.04 | – | ||
| SOT | 10 (6%) | 6 (6%) | 0.6 | – | ||
| HSCT | 10 (6%) | 6 (6%) | 0.5 | – | ||
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 91 (54%) | 68 (72%) | <0.001 | 3,54 (2,62-5,43) z 0,001 | ||
| 153 (91%) | 86 (92z%) | 0.3 | – | |||
| Kortykosteroidy | 50 (30%) | 33 (35%) | 0.2 | – | ||
| Cewnikowanie żył centralnych | 79 (47%) | 52 (55%) | 0.5 | – | ||
| Żywienie pozajelitowe | 37 (22%) | 17 (18%) | 0.2 | – | ||
| nieznane źródło | 89 (53%) | 52 (55%) | 0.3 | – | ||
| zakażenie krwi związane z cewnikiem | 69 (41%) | 24 (25%) | 0,001 | 0,30 (0,14-0,63) | 0.002 | |
| ognisko brzuszne | 7 (4%) | 9 (10%) | 0.03 | – | ||
| Wstrząs | 12 (7%) | 40 (43%) | <0.001 | 6,11 (2,49-15,0) | <0,001 | |
| Candida spp. | ||||||
| C. albicans | 76 (45%) | 42 (45%) | 0.5 | – | ||
| C. parapsilosis | 37 (22%) | 14 (15%) | 0.1 | – | ||
| C. tropicalis | 27 (16%) | 15 (16%) | 0.5 | – | ||
| C. glabrata | 17 (10%) | 11 (12%) | 0,3 | – | ||
| z C. krusei | 5 (3%) | 7 (7%) | 0.1 | – | ||
| Terapia definitywna przeciwgrzybicza | . | |||||
| amfoterycyna B | 48 (28%) | 41 (44%) | 0.003 | – | ||
| flukonazol | 110 (65%) | 41 (44%) | 0,001 | 0.31 (0,16-0,60) | 0,001 | |
| flukonazol plus amfoterycyna B | 6 (4%) | 3 (3%) | 0.3 | – | ||
| bez leczenia przeciwgrzybiczego | 4 (2%) | 9 (10%) | 0.2 | – | ||
| . | Analiza jednoczynnikowa . | Analiza wielowariantowa . | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 168 . | dead n = 94 (36%) . | P . | LUB (95% CI) . | P . | |
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 53 ± 20 | 59 ± 19 | 0,007 | 1.02 (1,0-1,10) | 0,05 | |
| Płeć męska | 69 (41%) | 39 (42%) | 0.5 | – | ||
| Co-.zachorowalność | ||||||
| nowotwory hematologiczne | 42 (25%) | 27 (29%) | 0.2 | – | ||
| nowotwory narządów litych | 27 (16%) | 19 (20%) | 0.2 | – | ||
| cukrzyca | 20 (12%) | 14 (15%) | 0.3 | – | ||
| neutropenia | 25 (15%) | 18 (19%) | 0.2 | – | ||
| IMV | 10 (6%) | 19 (20%) | 0.001 | – | ||
| marskość wątroby | 10 (6%) | 14 (15%) | 0,008 | 3.83 (1,28-11,42) | 0,02 | |
| Zakażenie HIV | 13 (8%) | 8 (9%) | 0.5 | – | ||
| przewlekła niewydolność nerek | 7 (4%) | 8 (9%) | 0.04 | – | ||
| SOT | 10 (6%) | 6 (6%) | 0.6 | – | ||
| HSCT | 10 (6%) | 6 (6%) | 0.5 | – | ||
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 91 (54%) | 68 (72%) | <0,001 | 3,54 (2,62-5,43) | 0.001 | |
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 153 (91%) | 86 (92%) | 0.3 | – | ||
| Kortykosteroidy | 50 (30%) | 33 (35%) | 0.2 | – | ||
| Cewnikowanie żył centralnych | 79 (47%) | 52 (55%) | 0.5 | – | ||
| Żywienie pozajelitowe | 37 (22%) | 17 (18%) | 0.2 | – | ||
| nieznane źródło | 89 (53%) | 52 (55%) | 0.3 | – | ||
| zakażenie krwi związane z cewnikiem | 69 (41%) | 24 (25%) | 0.001 | 0,30 (0,14-0,63) | 0,002 | |
| ogniska w jamie brzusznej | 7 (4%) | 9 (10%) | 0.03 | – | ||
| Wstrząs | 12 (7%) | 40 (43%) | <0, ,001 | 6,11 (2,49-15.nych.0) | <0,001 | |
| Candida spp. | ||||||
| C. albicans | 76 (45%) | 42 (45%) | 0,5 | – | ||
| Cz. parapsilosis | 37 (22%) | 14 (15%) | 0,1 | – | ||
| Cz. tropicalis | 27 (16%) | 15 (16%) | 0,5 | – | ||
| Cz. glabrata | 17 (10%) | 11 (12%) | 0,3 | – | ||
| Cz. krusei | 5 (3%) | 7 (7%) | 0.1 | – | ||
| Terapia definitywna przeciwgrzybicza | . | |||||
| amfoterycyna B | 48 (28%) | 41 (44%) | 0.003 | – | ||
| flukonazol | 110 (65%) | 41 (44%) | 0,001 | 0,31 (0,16-0,60) | 0.001 | |
| flukonazol plus amfoterycyna B | 6 (4%) | 3 (3%) | 0.3 | – | ||
| bez leczenia przeciwgrzybiczego | 4 (2%) | 9 (10%) | 0.2 | – | ||
IMV, inwazyjna wentylacja mechaniczna; SOT, przeszczepienie narządów litych; HSCT, przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych.
aNosokomicznie nabyte obejmuje zakażenie związane z opieką zdrowotną.
Uniwaryjna i wielowariantowa analiza czynników związanych ze śmiertelnością w epizodach kandydemii (okres A: 1994-2003)
| . | Analiza jednoczynnikowa . | Analiza wielowariantowa . | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 168 . | dead n = 94 (36%) . | P . | LUB (95% CI) . | P . | |
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 53 ± 20 | 59 ± 19 | 0,007 | 1.02 (1,0-1,10) | 0,05 | |
| Płeć męska | 69 (41%) | 39 (42%) | 0.5 | – | ||
| Co-.zachorowalność | ||||||
| nowotwory hematologiczne | 42 (25%) | 27 (29%) | 0.2 | – | ||
| nowotwory narządów litych | 27 (16%) | 19 (20%) | 0.2 | – | ||
| cukrzyca | 20 (12%) | 14 (15%) | 0.3 | – | ||
| neutropenia | 25 (15%) | 18 (19%) | 0.2 | – | ||
| IMV | 10 (6%) | 19 (20%) | 0.001 | – | ||
| marskość wątroby | 10 (6%) | 14 (15%) | 0.008 | 3,83 (1,28-11,42) | 0,02 | |
| Zakażenie HIV | 13 (8%) | 8 (9%) | 0.5 | – | ||
| przewlekła niewydolność nerek | 7 (4%) | 8 (9%) | 0.04 | – | ||
| SOT | 10 (6%) | 6 (6%) | 0.6 | – | ||
| HSCT | 10 (6%) | 6 (6%) | 0.5 | – | ||
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 91 (54%) | 68 (72%) | <0.001 | 3,54 (2,62-5,43) | 0,001 | |
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 153 (91%) | 86 (92%) | 0.3 | – | ||
| Kortykosteroidy | 50 (30%) | 33 (35%) | 0.2 | – | ||
| Cewnikowanie żył centralnych | 79 (47%) | 52 (55%) | 0.5 | – | ||
| Żywienie pozajelitowe | 37 (22%) | 17 (18%) | 0.2 | – | ||
| nieznane źródło | 89 (53%) | 52 (55%) | 0.3 | – | ||
| zakażenie krwi związane z cewnikiem | 69 (41%) | 24 (25%) | 0,001 | 0,30 (0,14-0,63) | 0.002 | |
| ognisko brzuszne | 7 (4%) | 9 (10%) | 0.03 | – | ||
| Wstrząs | 12 (7%) | 40 (43%) | <0.001 | 6,11 (2,49-15,0) | <0,001 | |
| Candida spp. | ||||||
| C. albicans | 76 (45%) | 42 (45%) | 0.5 | – | ||
| C. parapsilosis | 37 (22%) | 14 (15%) | 0.1 | – | ||
| C. tropicalis | 27 (16%) | 15 (16%) | 0.5 | – | ||
| C. glabrata | 17 (10%) | 11 (12%) | 0,3 | – | ||
| C. krusei | 5 (3%) | 7 (7%) | 0.1 | – | ||
| Terapia definitywna przeciwgrzybicza | . | |||||
| amfoterycyna B | 48 (28%) | 41 (44%) | 0.003 | – | ||
| flukonazol | 110 (65%) | 41 (44%) | 0,001 | 0.31 (0,16-0,60) | 0,001 | |
| flukonazol plus amfoterycyna B | 6 (4%) | 3 (3%) | 0.3 | – | ||
| bez leczenia przeciwgrzybiczego | 4 (2%) | 9 (10%) | 0.2 | – | ||
| . | Analiza jednoczynnikowa . | Analiza wielowariantowa . | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 168 . | dead n = 94 (36%) . | P . | LUB (95% CI) . | P . | |
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 53 ± 20 | 59 ± 19 | 0,007 | 1.02 (1,0-1,10) | 0,05 | |
| Płeć męska | 69 (41%) | 39 (42%) | 0.5 | – | ||
| Co-.zachorowalność | ||||||
| nowotwory hematologiczne 42 (25%) | 27 (29%) | 0.2 | – | |||
| nowotwory narządów litych | 27 (16%) | 19 (20%) | 0.2 | – | ||
| cukrzyca | 20 (12%) | 14 (15%) | 0.3 | – | ||
| neutropenia | 25 (15%) | 18 (19%) | 0.2 | – | ||
| IMV | 10 (6%) | 19 (20%) | 0.001 | – | ||
| marskość wątroby | 10 (6%) | 14 (15%) | 0,008 | 3,83 (1,28-11,42) | 0.02 | |
| Zakażenie HIV | 13 (8%) | 8 (9%) | 0.5 | – | ||
| przewlekła niewydolność nerek | 7 (4%) | 8 (9%) | 0.04 | – | ||
| SOT | 10 (6%) | 6 (6%) | 0.6 | – | ||
| HSCT | 10 (6%) | 6 (6%) | 0.5 | – | ||
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 91 (54%) | 68 (72%) | <0.001 | 3,54 (2,62-5,43) | 0,001 | |
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 153 (91%) | 86 (92%) | 0.3 | – | ||
| Kortykosteroidy | 50 (30%) | 33 (35%) | 0.2 | – | ||
| Cewnikowanie żył centralnych | 79 (47%) | 52 (55%) | 0.5 | – | ||
| Żywienie pozajelitowe | 37 (22%) | 17 (18%) | 0.2 | – | ||
| nieznane źródło | 89 (53%) | 52 (55%) | 0.3 | – | ||
| zakażenie krwi związane z cewnikiem | 69 (41%) | 24 (25%) | 0.001 | 0,30 (0,14-0,63) | 0,002 | |
| ognisko w jamie brzusznej | 7 (4%) | 9 (10%) | 0.03 | – | ||
| Wstrząs | 12 (7%) | 40 (43%) | <0.001 | 6,11 (2,49-15,0) | <0,001 | |
| Candida spp. | ||||||
| C. albicans | 76 (45%) | 42 (45%) | 0.5 | – | ||
| C. parapsilosis | 37 (22%) | 14 (15%) | 0.1 | – | ||
| C. tropicalis | 27 (16%) | 15 (16%) | 0,5 | – | ||
| C. glabrata | 17 (10%) | 11 (12%) | 0,3 | – | ||
| C. krusei | 5 (3%) | 7 (7%) | 0.1 | – | ||
| Terapia definitywna przeciwgrzybicza | . | |||||
| amfoterycyna B | 48 (28%) | 41 (44%) | 0.003 | – | ||
| flukonazol | 110 (65%) | 41 (44%) | 0,001 | 0,31 (0,16-0,60) | 0.001 | |
| flukonazol plus amfoterycyna B | 6 (4%) | 3 (3%) | 0.3 | – | ||
| bez leczenia przeciwgrzybiczego | 4 (2%) | 9 (10%) | 0.2 | – | ||
IMV, inwazyjna wentylacja mechaniczna; SOT, przeszczepienie narządu litego; HSCT, przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych.
aNosokomka nabyta obejmuje zakażenia związane z opieką zdrowotną.
W tabeli 3 przedstawiono jedno- i wieloczynnikową analizę czynników związanych ze śmiertelnością w epizodach kandydemii okresu B. Wiek, nowotwory narządów litych, przewlekła niewydolność nerek, ostatecznie lub szybko kończące się śmiercią rokowanie choroby podstawowej, ognisko w jamie brzusznej, IMV i wstrząs były cechami związanymi ze śmiertelnością w analizie jednoczynnikowej. Jedenaście przypadków (6%) nie otrzymało terapii przeciwgrzybiczej z powodów podobnych do wcześniej opisanych (ośmiu pacjentów zmarło 24 godziny po epizodzie kandydemii). Stu trzynastu pacjentów otrzymało triazol (26 zmarłych, 23%), 30 echinokandyny (21 kaspofunginy, 9 anidulafunginy, 3 zmarłych, 10%, P = 0,08), a 9 (0 zmarłych) było leczonych terapią łączoną (echinokandyny i triazol). Tabela 4 przedstawia główną charakterystykę kliniczną pacjentów w zależności od terapii triazolem lub echinokandynami. W analizie wieloczynnikowej niezależnymi czynnikami ryzyka związanymi ze śmiertelnością w okresie B były: wiek, przewlekła niewydolność nerek, ostatecznie lub szybko kończąca się śmiercią choroba podstawowa oraz wstrząs. Stosowanie echinokandyn jako ostatecznej monoterapii przeciwgrzybiczej wiązało się z lepszym wynikiem (OR = 0,41, 95% CI = 0,13-1,12, P = 0,07); gdy echinokandyny były stosowane samodzielnie lub w skojarzonych schematach terapeutycznych, różnica była istotna statystycznie (OR = 0.22, 95% CI = 0,06-0,81, P = 0,02).
Uniwariantowa i wielowariantowa analiza czynników związanych ze śmiertelnością w epizodach kandydemii (okres B: 2004-2008)
| . | Analiza jednoczynnikowa . | Analiza wielowariantowa . | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 133 . | dead n = 38 (22%) . | P . | LUB (95% CI) . | P . | ||
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 59 ± 17 | 70 ± 11 | <0,001 | 1.07 (1,03-1,12) | 0,001 | ||
| Płeć męska | 82 (62%) | 29 (76%) | 0.07 | – | |||
| Co-. | |||||||
| nowotwory hematologiczne nowotwór | 23 (17%) | – | – | – | |||
| nowotwór lity-nowotwory narządów | 31 (23%) | 15 (40%) | 0.04 | – | |||
| IMV | 18 (14%) | 13 (34%) | 0.005 | – | |||
| cukrzyca | 18 (14%) | 9 (24%) | 0.1 | – | |||
| neutropenia | 15 (11%) | 1 (1%) | 0.1 | – | |||
| marskość wątroby | 12 (9%) | 6 (16%) | 0.2 | – | |||
| Zakażenie HIV | 13 (10%) | 2 (5%) | 0.4 | – | |||
| przewlekła niewydolność nerek | 6 (5%) | 7 (18%) | 0,01 | 8,27 (2,17-31,5) | 0.002 | ||
| SOT | 5 (4%) | – | – | – | |||
| HSCT | 4 (3%) | – | – | . | – | – | |
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 59 (44%) | 26 (68%) | <0.001 | 3,74 (2,32-5,89) | 0,001 | ||
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 122 (92%) | 38 (100%) | 0.1 | – | |||
| Kortykosteroidy | 32 (24%) | 13 (34%) | 0.1 | – | |||
| Cewnikowanie żył centralnych | 121 (92%) | 37 (97%) | 0.2 | – | |||
| Żywienie pozajelitowe | 29 (22%) | 12 (32%) | 0.2 | – | |||
| nieznane źródło | 76 (57%) | 20 (53%) | 0.3 | – | |||
| zakażenie krwi związane z cewnikiem | 45 (34%) | 12 (32%) | 0.5 | – | |||
| ognisko w jamie brzusznej | 1 (1%) | 3 (8%) | 0.04 | – | |||
| Wstrząs | 8 (6%) | 10 (27%) | 0.001 | 6,54 (2,21-19,4) | 0,001 | ||
| Candida spp. | |||||||
| C. albicans | 69 (52%) | 24 (63%) | 0,1 | – | |||
| C. parapsilosis | 24 (18%) | 2 (5%) | 0,03 | – | |||
| C. tropicalis | 14 (11%) | 6 (16%) | 0.3 | – | |||
| C. glabrata | 16 (12%) | 6 (16%) | 0.4 | – | |||
| C. krusei | 8 (6%) | – | – | ||||
| Terapia definitywna przeciwgrzybicza | . | ||||||
| amfoterycyna Bb | 5 (4%) | – | – | – | -. | ||
| triazol | 87 (65%) | 26 (68%) | 0.2 | – | |||
| echinokandyny | 27 (20%) | 3 (8%) | 0,08 | 0,41 (0.13-1.12) | 0.07 | ||
| triazol plus echinokandyny | 9 (7%) | – | – | – | – | . | |
| triazol plus amfoterycyna B | – | 1 (3%) | – | – | -. | ||
| amfoterycyna B plus echinokandyny | 2 (2%) | – | – | – | |||
| bez leczenia przeciwgrzybiczego | 3 (2%) | 8 (21%) | 0.1 | – | |||
| . | Analiza jednoczynnikowa . | Analiza wielowariantowa . | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 133 . | dead n = 38 (22%) . | P . | LUB (95% CI) . | P . | ||
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 59 ± 17 | 70 ± 11 | <0,001 | 1.07 (1,03-1,12) | 0,001 | ||
| Płeć męska | 82 (62%) | 29 (76%) | 0.07 | – | |||
| Co-. | |||||||
| nowotwory hematologiczne nowotwór | 23 (17%) | – | – | – | |||
| nowotwór lity-nowotwory narządów | 31 (23%) | 15 (40%) | 0.04 | – | |||
| IMV | 18 (14%) | 13 (34%) | 0.005 | – | |||
| cukrzyca | 18 (14%) | 9 (24%) | 0.1 | – | |||
| neutropenia | 15 (11%) | 1 (1%) | 0.1 | – | |||
| marskość wątroby | 12 (9%) | 6 (16%) | 0.2 | – | |||
| Zakażenie HIV | 13 (10%) | 2 (5%) | 0.4 | – | |||
| przewlekła niewydolność nerek | 6 (5%) | 7 (18%) | 0.01 | 8.27 (2.17-31.5) | 0.002 | ||
| SOT | 5 (4%) | – | – | – | |||
| HSCT | 4 (3%) | – | . | – | – | ||
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 59 (44%) | 26 (68%) | <0.001 | 3,74 (2,32-5,89) | 0,001 | ||
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 122 (92%) | 38 (100%) | 0.1 | – | |||
| Kortykosteroidy | 32 (24%) | 13 (34%) | 0.1 | – | |||
| Cewnikowanie żył centralnych | 121 (92%) | 37 (97%) | 0.2 | – | |||
| Żywienie pozajelitowe | 29 (22%) | 12 (32%) | 0.2 | – | |||
| nieznane źródło | 76 (57%) | 20 (53%) | 0.3 | – | |||
| zakażenie krwi związane z cewnikiem | 45 (34%) | 12 (32%) | 0.5 | – | |||
| ognisko w jamie brzusznej | 1 (1%) | 3 (8%) | 0.04 | – | |||
| Wstrząs | 8 (6%) | 10 (27%) | 0.001 | 6,54 (2,21-19,4) | 0,001 | ||
| Candida spp. | |||||||
| C. albicans | 69 (52%) | 24 (63%) | 0.1 | – | |||
| C. parapsilosis | 24 (18%) | 2 (5%) | 0,03 | – | |||
| C. tropicalis | 14 (11%) | 6 (16%) | 0,3 | – | |||
| C. glabrata | 16 (12%) | 6 (16%) | 0,4 | – | |||
| C. krusei | 8 (6%) | – | – | ||||
| Terapia definitywna przeciwgrzybicza | . | ||||||
| amfoterycyna Bb | 5 (4%) | – | – | – | -. | ||
| triazol | 87 (65%) | 26 (68%) | 0.2 | – | |||
| echinokandyny | 27 (20%) | 3 (8%) | 0,08 | 0,41 (0,13-1,12) | 0.07 | ||
| triazol plus echinokandyny | 9 (7%) | – | – | – | – | . | |
| triazol plus amfoterycyna B | – | 1 (3%) | – | – | -. | ||
| amfoterycyna B plus echinokandyny | 2 (2%) | – | – | – | |||
| bez leczenia przeciwgrzybiczego | 3 (2%) | 8 (21%) | 0.1 | – | |||
IMV, inwazyjna wentylacja mechaniczna; SOT, przeszczepienie narządów litych; HSCT, przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych.
aNosokomicznie nabyte obejmuje zakażenie związane z opieką zdrowotną.
bDezoksycholan amfoterycyny B, n = 2; preparat lipidowy amfoterycyny B, n = 3.
Uniwaryjna i wielowariantowa analiza czynników związanych ze śmiertelnością w epizodach kandydemii (okres B: 2004-2008)
| . | Analiza jednoczynnikowa . | Analiza wielowariantowa . | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 133 . | dead n = 38 (22%) . | P . | LUB (95% CI) . | P . | ||
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 59 ± 17 | 70 ± 11 | <0,001 | 1.07 (1,03-1,12) | 0,001 | ||
| Płeć męska | 82 (62%) | 29 (76%) | 0.07 | – | |||
| Co-. | |||||||
| nowotwory hematologiczne nowotwór | 23 (17%) | – | – | – | |||
| nowotwór lity-nowotwory narządów | 31 (23%) | 15 (40%) | 0.04 | – | |||
| IMV | 18 (14%) | 13 (34%) | 0.005 | – | |||
| cukrzyca | 18 (14%) | 9 (24%) | 0.1 | – | |||
| neutropenia | 15 (11%) | 1 (1%) | 0.1 | – | |||
| marskość wątroby | 12 (9%) | 6 (16%) | 0.2 | – | |||
| Zakażenie HIV | 13 (10%) | 2 (5%) | 0.4 | – | |||
| przewlekła niewydolność nerek | 6 (5%) | 7 (18%) | 0,01 | 8,27 (2,17-31,5) | 0.002 | ||
| SOT | 5 (4%) | – | – | – | |||
| HSCT | 4 (3%) | – | – | . | – | – | |
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 59 (44%) | 26 (68%) | <0.001 | 3,74 (2,32-5,89) | 0,001 | ||
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 122 (92%) | 38 (100%) | 0.1 | – | |||
| Kortykosteroidy | 32 (24%) | 13 (34%) | 0.1 | – | |||
| Cewnikowanie żył centralnych | 121 (92%) | 37 (97%) | 0.2 | – | |||
| Żywienie pozajelitowe | 29 (22%) | 12 (32%) | 0.2 | – | |||
| nieznane źródło | 76 (57%) | 20 (53%) | 0.3 | – | |||
| zakażenie krwi związane z cewnikiem | 45 (34%) | 12 (32%) | 0.5 | – | |||
| ognisko w jamie brzusznej | 1 (1%) | 3 (8%) | 0.04 | – | |||
| Wstrząs | 8 (6%) | 10 (27%) | 0,001 | 6,54 (2,21-19,4) | 0.001 | ||
| Candida spp. | |||||||
| C. albicans | 69 (52%) | 24 (63%) | 0.1 | – | |||
| C. parapsilosis | 24 (18%) | 2 (5%) | 0.03 | – | |||
| C. tropicalis | 14 (11%) | 6 (16%) | 0,3 | – | |||
| C. glabrata | 16 (12%) | 6 (16%) | 0,4 | – | |||
| C. krusei | 8 (6%) | – | – | ||||
| Terapia definitywna przeciwgrzybicza | . | ||||||
| amfoterycyna Bb | 5 (4%) | – | – | – | -. | ||
| triazol | 87 (65%) | 26 (68%) | 0.2 | – | |||
| echinokandyny | 27 (20%) | 3 (8%) | 0.08 | 0.41 (0.13-1.12) | 0.07 | ||
| triazol plus echinokandyny | 9 (7%) | – | – | – | – | . | |
| triazol plus amfoterycyna B | – | 1 (3%) | – | – | -. | ||
| amfoterycyna B plus echinokandyny | 2 (2%) | – | – | – | |||
| bez leczenia przeciwgrzybiczego | 3 (2%) | 8 (21%) | 0.1 | – | |||
| . | Analiza jednoczynnikowa . | Analiza wielowariantowa . | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 133 . | dead n = 38 (22%) . | P . | LUB (95% CI) . | P . | ||
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 59 ± 17 | 70 ± 11 | <0,001 | 1.07 (1,03-1,12) | 0,001 | ||
| Płeć męska | 82 (62%) | 29 (76%) | 0.07 | – | |||
| Co-. | |||||||
| nowotwory hematologiczne nowotwór | 23 (17%) | – | – | – | |||
| nowotwór lity-nowotwory narządów | 31 (23%) | 15 (40%) | 0.04 | – | |||
| IMV | 18 (14%) | 13 (34%) | 0.005 | – | |||
| cukrzyca | 18 (14%) | 9 (24%) | 0 było.1 | – | |||
| neutropenia | 15 (11%) | 1 (1%) | 0.,.1 | – | |||
| marskość wątroby | 12 (9%) | 6 (16%) | jest 0.2 | – | |||
| Zakażenie HIV | 13 (10%) | 2 (5%) | 0.,.4 | – | |||
| przewlekła niewydolność nerek | 6 (5%) | 7 (18%) | 0,01 | 8,27 (2,17-31,5) | 0.002 | ||
| SOT | 5 (4%) | – | – | – | |||
| HSCT | 4 (3%) | – | – | . | – | – | |
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 59 (44%) | 26 (68%) | <0.001 | 3,74 (2,32-5,89) | 0,001 | ||
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 122 (92%) | 38 (100%) | 0.1 | – | |||
| Kortykosteroidy | 32 (24%) | 13 (34%) | 0.1 | – | |||
| Cewnikowanie żył centralnych | 121 (92%) | 37 (97%) | 0.2 | – | |||
| Żywienie pozajelitowe | 29 (22%) | 12 (32%) | 0.2 | – | |||
| nieznane źródło | 76 (57%) | 20 (53%) | 0.3 | – | |||
| zakażenie krwi związane z cewnikiem | 45 (34%) | 12 (32%) | 0.5 | – | |||
| ognisko w jamie brzusznej | 1 (1%) | 3 (8%) | 0.04 | – | |||
| Wstrząs | 8 (6%) | 10 (27%) | 0.001 | 6,54 (2,21-19,4) | 0,001 | ||
| Candida spp. | |||||||
| C. albicans | 69 (52%) | 24 (63%) | 0,1 | – | |||
| C. parapsilosis | 24 (18%) | 2 (5%) | 0.03 | – | |||
| C. tropicalis | 14 (11%) | 6 (16%) | 0.3 | – | |||
| C. glabrata | 16 (12%) | 6 (16%) | 0,4 | – | |||
| C. krusei | 8 (6%) | – | – | ||||
| Terapia definitywna przeciwgrzybicza | . | ||||||
| amfoterycyna Bb | 5 (4%) | – | – | – | -. | ||
| triazol | 87 (65%) | 26 (68%) | 0.2 | – | |||
| echinokandyny | 27 (20%) | 3 (8%) | 0,08 | 0,41 (0,13-1,12) | 0.07 | ||
| triazol plus echinokandyny | 9 (7%) | – | – | – | – | . | |
| triazol plus amfoterycyna B | – | 1 (3%) | – | – | -. | ||
| amfoterycyna B plus echinokandyny | 2 (2%) | – | – | – | |||
| bez leczenia przeciwgrzybiczego | 3 (2%) | 8 (21%) | 0.1 | – | |||
IMV, inwazyjna wentylacja mechaniczna; SOT, przeszczepienie narządów litych; HSCT, przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych.
aNosokomicznie nabyte obejmuje zakażenie związane z opieką zdrowotną.
bDezoksycholan amfoterycyny B, n = 2; preparat lipidowy amfoterycyny B, n = 3.
Porównanie pacjentów, którzy otrzymywali monoterapię triazolem lub echinokandyną
| . | Monoterapia triazolem n = 113 . | Monoterapia echinokandynami n = 30 . | P . |
|---|---|---|---|
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 63 ± 16 | 56 ± 21 | 0,2 |
| Płeć mężczyźni | 86 (76%) | 24 (80%) | 0.3 |
| chorobowość współistniejąca | |||
| nowotwór hematologiczny | 14 (12%) | 8 (27%) | 0.1 |
| nowotwory narządów litych | 33 (29%) | 7 (23%) | 0.3 |
| IMV | 20 (18%) | 6 (20%) | 0,5 |
| cukrzyca | 14 (12%) | 6 (20%) | 0.2 |
| neutropenia | 7 (6%) | 5 (17%) | 0.1 |
| marskość wątroby | 13 (12%) | 1 (3%) | 0.3 |
| przewlekła niewydolność nerek | 10 (9%) | 3 (10%) | 0.5 |
| SOT | 5 (4%) | – | – |
| HSCT | – | 4 (13%) | – |
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 61 (54%) | 14 (47%) | 0.2 |
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 110 (97%) | 30 (100%) | 0.5 |
| Kortykosteroidy | 32 (28%) | 6 (20%) | 0.3 |
| Kandidemia źródło | |||
| nieznane źródło | 55 (49%) | 13 (43%) | 0.3 |
| zakażenie krwi związane z cewnikiem | 38 (34%) | 8 (27%) | 0.2 |
| Wstrząs | 8 (7%) | 3 (10%) | 0.2 |
| Śmiertelność | 26 (23%) | 3 (10%) | 0.08 |
| Candida spp. | |||
| C. albicans | 71 (63%) | 9 (30%) | 0.01 |
| C. parapsilosis | 16 (14%) | 6 (20%) | 0,2 |
| C. tropicalis | 13 (12%) | 4 (13%) | 0,5 |
| C. glabrata | 12 (11%) | 6 (20%) | 0.3 |
| C. krusei | 2 (2%) | 3 (10%) | 0,2 |
| . | Monoterapia triazolem n = 113 . | Monoterapia echinokandynami n = 30 . | P . |
|---|---|---|---|
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 63 ± 16 | 56 ± 21 | 0,2 |
| Płeć mężczyźni | 86 (76%) | 24 (80%) | 0.3 |
| chorobowość współistniejąca | |||
| nowotwór hematologiczny | 14 (12%) | 8 (27%) | 0.1 |
| nowotwór narządów litych | 33 (29%) | 7 (23%) | 0,3 |
| IMV | 20 (18%) | 6 (20%) | 0.5 |
| cukrzyca | 14 (12%) | 6 (20%) | 0,2 |
| neutropenia | 7 (6%) | 5 (17%) | 0.1 |
| marskość wątroby | 13 (12%) | 1 (3%) | 0,3 |
| przewlekła niewydolność nerek | 10 (9%) | 3 (10%) | 0.5 |
| SOT | 5 (4%) | – | – |
| HSCT | – | 4 (13%) | – |
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 61 (54%) | 14 (47%) | 0.2 |
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 110 (97%) | 30 (100%) | 0.5 |
| Kortykosteroidy | 32 (28%) | 6 (20%) | 0.3 |
| Kandidemia źródło | |||
| nieznane źródło | 55 (49%) | 13 (43%) | 0.3 |
| zakażenie krwi związane z cewnikiem | 38 (34%) | 8 (27%) | 0,2 |
| wstrząs | 8 (7%) | 3 (10%) | 0.2 |
| Śmiertelność | 26 (23%) | 3 (10%) | 0,08 |
| Candida spp. | |||
| C. albicans | 71 (63%) | 9 (30%) | 0,01 |
| C. parapsilosis | 16 (14%) | 6 (20%) | 0.2 |
| C. tropicalis | 13 (12%) | 4 (13%) | 0,5 |
| C. glabrata | 12 (11%) | 6 (20%) | 0,3 |
| C. krusei | 2 (2%) | 3 (10%) | 0.2 |
IMV, inwazyjna wentylacja mechaniczna; SOT, przeszczepianie narządów litych; HSCT, przeszczepianie krwiotwórczych komórek macierzystych.
aNosokomicznie nabyte obejmuje zakażenia związane z opieką zdrowotną.
Porównanie pacjentów, którzy otrzymali monoterapię triazolem lub echinokandyną
| . | Monoterapia triazolem n = 113 . | Monoterapia echinokandynami n = 30 . | P . |
|---|---|---|---|
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 63 ± 16 | 56 ± 21 | 0.2 |
| Płeć męska | 86 (76%) | 24 (80%) | 0.3 |
| chorobowość współistniejąca | |||
| nowotwór hematologiczny | 14 (12%) | 8 (27%) | 0.1 |
| nowotwory narządów litych | 33 (29%) | 7 (23%) | 0.3 |
| IMV | 20 (18%) | 6 (20%) | 0,5 |
| cukrzyca | 14 (12%) | 6 (20%) | 0.2 |
| neutropenia | 7 (6%) | 5 (17%) | 0.1 |
| marskość wątroby | 13 (12%) | 1 (3%) | 0,3 |
| przewlekła niewydolność nerek | 10 (9%) | 3 (10%) | 0.5 |
| SOT | 5 (4%) | – | – |
| HSCT | – | 4 (13%) | – |
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 61 (54%) | 14 (47%) | 0.2 |
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 110 (97%) | 30 (100%) | 0.5 |
| Kortykosteroidy | 32 (28%) | 6 (20%) | 0.3 |
| Kandidemia źródło | |||
| nieznane źródło | 55 (49%) | 13 (43%) | 0.3 |
| zakażenie krwi związane z cewnikiem | 38 (34%) | 8 (27%) | 0,2 |
| wstrząs | 8 (7%) | 3 (10%) | 0.2 |
| Śmiertelność | 26 (23%) | 3 (10%) | 0,08 |
| Candida spp. | |||
| C. albicans | 71 (63%) | 9 (30%) | 0.01 |
| C. parapsilosis | 16 (14%) | 6 (20%) | 0,2 |
| C. tropicalis | 13 (12%) | 4 (13%) | 0,5 |
| C. glabrata | 12 (11%) | 6 (20%) | 0.3 |
| C. krusei | 2 (2%) | 3 (10%) | 0,2 |
| . | Monoterapia triazolem n = 113 . | Monoterapia echinokandynami n = 30 . | P . |
|---|---|---|---|
| Wiek w latach (średnia ± SD) | 63 ± 16 | 56 ± 21 | 0,2 |
| Płeć mężczyźni | 86 (76%) | 24 (80%) | 0.3 |
| chorobowość współistniejąca | |||
| nowotwór hematologiczny | 14 (12%) | 8 (27%) | 0.1 |
| nowotwór narządów litych | 33 (29%) | 7 (23%) | 0,3 |
| IMV | 20 (18%) | 6 (20%) | 0.5 |
| cukrzyca | 14 (12%) | 6 (20%) | 0,2 |
| neutropenia | 7 (6%) | 5 (17%) | 0.1 |
| marskość wątroby | 13 (12%) | 1 (3%) | 0,3 |
| przewlekła niewydolność nerek | 10 (9%) | 3 (10%) | 0.5 |
| SOT | 5 (4%) | – | – |
| HSCT | – | 4 (13%) | – |
| Rokowanie choroba podstawowa ostatecznie lub szybko śmiertelna | 61 (54%) | 14 (47%) | 0.2 |
| Origin of bacteraemia nosocomially acquireda | 110 (97%) | 30 (100%) | 0.5 |
| Kortykosteroidy | 32 (28%) | 6 (20%) | 0.3 |
| Kandidemia źródło | |||
| nieznane źródło | 55 (49%) | 13 (43%) | 0.3 |
| zakażenie krwi związane z cewnikiem | 38 (34%) | 8 (27%) | 0,2 |
| wstrząs | 8 (7%) | 3 (10%) | 0.2 |
| Śmiertelność | 26 (23%) | 0,08 | |
| Candida spp. | |||
| C. albicans | 71 (63%) | 9 (30%) | 0,01 |
| C. parapsilosis | 16 (14%) | 6 (20%) | 0,2 |
| C. tropicalis | 13 (12%) | 4 (13%) | 0,5 |
| C. glabrata | 12 (11%) | 6 (20%) | 0,3 |
| C. krusei | 2 (2%) | 3 (10%) | 0,zast. 2 |
IMV, inwazyjna wentylacja mechaniczna; SOT, przeszczepienie narządu litego; HSCT, przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych.
aNosokomicznie nabyte obejmuje zakażenia związane z opieką zdrowotną.
Tabela 5 przedstawia izolaty Candida spp., leczenie przeciwgrzybicze i wyniki zgłoszone w okresie B.
Izolaty Candida spp., leczenie przeciwgrzybicze i wynik zgłoszone w okresie B
| . | Flukonazol . | Worikonazol . | Echinokandyny . | Triazol + echinokandyny . |
|---|---|---|---|---|
| . | n = 101 . | n = 12 . | n = 30 . | n = 9 . |
| . | total/dead (%) . | total/dead (%) . | total/dead (%) . | total/dead (%) . |
| C. albicans | 66/15 (23) | 5/1 (20) | 9/1 (11) | 5/0 |
| C. parapsilosis | 13/1 (8) | – | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. tropicalis | 13/5 (38) | 2/1 (50) | 4/0 | 1/0 |
| C. glabrata | 9/2 (22) | 3/1 (33) | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. krusei | – | 2/0 | 3/0 | 1/0 |
| . | Flukonazol . | Worikonazol . | Echinokandyny . | Triazol + echinokandyny . |
|---|---|---|---|---|
| . | n = 101 . | n = 12 . | n = 30 . | n = 9 . |
| . | total/dead (%) . | total/dead (%) . | total/dead (%) . | total/dead (%) . |
| C. albicans | 66/15 (23) | 5/1 (20) | 9/1 (11) | 5/0 |
| C. parapsilosis | 13/1 (8) | – | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. tropicalis | 13/5 (38) | 2/1 (50) | 4/0 | 1/0 |
| C. glabrata | 9/2 (22) | 3/1 (33) | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. krusei | – | 2/0 | 3/0 | 1/0 |
Candida spp. izolaty, leczenie przeciwgrzybicze i wynik leczenia zgłoszone w okresie B
| . | Flukonazol . | Worikonazol . | Echinokandyny . | Triazol + echinokandyny . |
|---|---|---|---|---|
| . | n = 101 . | n = 12 . | n = 30 . | n = 9 . |
| . | total/dead (%) . | total/dead (%) . | total/dead (%) . | total/dead (%) . |
| C. albicans | 66/15 (23) | 5/1 (20) | 9/1 (11) | 5/0 |
| C. parapsilosis | 13/1 (8) | – | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. tropicalis | 13/5 (38) | 2/1 (50) | 4/0 | 1/0 |
| C. glabrata | 9/2 (22) | 3/1 (33) | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. krusei | – | 2/0 | 3/0 | 1/0 |
| . | Flukonazol . | Worikonazol . | Echinokandyny . | Triazol + echinokandyny . |
|---|---|---|---|---|
| . | n = 101 . | n = 12 . | n = 30 . | n = 9 . |
| . | total/dead (%) . | total/dead (%) . | total/dead (%) . | total/dead (%) . |
| C. albicans | 66/15 (23) | 5/1 (20) | 9/1 (11) | 5/0 |
| C. parapsilosis | 13/1 (8) | – | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. tropicalis | 13/5 (38) | 2/1 (50) | 4/0 | 1/0 |
| C. glabrata | 9/2 (22) | 3/1 (33) | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. krusei | – | 2/0 | 3/0 | 1/0 |
Dyskusja
Zgodnie z naszymi wynikami, śmiertelność epizodów kandydemii znacznie się zmniejszyła w okresie badania: z 36% przypadków w początkowym 10-letnim okresie do 22% w ostatnim 5-letnim okresie. Ten spadek śmiertelności zbiega się z wprowadzeniem do terapii echinokandyn oraz zmniejszeniem stosowania preparatów amfoterycyny B. W pierwszym analizowanym okresie śmiertelność pacjentów leczonych amfoterycyną B (46%) była wyższa niż śmiertelność pacjentów, którzy otrzymywali flukonazol (27%). Różnica ta była istotna statystycznie w analizie jedno- i wielowariantowej. W drugim okresie badania śmiertelność chorych leczonych triazolem była podobna jak w poprzednim okresie (23%), natomiast śmiertelność chorych leczonych echinokandynami wynosiła 10%. U pacjentów otrzymujących echinokandyny stwierdzono większą częstość neutropenii i mniejszą częstość występowania C. albicans niż u pacjentów otrzymujących flukonazol. Nie zaobserwowano istotnych różnic w pozostałej charakterystyce pacjentów w zależności od terapii. W analizie wieloczynnikowej stosowanie echinokandyn, samodzielnie lub w połączeniu z triazolem, było niezależnym czynnikiem związanym z lepszym wynikiem leczenia. Reboli i wsp.3 podali, że skuteczność anidulafunginy była wyższa niż flukonazolu w leczeniu inwazyjnej kandydozy. Należy zauważyć, że śmiertelność odnotowana w tym ostatnim badaniu (31,4% w grupie flukonazolu i 22,8% w grupie anidulafunginy) była wyższa niż w obecnym badaniu (odpowiednio 23% i 10%). Ta rozbieżność w śmiertelności może być spowodowana różnicami w ciężkości początkowego zakażenia lub w charakterystyce pacjentów. Niemniej jednak w obu badaniach śmiertelność była mniejsza w grupie otrzymującej leczenie echinokandynami, prawdopodobnie z powodu ich grzybobójczego i zależnego od stężenia działania wobec Candida species oraz doskonałej tolerancji.11
W naszym badaniu niezależnymi czynnikami ryzyka śmiertelności były: wiek, wstrząs septyczny, marskość wątroby, ostatecznie lub szybko kończąca się śmiercią choroba podstawowa oraz przewlekła niewydolność nerek. Kandydemia związana z cewnikiem była związana z lepszym wynikiem w pierwszym okresie badania. Obserwacja ta nie została jednak powtórzona w drugim okresie badania, prawdopodobnie z powodu globalnego zmniejszenia śmiertelności w naszej serii. Z drugiej strony, liczba pacjentów, którzy otrzymali echinokandyny była niewystarczająca, aby przeanalizować skuteczność w zależności od różnych gatunków Candida. Śmiertelność pacjentów z zakażeniem C. albicans, C. tropicalis lub C. glabrata, którzy otrzymali echinokandyny była niższa niż obserwowana w przypadkach leczonych triazolami. Jednak 1 pacjent z 13 (8%) z zakażeniem C. parapsilosis leczony flukonazolem zmarł w porównaniu z 1 z 7 (14%) leczonych echinokandynami.
Istnieje kilka potencjalnych ograniczeń naszego badania. Po pierwsze, okres badania wynosi 15 lat i prawdopodobnie cechy związane z opieką zdrowotną zmieniły się w ciągu analizowanych lat oprócz zmian w leczeniu przeciwgrzybiczym. Podzieliliśmy jednak badanie na dwa okresy, aby przeprowadzić bardziej jednorodną analizę statystyczną. Drugim ograniczeniem jest fakt, że wybór leczenia przeciwgrzybiczego nie był losowy, co wynikało z charakterystyki badania wpisanej w jego projekt. Z drugiej strony, nie dysponujemy danymi na temat początkowej drogi podawania triazolu i czasu jego trwania, ale prawdopodobnie w większości przypadków był on podawany parenteralnie. Obecną praktyką w naszym szpitalu jest podawanie doustnych triazoli pierwszego rzutu tylko w przypadkach z łagodnym lub umiarkowanym zakażeniem.
Podsumowując, wyniki obecnego badania wykazały, że pacjenci z kandydemią, którzy byli leczeni echinokandynami, mają lepsze wyniki niż pacjenci otrzymujący triazol jako monoterapię. Wyniki te są zbieżne z ostatnimi wytycznymi Infectious Diseases Society of America (IDSA) dotyczącymi leczenia inwazyjnej kandydozy, w których panel ekspertów opowiada się za stosowaniem echinokandyny u pacjentów z chorobą o umiarkowanie ciężkim lub ciężkim przebiegu.5
Funding
Ta praca została wykonana bez wsparcia finansowego.
Deklaracje przejrzystości
Konflikt interesów: brak do zgłoszenia.
Podziękowania
Ta praca została częściowo przedstawiona na Forty-ninth Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, 2009 (M-1036).
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(str.
–
)
.