Komentarz
Przewlekłe nudności i wymioty są szczególnie szkodliwe dla pacjentów z cukrzycą. Objawy te nie tylko są stresujące i nieprzyjemne, ale także utrudniają codzienne funkcjonowanie i sprzyjają pogorszeniu kontroli metabolicznej. Wymioty są źródłem wysokich kosztów hospitalizacji i korzystania z opieki zdrowotnej przez pacjentów z cukrzycą.
Czy A.M. ma gastroparezę?
Gastropareza jest definiowana przez obecność opóźnionego opróżniania żołądka bez mechanicznej przeszkody. Nieprawidłowość ta może być wykazana przez zatrzymanie pokarmu w badaniach obrazowych lub endoskopii po całonocnym poście lub, bardziej precyzyjnie, przez opóźnienie klirensu radionuklidu w ilościowym badaniu opróżniania żołądka, co miało miejsce w tym przypadku. Jako przyczynę opóźnionego opróżniania należy wykluczyć niedrożność w okolicy antropylorycznej, dwunastnicy lub proksymalnej części jelita cienkiego (np. z powodu choroby wrzodowej lub guza). Zwykle osiąga się to za pomocą endoskopii, tak jak w przypadku A.M., która rzeczywiście ma gastroparezę.
Niestety objawy z górnego odcinka przewodu pokarmowego, zwłaszcza nudności i wymioty, są zbyt często przypisywane gastroparezie, która następnie staje się głównym celem terapii. Gastropareza występuje zarówno u chorych na cukrzycę, jak i u osób bez cukrzycy i ma wiele przyczyn. Opóźnione opróżnianie żołądka, podobnie jak powolny tranzyt w innych narządach jelitowych, wydaje się być jedną z gastrycznych konsekwencji cukrzycy, ale z powodu wielu innych przyczyn związek gastroparezy z markerami zaawansowania cukrzycy (w tym neuropatii) jest tylko niewielki u pacjentów z objawami. Aż u 40% pacjentów bez cukrzycy, u których występują czynnościowe nudności i wymioty, a objawy nie mają żadnego patologicznego wytłumaczenia, stwierdza się również opóźnienie opróżniania żołądka. Dlatego gastropareza powinna być traktowana jako niespecyficzny objaw w cukrzycy i może nie mieć związku z zaburzeniami metabolicznymi.
Związek objawów z opóźnionym opróżnianiem żołądka jest jeszcze bardziej niepewny w większości przypadków. U chorych na cukrzycę gastropareza zwykle przebiega bezobjawowo. Słaba korelacja między stopniem nasilenia objawów a stopniem opóźnienia opróżniania jest znana, ale jej uznanie było powolne, nawet przez społeczność gastroenterologów. Wyniki badań nad leczeniem dodatkowo potwierdziły tę zależność.
Regularne leczenie metoklopramidem (Reglan) może poprawić uporczywe nudności i wymioty u chorych na cukrzycę, ale wielu klinicystów nie zdaje sobie sprawy, że jego wpływ na opróżnianie żołądka jest często nieistotny już po 2 miesiącach ciągłego stosowania. Podobnie, korzystny wpływ domperidonu (Motilium) (innego prokinetycznego środka o działaniu antagonistycznym w stosunku do dopaminy, który nie jest dopuszczony do stosowania w Stanach Zjednoczonych) na wymioty nie może być przypisany poprawie opróżniania żołądka. Oba te środki mają ośrodkowe działanie przeciwwymiotne, które wydaje się wyjaśniać ich trwałe korzyści w praktyce klinicznej.
Nie zmiana w opróżnianiu żołądka towarzyszy spontanicznej remisji objawów u większości pacjentów z cukrzycą prezentujących wymioty. Dlatego stwierdzenie gastroparezy nie powinno ograniczać oceny w poszukiwaniu alternatywnych przyczyn nudności i wymiotów, nie powinno też koniecznie być przypisywane cukrzycy ani ograniczać interwencji do metod przyspieszających opróżnianie żołądka.
Czy pomocna byłaby bardziej szczegółowa ocena neuropsychiatryczna?
Znalezienie dowodów na obwodową lub autonomiczną neuropatię mogłoby stanowić wsparcie dla etiologii cukrzycowej opóźnienia, ale przyniosłoby niewiele innych bezpośrednich korzyści klinicznych. Inne objawy i wyniki badań neurologicznych są zwykle obecne u pacjentów z chorobami ośrodkowego układu nerwowego (OUN), które wywołują wymioty (np. nowotwór złośliwy, zawał, zakażenie). Objawy psychiatryczne w postaci lęku lub depresji są częste u pacjentów z czynnościowymi nudnościami i wymiotami, ale odgrywają taką samą mglistą rolę w inicjowaniu lub utrwalaniu tych objawów, jak w innych czynnościowych zespołach żołądkowo-jelitowych.
Niemniej jednak rozwiązanie aktywnej choroby psychiatrycznej może być wymagane do zmniejszenia objawów do akceptowalnego poziomu. W przekrojowej ocenie chorych na cukrzycę z objawami ze strony przewodu pokarmowego (w tym nudnościami i wymiotami) objawy psychiatryczne pozwalają przewidzieć zarówno obecność, jak i nasilenie objawów somatycznych – w przeciwieństwie do słabej wartości predykcyjnej gastroparezy. W związku z tym przynajmniej pobieżna ocena psychiatryczna może mieć istotne implikacje terapeutyczne.
Jakie dodatkowe opcje postępowania można wypróbować?
Skupienie się na opóźnionym opróżnianiu żołądka spowodowało, że wielu chorych na cukrzycę z przewlekłymi nudnościami i wymiotami nie jest odpowiednio leczonych. Środki “prokinetyczne” są zwykle oferowane jako pierwsze i mogą być korzystne dla niektórych pacjentów. Jest jednak mało prawdopodobne, aby korzyści były ograniczone do działań prokinetycznych. Jak wspomniano, metoklopramid i domperidon wykazują wyraźne i trwałe ośrodkowe działanie przeciwwymiotne. Cisapryd (Propulsid), obecnie o bardzo ograniczonej dostępności w Stanach Zjednoczonych, był promowany ze względu na swoje właściwości prokinetyczne i ma bardziej trwały wpływ na opróżnianie żołądka niż inne związki. Ten agonista 5HT4 wpływa jednak również korzystnie na trzewne wejście czuciowe do OUN i potencjalnie poprzez ten mechanizm okazał się skuteczny u pacjentów bez cukrzycy z objawami czynnościowymi (z gastroparezą lub bez). Erytromycyna ma przede wszystkim działanie prokinetyczne, ale jej korzystne działanie w cukrzycy jest ograniczone.
Gdy próby leczenia prokinetycznego zostaną wyczerpane, klinicyści często tracą orientację co do alternatywnych metod terapii. Opierając się na dostępnych informacjach, a zwłaszcza na słabym powiązaniu gastroparezy z objawami, wolimy postępować z chorymi na cukrzycę w taki sam sposób, jak z chorymi bez cukrzycy z przewlekłymi czynnościowymi dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi. U niektórych chorych korzystne może być zastosowanie leków przeciwcholinergicznych/antyspazmatycznych, choć może się to wydawać sprzeczne z prawdą. Inne konwencjonalne leki przeciwwymiotne (np. prochlorperazyna, prometazyna) mogą być przydatne, ale ze względu na działania niepożądane są mniej atrakcyjne do przewlekłego, codziennego stosowania.
Przeciwdepresyjne, szczególnie trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne w małych dawkach dobowych, mogą być szczególnie pomocne. Leki te przynoszą korzyści u ponad 80% pacjentów bez cukrzycy z przewlekłymi zespołami wymiotów, u których zawiodły inne metody leczenia, przy czym korzyści te nie są wyraźnie związane z działaniem leków psychiatrycznych. Wstępne dane potwierdzają podobną skuteczność otwartego stosowania trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych u chorych na cukrzycę. A.M. była leczona i utrzymywana na nortryptylinie (Pamelor), 50 mg/dobę na noc, z szybką i trwałą odpowiedzią.
Współczesne leki przeciwdepresyjne, w tym SSRI, mogą działać poprzez inny mechanizm i były mniej badane w tym wskazaniu. Rezerwujemy je dla pacjentów z aktywnymi objawami lęku i/lub depresji, które mogą zakłócać odpowiedź na leczenie.
Psychoterapia i interwencje behawioralne również mogą odgrywać rolę w opornych przypadkach. Implantowane elektryczne stymulatory żołądka, początkowo badane jako potencjalne urządzenia prokinetyczne, są obecnie aktywnie badane u pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy z przewlekłymi nudnościami i wymiotami ze względu na ich korzystny wpływ na modulację aferentną (czuciową) trzewi, a nie na opróżnianie żołądka.
.