Nie ma nic prostego w żadnej części ludzkiego ciała. Nawet to, co wydaje się być pojedynczą warstwą pokrycia wokół rdzenia kręgowego i mózgu (opona twarda), ma trzy warstwy. Dzięki wynalezieniu mikroskopu elektronowego możliwe jest powiększenie tkanek na tyle, aby zobaczyć najdrobniejsze szczegóły.
Chirurdzy zajmujący się kręgosłupem i pacjenci poddawani operacjom kręgosłupa są najbardziej dotknięci tym odkryciem. Za każdym razem, gdy przeprowadzana jest operacja kręgosłupa, istnieje ryzyko, że opona twarda zostanie rozdarta lub uszkodzona. A jeśli wszystkie trzy warstwy zostaną rozerwane, może dojść do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) – osocza, które wyściela mózg i rdzeń kręgowy. Jeśli tak się stanie, uważaj! Po operacji mogą wystąpić silne bóle głowy, nudności i nadwrażliwość na światło.
Ponieważ rozdarcia opony twardej są częste podczas operacji kręgosłupa, chirurg zazwyczaj upewnia się, że pacjent rozumie ryzyko i skutki uboczne tego powikłania. Pacjenci są w pełni informowani z góry (przed operacją) o ryzyku wystąpienia rozerwania opony twardej oraz o tym, że w przypadku wystąpienia rozerwania opony twardej może być konieczna druga operacja w celu naprawy rozerwania.
W tym artykule chirurdzy kręgosłupa omawiają złożoną anatomię opony twardej i płynu mózgowo-rdzeniowego, wskazują na czynniki ryzyka (kto jest najbardziej narażony na tego typu rozdarcie) i prowadzą chirurgów przez skomplikowany proces wykonywania naprawy opony twardej.
Trzy skomplikowane rysunki przedstawiają różne warstwy tkanki i płynu otaczające mózg i rdzeń kręgowy. Oprócz trójwarstwowej opony twardej i płynu mózgowo-rdzeniowego istnieją takie struktury i warstwy, jak zatoka poprzeczna, namiot móżdżku, cysterna i przestrzeń podpajęczynówkowa.
To jest tylko wokół mózgu. Równie złożone są osłony ochronne wokół rdzenia kręgowego. Pomiędzy kręgiem (kością kręgosłupa) a oponą twardą znajduje się przestrzeń zewnątrzoponowa. Na zewnątrz opony twardej znajdują się: pajęczynówka, więzadło zębate, przestrzeń podpajęczynówkowa oraz błona maziowa.
Przeciętny pacjent nie musi znać tajników anatomii rdzenia kręgowego. Ale chirurg musi, aby dokonać udanej naprawy. Chirurg musi również wiedzieć, co naraża pacjentów na zwiększone ryzyko wystąpienia rozerwania opony twardej. Plan opieki musi uwzględniać zapobieganie rozerwaniu opony twardej. Jeśli takie zdarzenie wystąpi, wtedy plan opieki przesuwa się w kierunku zarządzania problemem.
Więc, kto jest najbardziej narażony na to powikłanie? Oczywiście każdy, kto jest poddawany operacji kręgosłupa. Starsi dorośli, u których doszło do usztywnienia więzadeł kręgosłupa, są w grupie zwiększonego ryzyka śródoperacyjnego rozerwania opony twardej. W szczególności, stan znany jako kostnienie więzadeł jest dużym czynnikiem ryzyka.
Kostnienie odnosi się do małych kawałków kości przenikających do tkanki miękkiej. Próba przecięcia tego twardego więzadła, aby dostać się do kręgosłupa, może doprowadzić do rozerwania leżącej pod nim opony twardej. W kręgosłupie szyjnym (kark) skostnienie więzadła podłużnego tylnego (OPLL) zwiększa ryzyko rozerwania opony twardej. W odcinku lędźwiowym kręgosłupa (dolna część pleców) bardziej prawdopodobne jest skostnienie więzadła właściwego (ligamentum flavum) (inne więzadło podporowe kręgosłupa).
Innym czynnikiem ryzyka jest wcześniejsza operacja kręgosłupa. Tkanka bliznowata (zrosty i zwłóknienia) utrudnia chirurgowi dostrzeżenie anatomicznych punktów orientacyjnych używanych do prowadzenia zabiegu. Kiedy chirurg musi przeciąć poprzednią bliznę (obecnie zmienioną przez zrosty), ryzyko rozerwania opony twardej również wzrasta.
Inne zwyrodnieniowe efekty starzenia się mogą naruszyć oponę twardą. Na przykład, ostrogi kostne, torbiele i zwężenie kanału kręgowego to typowe efekty widoczne w kręgosłupie osób starszych. Wspomniane kostnienie może być na tyle ostre, że z czasem przebije oponę twardą.
Podczas procedury naprawy opony twardej chirurg zrobi wszystko, aby uniknąć przebicia tej delikatnej struktury. Obecnie stosuje się mniejsze igły. Gdy dojdzie do rozerwania, chirurg dokłada wszelkich starań, aby naprawić je jak najszybciej. Im mniejsze rozdarcie, tym lepsze wyniki.
Autorzy proponują kilka zasad postępowania w przypadku naprawy rozdarcia opony twardej. Chirurg powinien zadbać o dobre oświetlenie tego miejsca (np. użyć lampy czołowej i mikroskopu operacyjnego) i jego osuszenie (np. zatamować krwawienie lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego).
Zszyj ostrożnie rozdarcie przez wszystkie trzy warstwy. Sprawdzić wytrzymałość naprawy. W razie potrzeby dodaj przeszczep lub użyj zatyczki tłuszczowej, aby wykonać wodoszczelne uszczelnienie wokół otworu i/lub wokół szwów.
Jak można się spodziewać, mniejsze rozdarcia (wielkości otworka) są łatwiejsze do opanowania. Większe rozdarcia z większym uszkodzeniem warstw opony twardej mogą faktycznie wymagać jej rekonstrukcji. Łatwo jest dać się nabrać na to, że rozdarcie jest mniejsze niż jest lub że jest tylko jedno rozdarcie. Jeśli płyn mózgowo-rdzeniowy nadal wycieka, chirurg wie, że praca nie jest jeszcze skończona.
Pacjentów ostrzega się, że nawet po naprawie opony twardej problem może powrócić. W rzeczywistości, badania pokazują, że pięć do 10 procent wszystkich pacjentów, którzy mają dural procedury naprawczej będzie wiosna wyciek ponownie. Głównym tego powodem jest to, że płyn mózgowo-rdzeniowy może wyciekać z otworów na szwy wykonane w celu przewleczenia szwów przez tkankę. Podejmowane są wysiłki, aby wymyślić alternatywne sposoby naprawy rozdarcia bez użycia szwów.
Niekiedy naprawa rozdarcia nie jest możliwa. Konieczna może być rekonstrukcja z użyciem materiału przeszczepowego. Jednak znalezienie odpowiedniego substytutu duralu stanowiło wyzwanie. Chirurg może użyć ksenoprzeszczepu (materiał pobrany od innego gatunku, np. świni), ale istnieje ryzyko przeniesienia choroby. Inną opcją są gąbki kolagenowe, ale nie zawsze są one wodoszczelne.
Popularną techniką jest obecnie stosowanie materiału przeszczepowego pobranego z własnej powięzi poprzecznej (tensor fascia lata) pacjenta. Tkanka łączna otaczająca ten mięsień wzdłuż zewnętrznej strony górnej części uda jest dobrym substytutem opony twardej, której nie można naprawić.
Po dokonaniu naprawy lub rekonstrukcji pacjent musi odpocząć. Celem jest zmniejszenie nacisku na miejsce naprawy do czasu, gdy proces gojenia będzie przebiegał prawidłowo. W przypadku łez w kręgosłupie szyjnym, siedzenie w pozycji wyprostowanej zmniejsza ciśnienie płynu. W przypadku kręgosłupa lędźwiowego najlepsze jest leżenie płasko.
Jak długo pacjent musi pozostać w zalecanej pozycji? Cóż, to kwestia dyskusyjna. Starym standardem było 10 dni – do czasu wyzdrowienia. Stopniowo, dzięki zastosowaniu leków, czas ten został skrócony do jednego do trzech dni.
Najnowsze badania wykazały nawet brak odpoczynku w łóżku jako możliwą opcję z dobrymi wynikami. Chirurg zadecyduje o optymalnym czasie odpoczynku w łóżku na podstawie wielkości i lokalizacji rozdarcia, jak również rodzaju wykonanej operacji.
W końcu, celem naprawy duralu jest uzyskanie wyniku bezobjawowego: bez bólu głowy, bez nudności i bez wrażliwości na światło. Jeśli łzom można zapobiec w pierwszej kolejności, wtedy można całkowicie uniknąć operacji rozerwania opony twardej. Zrozumienie anatomii kręgosłupa i ocena pacjentów pod kątem czynników ryzyka są kluczem do profilaktyki.
Referencja: Michael T. Espiritu, MD, et al. Dural Tears in Spine Surgery. W Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. September 2010. Vol. 18. No. 9. Pp. 537-545.