Dyskusja

Całkowite zamknięcie aorty jest rzadkie, ale potencjalnie katastrofalne. Ostra okluzja aorty charakteryzuje się wczesną śmiertelnością 31-52% i jest spowodowana albo przez zatorowe zamknięcie aorty podnerkowej w jej rozwidleniu, znane jako “zator siodłowy”, albo przez ostrą zakrzepicę aorty brzusznej. Od 75 do 80% przypadków zakrzepowej niedrożności aorty występuje przy współistniejącej ciężkiej miażdżycowej chorobie okluzyjnej aorty i tętnic biodrowych, często poprzedzonej stanem niskiego przepływu krwi w następstwie niewydolności serca lub odwodnienia. W pozostałych przypadkach stan nadkrzepliwości może poprzedzić zakrzepicę tętniaka aorty brzusznej i doprowadzić do okluzji aorty. W badaniu Tappera i wsp. 12% pacjentów z okluzją aorty miało nadnerczową okluzję aorty; 81,2% z tej grupy miało przewlekłą okluzję aorty z proksymalną propagacją skrzepliny do aorty nadnerczowej. Głównymi objawami u tych chorych były niekontrolowane nadciśnienie tętnicze i dolegliwości bólowe. Wczesne rozpoznanie choroby aorty i tętnic biodrowych jest niezbędne, aby uniknąć śmiertelnego wyniku. Prostą, łatwo dostępną i nieinwazyjną metodą diagnostyczną jest badanie dupleksowe i sonograficzne aorty, tętnic biodrowych i udowych wspólnych. W ciężkiej chorobie okluzyjnej jej czułość sięga 91%, a swoistość 93%. Wykazano, że skanowanie dupleksowe może skutecznie wykryć okluzję i uwidocznić krążenie oboczne i jest często stosowane jako jedyna przedoperacyjna metoda wizualizacji odcinka aortalno-biodrowego, w niektórych przypadkach czyniąc angiografię zbędną. W przypadku okluzji aorty nadnerczowej istnieją dwie opcje terapeutyczne: dla pacjentów z krótką przewidywaną długością życia, z raczej stabilną funkcją nerek (dzięki perfuzji bocznej) i kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, paliatywne pomostowanie aortalno-biodrowe jest leczeniem z wyboru. Większość pacjentów będzie jednak wymagała rekonstrukcji aorty i trombektomii segmentu juxtarenalnego. Przypadki ostrej niewydolności nerek spowodowanej zakrzepicą aorty były leczone z powodzeniem z cofnięciem się skrzepliny, nawet po kilkudniowej anurii.

W przypadku naszego pacjenta wywiad (intensywny palacz tytoniu przez ostatnie 55 lat, przerywane obrzęki w ciągu ostatnich 7 lat), wyniki badań klinicznych (szmery nad wszystkimi głównymi tętnicami, wyczuwalne tętno na obu tętnicach udowych i brak objawów ostrego niedokrwienia) oraz poszerzone krążenie oboczne sugerują przewlekłą, ciężką miażdżycową chorobę okluzyjną aorty i tętnic biodrowych, podczas gdy mniejszy rozmiar prawej nerki przemawia za nefropatią niedokrwienną. Ponadto profil hematologiczny pacjenta (małopłytkowość, podwyższone wartości PT i D-dimerów oraz obniżone wartości PTT i fibrynogenu) przemawia za rozpoznaniem przewlekłej rozsianej koagulopatii wewnątrznaczyniowej, prawdopodobnie z powodu przewlekłej obecności dużej skrzepliny w aorcie. Nagła manifestacja i rozpoznanie ciężkiego nadciśnienia tętniczego oraz dysfunkcja nerek na miesiąc przed przyjęciem do szpitala sugerują proksymalną propagację skrzepliny aortalnej. Wczesna dupleksowa tomografia komputerowa i sonografia aorty w tym czasie byłyby wystarczające do wykrycia krążenia obocznego i okluzji aorty. To opóźnienie diagnostyczne było u naszego chorego krytyczne i pogorszyło jego rokowanie, gdyż nagła anuria wystąpiła na kilka dni przed przyjęciem do szpitala, w czasie gdy skrzeplina objęła również aortę nadnerczową aż do tętnicy krezkowej górnej. Poważną wadą badania diagnostycznego było użycie jodowanych środków kontrastowych w celu rozpoznania charakteru i uwidocznienia dokładnego zasięgu okluzji aorty, co pozwoliło na wybór odpowiedniego leczenia. Angiografia rezonansu magnetycznego jest w tych przypadkach zabiegiem znacznie bezpieczniejszym dla zachowania funkcji nerek. W nagłych przypadkach, gdy angiografia rezonansu magnetycznego jest niedostępna, tak jak w naszym przypadku, nieuniknione jest użycie jednego z nowej generacji jodowanych materiałów kontrastowych do angiografii.

W przypadkach ciężkiej przewlekłej miażdżycowej choroby okluzyjnej aorty i tętnic biodrowych rozwija się poszerzone krążenie oboczne. Tak też było u naszego chorego; mimo ciężkiej przewlekłej choroby okluzyjnej przez długi czas utrzymywała się odpowiednia perfuzja podstawowa jelit i kończyn dolnych, dzięki rozbudowanej sieci naczyń pobocznych, omijających tętnicę krezkową górną, zatkaną część aorty i tętnice biodrowe. Takie krążenie przez długi czas chroniło chorego przed ostrymi objawami niedokrwiennymi i to prawdopodobnie było główną przyczyną późnego skierowania chorego do centralnej placówki medycznej. Gdyby pacjent został opracowany w momencie pierwszego rozpoznania nadciśnienia tętniczego lub niewydolności nerek, zanim wystąpiła u niego ostra anuria, mógłby być kandydatem do szybkiej i stosunkowo bezpieczniejszej metody wewnątrznaczyniowej lub trombektomii, zważywszy na fakt, że śmiertelność operacyjna w przewlekłej okluzji aorty podnerkowej wynosi ∼5%, a w przewlekłej okluzji aorty nadnerkowej 23% . Tak czy inaczej, chory odrzucił możliwość jakiejkolwiek operacji, a jego przebieg był z góry ustalony, biorąc pod uwagę ciężkość jego stanu.

W podsumowaniu, chorobę okluzyjną aorty i tętnic wieńcowych powodującą nefropatię niedokrwienną należy podejrzewać u chorych, u których nagle pojawia się niekontrolowane nadciśnienie tętnicze lub pogorszenie funkcji nerek, zwłaszcza po zastosowaniu inhibitorów ACE lub leków moczopędnych, w przypadku współistnienia innych czynników predysponujących (palenie tytoniu, płeć męska, hiperlipidemia, przewlekła niewydolność nerek) lub w przypadku współistnienia choroby miażdżycowej (przerywane obrzęki, choroba wieńcowa, choroba naczyniowo-mózgowa). U takich pacjentów należy przeprowadzić dokładną ocenę kliniczną i laboratoryjną, ponieważ same objawy mogą być mylące, ze względu na rozwój poszerzonych naczyń pobocznych, które mogą zapobiegać manifestacji ostrych zjawisk niedokrwiennych. Skanowanie Duplex i sonografia aorty i tętnic biodrowych są prostymi badaniami, które z pewnością mogą pomóc we wczesnym postawieniu diagnozy. W przypadku rozpoznania niedrożności aorty konieczna jest natychmiastowa angioplastyka lub trombektomia. Bez leczenia chirurgicznego pacjenci z okluzją aorty mają złe rokowanie.

Oświadczenie o konflikcie interesów. None declared.