Tabela I.

TSH	Wolne T4	Przeciwciała przeciwtarczycowe
Zwiększone, w połączeniu z obniżonym wolnym T4diagnostyczne pierwotnej niedoczynności tarczycy	Zmniejszone, w połączeniu z podwyższonym TSH diagnostyka pierwotnej niedoczynności tarczycy	Obecne, wskazujące na autoimmunologiczną chorobę tarczycy, ale nie zawsze obecne; TPOAb i TgAb są często stosowane w połączeniu

Are There Any Factors That Might Affect the Lab Results? W szczególności, czy pacjent przyjmuje jakiekolwiek leki – dostępne bez recepty lub ziołowe – które mogą mieć wpływ na wyniki badań?

Interferencje mogą zaciemnić rozpoznanie choroby Hashimoto lub skomplikować monitorowanie skuteczności terapii zastępczej tarczycy.

Większość badań tarczycy jest wykonywana metodą immunologiczną, w której znakowane i nieznakowane ligandy konkurują o ograniczoną liczbę miejsc dla przeciwciał, lub metodą immunometryczną, w której przeciwciało jest związane z powierzchnią stałą, a nie z przeciwciałem. Reaktywność krzyżowa autoprzeciwciał lub przeciwciał heterofilnych może wpływać na dokładność diagnostyczną testów opartych na konkurencyjnym wiązaniu.

Termin przeciwciała heterofilne jest często luźno stosowany do stosunkowo słabych przeciwciał z wieloma miejscami aktywności, znanych jako autoprzeciwciała, obserwowanych w zaburzeniach autoimmunologicznych; szeroko reaktywnych przeciwciał wywołanych przez infekcje lub ekspozycję na terapię zawierającą mysie przeciwciała monoklonalne (HAMA); lub ludzkich immunoglobulin przeciw zwierzęcych wytwarzanych przeciwko dobrze zdefiniowanym, specyficznym antygenom w następstwie ekspozycji na środki terapeutyczne zawierające antygen zwierzęcy lub w wyniku przypadkowej immunizacji poprzez ekspozycję na antygeny zwierzęce.

Te ostatnie, Ludzkie Przeciwciała Przeciwzwierzęce (HAAA), są silnymi reaktorami. HAMA i HAAA wpływają na oznaczenia immunometryczne bardziej niż na proste konkurencyjne oznaczenia immunologiczne. W testach immunometrycznych HAMA i HAAA mogą tworzyć mostek pomiędzy przeciwciałami wychwytującymi i sygnalizującymi. Autoprzeciwciała i interferencje przeciwciał heterofilnych można czasami wykryć, stosując po prostu metodę innego producenta, która wykorzystuje nieco inne przeciwciało. Testy, w których dopuszczalne są rozcieńczenia, takie jak całkowite T4, całkowite T3 lub TSH, ale nie wolne T4 lub wolne T3, mogą być sprawdzane pod kątem liniowości odpowiedzi, aby pomóc w identyfikacji interferencji przeciwciał heterofilnych.

Większość krążących hormonów tarczycy jest związana z białkami. Tylko ten hormon, który jest wolny jest biologicznie aktywny. Zmiany w białku wiążącym spowoduje zmiany w stężeniach całkowitych hormonów. Ogólnie rzecz biorąc, TSH w surowicy jest mniej dotknięty przez problemy z wiązaniem niż T3 i T4, a T4 jest związany bardziej ciasno niż T3. T3 i T4 krążą w organizmie związane z globuliną wiążącą tarczycę (TBG); transtyretyną, formalnie znaną jako prealbumina wiążąca tyroksynę; oraz albuminą surowicy. Fizjologiczne zmiany w kierunku większego całkowitego wiązania hormonów spowodują zmniejszenie dostępnego wolnego hormonu. Teoretycznie, wolne T3 i wolne T4 nie są dotknięte analitycznie przez wiązanie, ale w rzeczywistości, wszystkie wolne metody są wiążące zależne w różnym stopniu.

Fenytoina, karbamazepina, aspiryna i furosemid konkurować z hormonem tarczycy dla miejsc wiązania białek, a tym samym, ostro zwiększyć wolne hormony i zmniejszyć całkowitą hormonów. Ostatecznie, normalna równowaga jest przywrócona, gdzie wolne poziomy normalizują się kosztem całkowitych poziomów.

Heparyna stymuluje lipazę lipoproteinową, uwalniając wolne kwasy tłuszczowe, które hamują całkowite wiązanie białka T4 i podnoszą wolne T4.

Wiadomo, że wolne kwasy tłuszczowe wpływają na niektóre metody.

Estrogeny zwiększają TBG, zwiększając całkowitą ilość hormonów tarczycy.

Choroby wątroby, androgeny i zespół nerczycowy zmniejszają TBG, zmniejszając całkowitą ilość hormonów tarczycy.

Kwas indolowo-octowy, który gromadzi się w mocznicy, może zakłócać wiązanie tarczycy.

Ciąża jest związana z niższym poziomem albuminy. Dlatego metody zależne od albuminy nie są odpowiednie do uzyskania dostępu do stanu tarczycy podczas ciąży.

Stopień TSH spada w pierwszym trymestrze ciąży częściowo z powodu wzrostu całkowitej T3 i T4 z podwyższonego TBG. Całkowity T3 i T4 są również zwiększone w pierwszym trymestrze przez zwiększoną ludzką gonadotropinę kosmówkową (HCG), która jest strukturalnie i, w pewnym stopniu, funkcjonalnie podobna do TSH.

Glikokortykosteroidy mogą obniżać T3 i hamować produkcję TSH. Interakcja ta jest szczególnie niepokojąca u chorych, hospitalizowanych pacjentów, u których podwyższone TSH w pierwotnej niedoczynności tarczycy może być przesłonięte.

Propanolol ma hamujący wpływ na konwersję T4 do T3. Osiemdziesiąt procent T3 jest wytwarzane enzymatycznie w tkance nie-tarczycowej przez 5 monodejodynację T4.

Wolna T3 i wolna T4 są często zależne od metody.

Metody, które wykorzystują znaczniki fluorescencyjne mogą być dotknięte obecnością środków terapeutycznych lub diagnostycznych związanych z fluoroforami.

Jakie wyniki laboratoryjne są absolutnie potwierdzające?

Jeśli istnieje pytanie o przyczynę wola związanego z niedoczynnością tarczycy, aspiracja cienkoigłowa badana cytologicznie może potwierdzić obecność autoimmunologicznego zapalenia tarczycy.

Zasugerowano, że najlepszym potwierdzeniem niedoczynności tarczycy jest ocena odpowiedzi na próbne podawanie suplementów tarczycy u pacjentów z objawami niedoczynności tarczycy.

Samodzielne badanie TSH może nie być predykcyjne dla zaburzeń autoimmunologicznych, w których TSH może być prawidłowe, podwyższone lub obniżone.

Jakie badania należy zlecić w celu potwierdzenia rozpoznania klinicznego? Ponadto, jakie badania kontrolne mogą być przydatne?

Do 20% pacjentów z autoimmunologiczną niedoczynnością tarczycy ma przeciwciała przeciwko receptorowi TSH, które uniemożliwiają wiązanie się z TSH. Przeciwciała blokujące receptor TSH są trudne do zbadania.

Czy są jakieś czynniki, które mogą wpływać na wyniki badań laboratoryjnych? W szczególności, czy pacjent przyjmuje jakiekolwiek leki – dostępne bez recepty lub ziołowe – które mogą mieć wpływ na wyniki badań?

Ważne jest, aby choroba Hashimoto była odpowiednio leczona. Jeśli terapia zastępcza jest nieodpowiednia, tarczyca nadal będzie się powiększać, a poziom cholesterolu może wzrosnąć. Taka hipercholesterolemia jest zwykle postrzegana jako wzrost lipoprotein o niskiej gęstości, co stawia pacjenta w grupie zwiększonego ryzyka miażdżycy. Niedoczynność tarczycy może również prowadzić do powiększenia serca, a w rzadkich przypadkach do niewydolności serca. Choroba Hashimoto wiąże się również ze zwiększoną częstością występowania wad wrodzonych, jeśli jest nieodpowiednio leczona. Jeśli terapia zastępcza jest zbyt silna, mogą wystąpić objawy nadczynności tarczycy, nadmiernie obciążające serce i zwiększające ryzyko osteoporozy.

Ponieważ choroba Hashimoto jest zaburzeniem układu odpornościowego, pacjenci z tym zaburzeniem mają statystycznie zwiększone ryzyko rozwoju innych zaburzeń autoimmunologicznych, takich jak cukrzyca insulinozależna, reumatoidalne zapalenie stawów, niedokrwistość złośliwa, choroba Addisona, wczesna menopauza, bielactwo, plamica małopłytkowa lub toczeń rumieniowaty.

Połączenie wysokiego wolnego T4 i wysokiego TSH może wskazywać na nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Ostre spożycie pominiętej lewotyroksyny (L-T4) tuż przed wizytą w klinice spowoduje wzrost wolnej T4, ale nie doprowadzi do normalizacji TSH z powodu “efektu opóźnienia”. Wolne T4 jest wskaźnikiem krótkoterminowym, natomiast TSH jest wskaźnikiem długoterminowym. Ponieważ TSH jest wskaźnikiem długoterminowym, nie ma na niego wpływu czas spożycia L-T4.

Podczas badania wolnej T4, dzienna dawka L-T4 powinna być wstrzymana do czasu po pobraniu próbki, ponieważ wolna T4 jest znacznie zwiększona powyżej poziomu podstawowego przez okres do 9 godzin po spożyciu L-T4. Idealnie, L-T4 powinna być przyjmowana przed jedzeniem, o tej samej porze każdego dnia i w odstępie co najmniej 4 godzin od innych leków. Wiele leków, a nawet witamin i minerałów może wpływać na wchłanianie L-T4. L-T4 nie powinna być przyjmowana z suplementami żelaza.

Pacjenci nie powinni przechodzić z marki na markę L-T4, a recepty nie powinny być pisane ogólnie, ponieważ pozwoli to na przełączanie z marki na markę. Chociaż deklarowane stężenia L-T4 mogą być takie same, istnieją niewielkie różnice między producentami leków pod względem biodostępności. Ponadto, należy skrupulatnie przestrzegać zaleceń dotyczących przechowywania leków. Leki powinny być przechowywane z dala od wilgoci, światła i podwyższonej temperatury. Przy zamawianiu leków najlepiej unikać lata na wysyłkę.

TSH lub poziom wolnej T4 mogą być diagnostycznie mylące w okresach przejściowych niestabilnej funkcji tarczycy. Często te okresy przejściowe występują we wczesnej fazie leczenia nadczynności lub niedoczynności tarczycy lub zmiany dawki L-T4. Potrzeba od 6 do 12 tygodni, aby przysadkowe wydzielanie TSH ponownie się wyrównało z nowym stanem hormonów tarczycy. Podobne okresy niestabilnego stanu tarczycy mogą wystąpić po epizodzie zapalenia tarczycy.

Stężenia TSH lub wolnej T4 mogą być diagnostycznie mylące w przypadku zaburzeń funkcji podwzgórza lub przysadki, w których nie obserwuje się typowego ujemnego sprzężenia zwrotnego, a TSH może pozostawać w prawidłowym zakresie.

Bezwzględna swoistość wolnych T4 i TSH u hospitalizowanych pacjentów z chorobami nie związanymi z tarczycą jest ograniczona. Większość hospitalizowanych pacjentów ma niski poziom całkowitego T3 i wolnego T3 w surowicy. Nieprawidłowości te są widoczne zarówno w ostrej, jak i przewlekłej chorobie tarczycy i uważa się, że są one wynikiem nieprawidłowego działania centralnego hamowania hormonu uwalniającego podwzgórza. National Academy of Clinical Biochemistry guidelines for testing of hospitalized patients with nonthyroid illness include:

• Acute or chronic nonthyroid illness has complex effects on thyroid function testing. Jeśli to tylko możliwe, badania diagnostyczne powinny być odroczone do czasu ustąpienia choroby, z wyjątkiem przypadków, w których istnieje sugestia obecności zaburzeń czynności tarczycy.

• Lekarze powinni być świadomi, że niektóre testy tarczycowe są z natury rzeczy niemożliwe do interpretacji u ciężko chorych pacjentów lub pacjentów otrzymujących wiele leków.

• TSH przy braku dopaminy lub terapii glikokortykoidami jest bardziej wiarygodnym testem.

• TestowanieTSH u hospitalizowanego pacjenta powinno mieć czułość funkcjonalną mniejszą niż 0,02 mIU/L. W przeciwnym razie, chorych, nadczynnych pacjentów z głęboko obniżonym TSH nie można odróżnić od pacjentów z łagodną, przejściową supresją TSH spowodowaną chorobą niezwiązaną z tarczycą.

• Nieprawidłowa wolna T4 w obecności poważnej choroby somatycznej jest niewiarygodna. U pacjentów hospitalizowanych, nieprawidłowe testowanie wolnej T4 powinno odbijać się na całkowitej T4. Jeśli zarówno wolne T4 i całkowite T4 są nieprawidłowe w tym samym kierunku, stan tarczycy może istnieć. Niezgodność pomiędzy wolną T4 i całkowitą T4 jest bardziej prawdopodobnym wynikiem choroby, leków lub artefaktem badania.

• Nieprawidłowości całkowitej T4 powinny być rozpatrywane w połączeniu z ciężkością choroby pacjenta. Niski poziom T4 u pacjentów niebędących na intensywnej terapii jest podejrzany o niedoczynność tarczycy, ponieważ niski całkowity poziom T4 w chorobie nietarczycowej u pacjentów hospitalizowanych jest najczęściej obserwowany w sepsie. Jeśli niskie całkowite T4 nie jest związane z podwyższonym TSH, a pacjent nie jest głęboko chory, należy rozważyć niedoczynność tarczycy wtórną do niedoczynności przysadki lub podwzgórza.

• Odwrócona T3 utworzona przez utratę grupy jodowej z T4, gdzie pozycja atomów jodu na pierścieniu aromatycznym jest odwrócona, jest rzadko pomocna w warunkach szpitalnych, ponieważ paradoksalnie normalne lub niskie wartości mogą wynikać z upośledzonej funkcji nerek i niskich stężeń białek wiążących.

W ciąży należy stosować zakresy referencyjne specyficzne dla trymestru ciąży.

Podczas ciąży estrogeny zwiększają TBG do 2-3-krotnego poziomu sprzed ciąży. To przesuwa wiązanie tak, że całkowite T3 i całkowite T4 są około 1,5 razy większe od poziomów nieciężarnych w 16 tygodniu ciąży.

TSH jest również zmieniony podczas ciąży. TSH jest zmniejszona w pierwszym trymestrze ze względu na aktywność stymulującą tarczycę HCG. Spadek TSH wiąże się z umiarkowanym wzrostem wolnej T4 spowodowanym wzrostem TBG. W około 2% ciąż wzrost wolnej T4 prowadzi do stanu znanego jako przejściowa tyreotoksykoza ciążowa. Stan ten może być związany z hiperemią.

W drugim i trzecim trymestrze ciąży stężenie wolnych hormonów spada o 20-40% poniżej zakresów referencyjnych.

Pacjentki w ciąży otrzymujące substytucję L-T4 mogą wymagać zwiększonej dawki w celu utrzymania prawidłowego TSH i wolnego T4.

TSH ma bardzo krótki okres półtrwania wynoszący 60 minut i podlega wahaniom okołodobowym i dobowym, osiągając szczyt w nocy i osiągając nadir między 10 rano a 4 po południu. T4 ma znacznie dłuższy okres półtrwania wynoszący 7 dni.

Należy zauważyć, że istnieje ciągły spadek stosunku TSH/wolnej T4 od połowy ciąży do zakończenia okresu dojrzewania. W wieku dojrzałym TSH wzrasta u osób starszych. Dla tych analitów należy stosować zakresy referencyjne związane z wiekiem lub przynajmniej zakresy referencyjne skorygowane o stosunek.

Aby zmiana wartości analitu miała znaczenie kliniczne, różnica powinna uwzględniać zmienność analityczną i biologiczną. Wielkość różnicy w wartościach badania tarczycy odzwierciedlająca znaczenie kliniczne przy monitorowaniu odpowiedzi pacjenta na leczenie wynosi:

• T4 28 nmol/L (2.2 μg/dL)

• wolne T4 6 pmol/L ( 0,5 ng/dL)

• T3 0.55 nmol/L (35 ng/dL)

• wolne T3 1,5 pmol/L (0,1 ng/dL)

• TSH 0,75 mIU/L

.