PATENT PRESENTATION

A 32-letni mężczyzna z historią choroby nawracającego lewostronnego schwannoma T12-L1 przedstawił 1-letnią historię hiperpigmentowanej zmiany w środkowo-dolnej części pleców (ryc. 1 i 2, od lewej do prawej). Pacjent stwierdził, że odczuwał silny ból pleców związany z schwannoma i codziennie wieczorem przez co najmniej 8 godzin używał poduszki grzewczej w celu uzyskania ulgi. Hiperpigmentowana zmiana jest sporadycznie swędząca, ale nie bolesna.

DIAGNOZA: ERYTHEMA AB IGNE

Erythema ab igne została po raz pierwszy opisana przez niemieckiego dermatologa Abrahama Buschke jako “hitze melanose”, co oznacza melanozę wywołaną wysoką temperaturą.1 Schorzenie to było również określane jako ephelis ignealis,2 heat-induced circumscribed dermal melanosis,3 livedo reticularis e calore2 lub zespół skóry tostowej.4. Erythema ab igne charakteryzuje się występowaniem siateczkowatych, rumieniowych plam, które następnie przekształcają się w hiperpigmentowane plamy.4
Epidemiologia

Erythema ab igne opisywano zarówno u osób młodych, jak i starszych.3 Jednak schorzenie to obserwowano częściej u osób starszych i pacjentów z niedoczynnością tarczycy. U kobiet stwierdzono większą częstość występowania rumienia obrączkowatego niż u mężczyzn. Potencjalne źródło ciepła wywołujące rumień ab igne różni się w zależności od wieku pacjenta; u młodszych pacjentów zmiany mogą pojawić się wtórnie do kontaktu z przenośnymi urządzeniami elektronicznymi, natomiast u osób starszych bardziej prawdopodobne jest wystąpienie zmian w wyniku powtarzającej się i długotrwałej ekspozycji na grzejniki pokojowe.1,5-6
Clinical Presentation

Erythema ab igne pochodzi od łacińskiego terminu “ab ignis,” co oznacza “od ognia”. Długotrwała lub powtarzająca się ekspozycja na ogień lub inne źródła promieniowania cieplnego może prowadzić do rozwoju tego schorzenia. Na obraz kliniczny rumienia iglastego składają się: siateczkowaty rumień, hiperpigmentacja, łuszczenie i teleangiektazje w dotkniętym obszarze.3,6 Patrz rycina 1.

Erythema ab igne najczęściej występuje na brzuchu, nogach i/lub dolnej części pleców jako przeplatające się pasma z łagodnym rumieniem. Rzadko rumień igły może przebiegać ze zmianami pęcherzowymi.7 Zmiany ostatecznie ciemnieją i pojawiają się jako brązowe, siatkowate pasma po przewlekłej ekspozycji na ciepło. Patrz rysunek 2. Zmiany skórne są zwykle bezobjawowe; może jednak wystąpić pieczenie i świąd.3,5,7
Clinical Sequelae

Trwała hiperpigmentacja często wynika z przewlekłej ekspozycji na promieniowanie podczerwone. Ponadto w zmianach rumieniowych może dojść do rozwoju dysplastycznych keratynocytów. Sugeruje się, że promieniowanie podczerwone może powodować zmiany w naskórku w podobny sposób jak światło ultrafioletowe. Potencjalnie może dojść do złośliwej transformacji nieprawidłowych komórek nabłonka. Rzeczywiście, opisywano rozwój raka z komórek Merkla i raka kolczystokomórkowego w zmianach rumieniowych.8
Patologia

Zmiany patologiczne w rumieniu igiełkowym zależą od wieku zmiany. Zazwyczaj nie wykonuje się biopsji skóry w celu oceny, ponieważ rozpoznanie rumienia igiełkowego można zwykle ustalić na podstawie morfologii zmiany i związanego z nią wywiadu klinicznego. W badaniu histologicznym, wczesne zmiany mogą wykazywać zapalenie skóry z wypustkami i martwicze keratynocyty w naskórku z obrzękiem brodawkowatym, limfocytami okołonaczyniowymi, pogrubieniem włókien elastycznych i rozszerzeniem naczyń krwionośnych w skórze właściwej. W zmianach przewlekłych mogą występować zmiany odzwierciedlające pozapalne, barwnikowe zmiany charakteryzujące się obecnością melanofagów w brodawkowatej skórze właściwej. Badania wykazały również fragmentację pasm kolagenowych i utratę kolagenu typu IV błony podstawnej w zmianach rumieniowych.3,9

Diagnostyka różnicowa

Stany naczyniowe, takie jak livedo reticularis i zapalenie naczyń, mogą objawiać się zmianami podobnymi do rumienia obrączkowatego. Rozpoznanie rumienia obrączkowatego może być podejrzewane na podstawie klinicznego wyglądu zmian i jest potwierdzane przez wyjaśnienie historii przewlekłej ekspozycji na ciepło. W związku z tym, to korelacja dokładnego wywiadu i badania fizykalnego pozwala na ustalenie rozpoznania.

Livedo reticularis jest schorzeniem dermatologicznym, które objawia się purpurowymi zmianami w postaci siateczkowatego, naczyniowego wzoru na kończynach dolnych. Stan ten może ulec zaostrzeniu pod wpływem zimna. Livedo reticularis może być wywołane przez leki, infekcje lub związane z zaburzeniami autoimmunologicznymi, sercowo-naczyniowymi, endokrynologicznymi lub hematologicznymi.3

Zapalenie naczyń jest stanem zapalnym naczyń krwionośnych występującym z powodu choroby podstawowej lub reakcji na leki. Wielkość naczyń dotkniętych chorobą charakteryzuje to zaburzenie: zapalenie dużych naczyń, zapalenie średnich naczyń lub zapalenie małych naczyń. Oprócz imitacji rumienia wędrującego, zapalenie naczyń może objawiać się jako wyczuwalna palpacyjnie plamica, wybroczyny, guzki skórne lub owrzodzenia. Mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe, takie jak zmęczenie, gorączka, bóle mięśniowe lub utrata masy ciała.
Związane źródła ciepła

Istnieje kilka źródeł ciepła, które zostały powiązane z rozwojem rumienia obłego.1-14 Patrz Tabela 1. U osób, które pracują w pobliżu otwartego ognia i pieców węglowych, na podudziach mogą pojawić się zmiany o typie rumienia obłego. Przedłużona ekspozycja w pobliżu grzejnika jest częstą przyczyną tego schorzenia u osób starszych.3
Relationship Between Heat Source and Location of Skin Lesion

Rozmieszczenie rumienia igiełkowego jest związane z lokalizacją źródła ciepła. Stosowanie koców grzewczych na oddziałach intensywnej terapii powoduje wystąpienie rumienia na obszarach mających kontakt z kocem. Podobnie, stosowanie poduszek grzewczych lub butelek z gorącą wodą w celu złagodzenia objawów u pacjentów z przewlekłym bólem pleców lub brzucha może również powodować wystąpienie rumienia w miejscach, do których przyłożono poduszkę lub butelkę.3,10-11

U naszego pacjenta wystąpił rumień na plecach i bokach po nocnym stosowaniu poduszki grzewczej na plecy przez 1 rok w celu złagodzenia bólu związanego z guzem. U 36-letniej kobiety z ciągłym bólem w okolicy krzyżowej rozwinął się rumień w ciągu 2 miesięcy. Zgłosiła, że w tym czasie używała butelki z gorącą wodą do uśmierzania bólu. Pacjentka zgłaszała również zmianę rytmu wypróżnień; sigmoidoskopia i późniejsza biopsja wykazały rozpoznanie średnio zróżnicowanego gruczolakoraka odbytnicy.10

68-letnia kobieta z rakiem trzustki zgłosiła się początkowo z rocznym wywiadem dotyczącym bólu pleców i 2-tygodniowym wywiadem dotyczącym postępującej żółtaczki obturacyjnej.11 U pacjentki rozwinął się rumień na lewym boku w wyniku stosowania butelki z gorącą wodą do uśmierzania bólu przez okres 1 roku.11 U naszej pacjentki i u innych osób stosowanie miejscowego źródła ciepła przez okres od 2 miesięcy do 1 roku doprowadziło do rozwoju rumienia na skórze.

Zwiększająca się popularność i stosowanie przenośnych urządzeń elektronicznych również przyczyniły się do powstania rumienia na skórze. Opisano rumień igły występujący w wyniku powtarzającego się kontaktu skóry z telefonem komórkowym u 46-letniej białej kobiety, która zgłosiła się z 5-miesięcznym wywiadem dotyczącym rumienia na piersiach.12 Kobieta zgłosiła, że kupiła nowy telefon komórkowy; często rozmawiała przez telefon podczas wykonywania czynności domowych i nosiła telefon w biustonoszu. Zmiany wywołane przez baterie do laptopów, występujące zwykle na udach, mogą pojawić się z powodu elementów grzejnych osiągających temperaturę od 43°C do 47°C.1
Patogeneza

Patogeneza rumienia igiełkowego pozostaje nieokreślona. Postuluje się, że ekspozycja na promieniowanie podczerwone wywołuje uszkodzenie naskórka w powierzchownych naczyniach krwionośnych, co następnie prowadzi do rozszerzenia naczyń i odkładania hemosyderyny w układzie siateczkowym. Wazodylatacja naczyń objawia się morfologicznie jako początkowo obserwowany rumień. Wynaczynienie erytrocytów i odkładanie się hemosyderyny, które następuje później, klinicznie objawia się jako hiperpigmentacja. Wysunięto również hipotezę, że rozmieszczenie naczyń krwionośnych – głównie w powierzchownym splocie podskórnym – powoduje siatkowaty wzór rumienia igiełkowego.6
Leczenie

Pierwszą metodą leczenia rumienia igiełkowego jest przerwanie kontaktu ze źródłem ciepła. Jeśli źródło ciepła zostanie usunięte w początkowej fazie rumienia bezpostaciowego, może dojść do ustąpienia rumieniowych zmian skórnych. Niestety, hiperpigmentacja wtórna do przewlekłej ekspozycji na promieniowanie podczerwone jest zazwyczaj trwała. Próby leczenia dyschromii za pomocą lasera lub preparatów miejscowych zawierających kortykosteroidy i/lub kwas retinowy przynoszą różne efekty. Ze względu na możliwość wystąpienia zmian złośliwych zalecana jest regularna obserwacja do czasu ustąpienia zmian. Jeśli zmiany rumieniowe ab igne wykazują zmiany przednowotworowe, zaleca się stosowanie kremu z 5-fluorouracylem.3,13
Wniosek

Erythema ab igne jest rumieniową, siateczkowatą hiperpigmentacją, która jest wynikiem długotrwałej ekspozycji na promieniowanie cieplne, niewystarczającej do spowodowania oparzenia. Stan ten może czasami wynikać z objawowego leczenia choroby podstawowej, w której ból jest łagodzony przez kontakt z ciepłem, jak w przypadku naszej pacjentki. Erythema ab igne może imitować inne schorzenia, takie jak livedo reticularis lub zapalenie naczyń. Erythema ab igne można podejrzewać na podstawie obrazu klinicznego pacjenta; zebranie wywiadu dotyczącego powtarzających się i/lub przewlekłych ekspozycji na ciepło może pomóc w potwierdzeniu rozpoznania.
Dr Riahi pracuje w Szkole Medycznej na University of Texas Medical Branch w Galveston, TX.

Dr. Cohen jest z University of Houston Health Center na Uniwersytecie w Houston, Departament Dermatologii na Uniwersytecie Teksańskim MD Anderson Cancer Center i Departament Dermatologii, University of Texas-Houston Medical School, wszystkie w Houston, TX.
Ujawnienie: Autorzy nie mają konfliktu interesów do ujawnienia.

.