Historia i diagnoza

Kitton, 14-letnia kastrowana, kotka, Domestic Short-hair cat, przedstawiona do Michigan State University Veterinary Medical Center’s Radiation Oncology Service w środę, 14 listopada 2018 roku, w celu oceny podejrzenia masy nosowej po kilkumiesięcznej historii wydzieliny z nosa, kichania i dusznego oddychania, które nie reagowały na antybiotykoterapię. Właściciel Kitton jest lekarzem weterynarii i w swojej klinice wykonał zdjęcia radiologiczne czaszki, które wykazały zmętnienie tkanki miękkiej w prawej jamie nosowej. Badania krwi wykonane w tym czasie wykazały umiarkowaną anemię i zmiany zgodne z przewlekłą chorobą nerek.

W chwili zgłoszenia się do Centrum Onkologii Radiacyjnej Kitton była pogodna, czujna i reagowała. Nieprawidłowości stwierdzone podczas ogólnego badania fizykalnego obejmowały gęsty, brązowy, śluzowaty, prawostronny wyciek z nosa. Podczas osłuchiwania płuc występowały wzmożone odgłosy z górnych dróg oddechowych, które wydawały się być wtórne do niedrożności nosa.

Kitton została umieszczona w znieczuleniu ogólnym i poddana tomografii komputerowej całego ciała. Najważniejszym znaleziskiem była agresywna masa w prawej jamie nosowej z inwazją na zatokę czołową, a także wnękę bródkową, nosogardło, blaszkę sitową i prawy płat węchowy. Podstawowym rozpoznaniem różnicowym była choroba nowotworowa, taka jak chłoniak z paranowotworowym wzmocnieniem opon węchowych i efektem masy. Wykryto również guzek tkanki miękkiej w podsegmencie czaszkowym lewego płata czaszkowego płuca, który był albo przerzutem/nowotworem wieloośrodkowym, albo przypadkowym ziarniniakiem. Inne wyniki badań obejmowały prawostronny układ pęcherzyków płucnych z pęcherzykiem płucnym i prawostronną bronchomalacją, torbielowate masy wątrobowe (przypuszczalnie gruczolaki żółciowe), przypadkowo obustronny pęcherzyk żółciowy i poszerzenie przewodu trzustkowego, obustronną przewlekłą chorobę nerek z małymi nefrolitami, prawdopodobne poszerzenie lewego przedsionka, łagodne powiększenie węzłów chłonnych w lewym biodrze środkowym i podżuchwowym oraz łagodną prawostronną adrenomegalię.

Wykonano biopsję nosa; rozmaz wyciskowy wzbudził niepokój z powodu ekspansji pośrednich i dużych limfocytów zgodnych z chłoniakiem. Badanie histopatologiczne wykazało wyraźny przewlekły neutrofilowy i limfoplazmocytarny nieżyt nosa. Niestety, pobrane próbki masy składały się głównie z krwotoku, fibryny i resztek neutrofilów (wynik niejednoznaczny). Nie było to reprezentatywne dla masy stwierdzonej klinicznie. Chociaż nie udało się postawić ostatecznego rozpoznania, podejrzewano chłoniaka samotnego miejsca w jamie nosowej.

Ostatecznie lista problemów Kittona obejmowała naciekającą prawostronną masę nosową, przewlekłą chorobę nerek, umiarkowaną stabilną niedokrwistość i możliwą chorobę serca.

Leczenie i wyniki leczenia

Przedyskutowano z rodziną Kittona radioterapię całkowitą, radioterapię paliatywną oraz postępowanie medyczne. Pełna radioterapia obejmuje jeden zabieg dziennie przez okres trzech tygodni, w znieczuleniu ogólnym. Niektóre koty są również kandydatami do chemioterapii. Większość kotów bardzo dobrze toleruje chemioterapię i może żyć dwa lata lub dłużej po leczeniu, ale biorąc pod uwagę wiek Kitton i inne choroby, istniały obawy, że może ona nie być najlepszym kandydatem do agresywnej interwencji. Radioterapia paliatywna może być stosowana w celu złagodzenia objawów; w przypadku Kitton oznaczałoby to zmniejszenie ilości wydzieliny z nosa i umożliwienie jej wygodniejszego oddychania. Ogólnie rzecz biorąc, przebieg leczenia jest znacznie krótszy, w sumie tylko pięć dni, ale nadal zapewnia znaczne korzyści dla pacjenta przez okres od sześciu do dziewięciu miesięcy. Postępowanie medyczne z doustnym prednizolonem i lekami przeciwbólowymi jest również możliwe, ale na ogół jest skuteczne tylko przez kilka tygodni lub miesięcy.

W oparciu o wiek Kitton i przewlekłą chorobę nerek, jej właściciel zdecydował się na paliatywną radioterapię. Jej tomografia komputerowa została wykorzystana do wygenerowania trójwymiarowego planu leczenia radioterapią konformalną (3D-CRT), który pozwolił na leczenie całego widocznego guza, ale również chronił jak najwięcej jej normalnych tkanek otaczających. Jej recepta wynosiła 4 Gray, raz dziennie, przez 5 kolejnych dni, do całkowitej liczby 20 Gray.

Kitton była hospitalizowana przez tydzień w MSU w celu monitorowania i umożliwienia jej właścicielowi kontynuowania opieki nad własnymi pacjentami. Każdego ranka była poddawana znieczuleniu ogólnemu, pozycjonowana do radioterapii, poddawana radioterapii fotonowej, a następnie natychmiast odzyskiwana. Dochodziła do siebie bez zakłóceń i każdego dnia dobrze jadła. Po tomografii komputerowej u Kitton wystąpiły szmery w sercu stopnia 2/6, które były sporadycznie widoczne podczas porannego badania fizykalnego. Leczenie nie było konieczne. Pod koniec leczenia nastąpiła znaczna poprawa w zakresie drożności nosa i szumów w drogach oddechowych. Wypisano ją z doustnym prednizolonem jako leczeniem uzupełniającym do radioterapii z powodu chłoniaka samotnego miejsca.

Po wypisie Kitton ze szpitala nie odnotowano żadnych skutków ubocznych radioterapii. Nadal otrzymuje codziennie niską dawkę prednizolonu. Dzisiaj, ponad cztery miesiące po leczeniu, Kitton nadal dobrze sobie radzi w domu.

Wyniki histologiczne Kitton były zgodne z procesem zapalnym; jednak wygląd jej masy i historia jej objawów były wysoce podejrzane dla chłoniaka. Dodatkowe barwienie na obecność organizmów grzybiczych było ujemne, co dodatkowo potwierdziło rozpoznanie chłoniaka.

Klinicyści przypuszczali, że nowotwór Kitton można sklasyfikować jako chłoniaka o samotnej lokalizacji. Jama nosowa jest jednym z najczęstszych anatomicznych miejsc występowania tego typu nowotworu u kotów i zazwyczaj pozostaje tam zlokalizowany. W 15-20% przypadków może rozprzestrzeniać się w innych miejscach, w postaci rozsianej.

Niestety, w przypadku Kittona nowotwór jest nieuleczalny. Weterynarze z MSU mają jednak nadzieję, że radioterapia pomoże jej przez jakiś czas czuć się bardziej komfortowo. Tomografia komputerowa całego ciała Kitton wykazała obecność cysty lub struktury przypominającej masę na jej wątrobie; pojedynczy, miękki guzek w jej płucach (nowotwór lub ziarniniak); dowody na zwyrodnienie nerek; i prawdopodobne powiększenie lewego przedsionka. Chociaż te wyniki były ważne, aby być świadomym, jej choroba nosa pozostała jej najbardziej znaczącym problemem.

Choć radioterapia może spowodować szybkie i znaczące zmiany w guzie nawet po kilku zabiegach, zawsze są efekty uboczne do rozważenia. Właścicielka Kitton została poinformowana, że istnieje szansa na podrażnienie jej oczu, dachu jamy ustnej lub otaczającej skóry. Szanse na wystąpienie takich skutków ubocznych po radioterapii paliatywnej są bardzo małe. Na szczęście u Kitton nie wystąpiły żadne ostre skutki uboczne radioterapii. Istniało również prawdopodobieństwo, że sierść w pobliżu guza zmieni z czasem kolor lub fakturę, lub że jej zmysł węchu zostanie zaburzony. Poważne skutki uboczne, takie jak rozwój komunikacji między ustami a nosem (przetoka oronasalna) lub nosem a skórą (przetoka nosowo-skórna) występują u mniej niż pięciu procent pacjentów.

Jest to zachęcające, jak w przypadku Kittona, gdy pacjent dobrze się odżywia. Jest jednak możliwe, że mogą mieć większe trudności z jedzeniem w miarę upływu czasu. Może się tak stać w obliczu leczenia (progresja nowotworu) lub z powodu leczenia (rozwój działań niepożądanych).