Wprowadzenie

Antygen powierzchniowy zapalenia wątroby typu B (HBsAg), odkryty w 1965 roku przez Blumberga, jest kluczowym markerem w diagnostyce zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). Synteza HBsAg jest bardzo złożona, odbywa się w hepatocycie więcej niż jednym szlakiem, a jej produkcja przekracza ilość niezbędną do złożenia wirionu1. HBsAg może występować w osoczu jako część nitkowatych lub kulistych struktur bez zdolności zakaźnych, które mogą tworzyć krążące immunokompleksy z anty-HBs. Oznaczanie ilościowe HBsAg obejmuje wszystkie 3 formy (wirusy, sfery i filamenty)2, a zainteresowanie jego oznaczaniem pojawiło się kilka lat temu, gdy niektóre badania powiązały je z wewnątrzwątrobowymi poziomami cccDNA. Chociaż pierwsze próby oznaczania ilościowego podjęto w latach 80-tych, dopiero w ostatniej dekadzie dostępne stały się powtarzalne i standaryzowane techniki oznaczania HBsAg. Obecnie dostępne są dwa komercyjne testy, Architect QT assay® (Abbott Diagnostic) i Elecsys HBsAgII Quant assay® (Roche Diagnostic), które bardzo dobrze korelują z poziomem HBsAg, niezależnie od genotypu HBV3.

W ostatnich latach w licznych badaniach analizowano rolę oznaczania ilościowego HBsAg w naturalnej historii przewlekłego zapalenia wątroby typu B oraz jego przydatność jako markera podczas leczenia interferonem lub doustnymi lekami przeciwwirusowymi.

Przydatność oznaczania HBsAg w naturalnej historii zapalenia wątroby typu B

W naturalnym przebiegu zapalenia wątroby typu B wyróżnia się 4 fazy:

• Immunotolerancja, charakteryzująca się dodatnim wynikiem oznaczenia HBeAg, prawidłowymi wartościami transaminaz, bardzo wysokim poziomem HBV DNA i minimalnym uszkodzeniem wątroby lub jego brakiem.

• Immunoaktywność/immunoklarność (HBeAg dodatnie, podwyższone transaminazy, niższe HBV DNA niż w poprzednim etapie i uszkodzenie wątroby o zmiennym nasileniu).

• Nieaktywne nosicielstwo (HBeAg ujemne, HBV DNA

2.000IU/ml i utrzymujące się prawidłowe stężenie transaminaz.

Przewlekłe zapalenie wątroby (HBV DNA>2 000IU/ml, podwyższone stężenie transaminaz i aktywne uszkodzenie wątroby).

Podczas fazy immunotolerancji stężenie HBsAg i HBV DNA jest podwyższone. W badaniu przeprowadzonym w kohorcie azjatyckich pacjentów z genotypami B i C, średni poziom HBsAg wynosił 4,53log10IU/ml i był znacząco wyższy u pacjentów HBeAg-dodatnich niż u pacjentów HBeAg-ujemnych4. W innym badaniu przeprowadzonym w Azji Chan i wsp.5 przeanalizowali 177 nieleczonych pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B w okresie 99±16 miesięcy. Pacjenci z immunotolerancją mieli najwyższe poziomy HBV DNA i HBsAg (odpowiednio 8log10UI/ml i 5log10UI/ml). W trakcie obserwacji średnia redukcja HBsAg na rok wynosiła -0,006log10.

Poziom HBsAg był również skorelowany z transaminazami i aktywnością histologiczną. W badaniu 140 pacjentów HBeAg-dodatnich z biopsją wątroby, którzy mieli rozpocząć leczenie, 17 zostało sklasyfikowanych jako immunotolerancyjnych na podstawie parametrów biochemicznych i serologicznych, a pozostałych 123 w fazie immunoklarancji. Średnie wartości HBsAg wynosiły 105,020IU/ml (ALT w normie), 40,490IU/ml (ALT 1-2 razy w normie) i 9,362IU/ml (ALT>2 razy w normie) (p

0,001). Pacjenci z immunotolerancją i prawidłowymi transaminazami nie mieli zwłóknienia; gdy ALT była mniejsza niż 2 razy od wartości prawidłowej, odsetek pacjentów bez uszkodzenia wątroby wynosił 78%; a gdy była większa niż 2, odsetek ten spadał do 33%. Poziom HBsAg u chorych bez włóknienia był istotnie wyższy niż u chorych z istotnym włóknieniem. Z kolei poziom HBV DNA nie korelował ze zmianami histologicznymi. W analizie wieloczynnikowej czynnikami związanymi z brakiem włóknienia u chorych z ALT poniżej 2-krotności wartości prawidłowych były miano HBsAg>25 000IU/ml i młody wiek6. W innych badaniach wyciągnięto podobne wnioski i sugeruje się, że oznaczenie ilościowe HBsAg może być przydatne w postępowaniu z pacjentami HBeAg-dodatnimi i w niektórych przypadkach pozwala uniknąć biopsji wątroby7.

Wytyczne EASL i AEEH rozróżniają nieaktywne nosicielstwo i HBeAg-ujemne przewlekłe zapalenie wątroby na podstawie wartości HBV DNA poniżej 2000IU/ml i utrzymującego się prawidłowego poziomu transaminaz. Jednak w praktyce klinicznej zdarzają się pacjenci z dyskretnie podwyższonymi wartościami wiremii lub sporadycznymi wzrostami transaminaz, u których trudno jest wiarygodnie określić status nieaktywnego nosicielstwa lub HBeAg-ujemnego przewlekłego zapalenia wątroby. W licznych badaniach podjęto próbę oceny przydatności oznaczania HBsAg w tej sytuacji. W jednym z nich Brunetto i wsp.8 obserwowali 209 pacjentów przez średnio 34,5 miesiąca. Poziom HBsAg był istotnie niższy u osób zakwalifikowanych jako nieaktywni nosiciele, a osoby z wiremią poniżej 20 000IU/ml miały niższy poziom HBsAg niż osoby z poziomem fluktuującym (883 vs. 4 233IU/ml). Według autorów połączenie miana HBsAg1,000 i DNA HBV2,000IU/ml jest w stanie zidentyfikować “prawdziwych” nieaktywnych nosicieli z pozytywną wartością predykcyjną (PPV) wynoszącą 88% i negatywną wartością predykcyjną (NPV) wynoszącą 96,7%. Dodatkowo, poziomy HBsAg poniżej 100IU/ml mogą przewidywać ujemność antygenu w obserwacji pacjentów zakażonych genotypem B lub C9.

Inne badania korelowały kwantyfikację antygenu i przewidywanie serokonwersji HBsAg10. Ostatnie dane dotyczące kinetyki HBsAg u 203 pacjentów w ciągu 3 lat przed serokonwersją w porównaniu z taką samą liczbą nieserokonwersyjnych kontroli wykazały znacząco niższe poziomy HBsAg u serokonwertyków w porównaniu z kontrolami w każdym punkcie czasowym badania. U 75% pacjentów, którzy osiągnęli serokonwersję, poziom HBsAg w ciągu ostatnich 3 lat był poniżej 100IU/ml. Najlepszym czynnikiem predykcyjnym klirensu HBsAg były wartości HBsAg poniżej 200IU/ml i ich roczna redukcja o co najmniej 0,5log10. W innym badaniu z udziałem 103 pacjentów HBeAg-ujemnych, wartość HBsAg poniżej 100IU/ml była w stanie przewidzieć wydalanie antygenu z czułością 71% i swoistością 91%11.

Czy poziom HBV DNA koreluje z poziomem HBsAg? Chociaż wyniki są kontrowersyjne, kilka badań zgadza się, że korelacja ta istnieje u pacjentów HBeAg-dodatnich, a w mniejszym stopniu u HBeAg-ujemnych5,12,13. Z drugiej strony, poziom HBsAg jest znacznie wyższy u pacjentów współzakażonych HIV w porównaniu do pacjentów zakażonych pojedynczo14 i jest wyższy u osób nie otrzymujących leczenia antyretrowirusowego w porównaniu do osób leczonych, zwłaszcza jeśli liczba komórek CD4 wynosi poniżej 200 komórek/mm3.

Użyteczność oznaczania HBsAg u pacjentów leczonych przeciwwirusowo

Wielu pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B jest obecnie leczonych doustnymi lekami przeciwwirusowymi drugiej generacji (entekawirem lub tenofowirem). Jak wiadomo, pacjenci HBe-dodatni powinni być leczeni do czasu serokonwersji do anty-HBe, a HBe-ujemni bezterminowo. Leczenie pegylowanym interferonem (PEG-IFN) pozwala osiągnąć wyższe wskaźniki serokonwersji HBeAg niż doustne leki przeciwwirusowe po roku leczenia, ale tolerancja jest słaba, a odpowiedź słaba u pacjentów HBeAg-ujemnych. Z tego powodu w kilku badaniach podjęto próbę określenia zdolności predykcyjnej oznaczania HBsAg w odniesieniu do odpowiedzi na leczenie PEG-IFN. W jednym z tych badań Sonneveld i wsp.15 przeanalizowali poziom HBsAg u pacjentów z HBeAg włączonych do 3 badań klinicznych PEG-IFN (monoterapia i połączenie z lamiwudyną). Spośród 803 pacjentów włączonych do badania 23% straciło HBeAg, a 5% straciło HBsAg 6 miesięcy po zakończeniu leczenia. Większy spadek poziomu HBsAg obserwowano u pacjentów, u których uzyskano odpowiedź na leczenie, nawet po uwzględnieniu genotypu lub rodzaju leczenia (monoterapia lub terapia skojarzona). Analizując kinetykę HBsAg w trakcie leczenia, u pacjentów z HBsAg

1,500IU/ml odpowiedź uzyskano u 45%. W tygodniu 24, miano HBsAg powyżej 20 000IU/ml bardzo dokładnie identyfikowało pacjentów z bardzo małym prawdopodobieństwem odpowiedzi, niezależnie od genotypu. Autorzy badania uwzględnili jednak genotyp w algorytmie odpowiedzi na leczenie w 12. tygodniu, tak więc w przypadku pacjentów z genotypem A lub D leczenie należy przerwać, jeśli nie obserwuje się spadku stężenia HBsAg, natomiast w przypadku genotypu C lub D przerwanie leczenia powinno nastąpić, jeśli stężenie HBsAg przekroczy 20 000IU/ml.

W innym badaniu przeprowadzonym w Azji,16 pacjenci ze spadkiem HBsAg większym niż 1log10 i poziomem mniejszym niż 300IU/ml w 6 miesiącu leczenia mieli prawdopodobieństwo odpowiedzi (zdefiniowanej jako serokonwersja HBeAg i DNA2.000IU/ml) 75%, w porównaniu z 15% u pacjentów, którzy nie osiągnęli tego połączonego celu.

Jak wspomniano powyżej, pacjenci HBeAg-ujemni mają niskie wskaźniki odpowiedzi na leczenie PEG-IFN i są trudni do monitorowania, co sprawia, że jeszcze ważniejsze jest ustalenie zasad przerwania leczenia w tym przypadku. W 2010 roku Rijckborst i wsp.17 ocenili łącznie 102 pacjentów HBeAg-ujemnych leczonych PEG-IFN i stwierdzili, że brak zmniejszenia stężenia HBsAg w 12. tygodniu leczenia w połączeniu ze zmniejszeniem stężenia HBV DNA o mniej niż 2log10 daje wartość NPV równą 100%. Dane te zostały niedawno potwierdzone przez tę samą grupę na podstawie innej kohorty 160 pacjentów18 . Zbadano również znaczenie genotypu HBV na kinetykę HBsAg podczas leczenia i jego związek z odpowiedzią na leczenie19. Najnowsze dane sugerują, że schematy spadku są podobne u pacjentów z genotypami A, B i D, ale u pacjentów z genotypem C nie obserwuje się różnic między osobami odpowiadającymi i nieodpowiadającymi.

Innym aspektem budzącym szczególne zainteresowanie jest analiza porównawcza kinetyki HBsAg między pacjentami leczonymi PEG-IFN i otrzymującymi analogi nukleos(t)ido (NA). Dostępne dane sugerują, że spadek HBsAg jest wolniejszy i mniej wyraźny u pacjentów z AN. W 2 badaniach rejestracyjnych tenofowiru, stężenie HBsAg zmniejszyło się bardziej u pacjentów HBeAg-dodatnich niż u pacjentów HBeAg-ujemnych. W tych badaniach utratę HBsAg obserwowano tylko u pacjentów HBeAg-dodatnich z wyższym mianem wyjściowym i spadkiem o więcej niż 2log10 w 24 tygodniu leczenia. Podobne wyniki zaobserwowano w grupie pacjentów leczonych telbiwudyną: większy niż 1log10 spadek poziomu antygenu w ciągu roku leczenia był predyktorem utraty HBsAg.20

HBeAg-ujemni pacjenci, z drugiej strony, mają mniej wyraźny spadek HBsAg. Niektórzy autorzy sugerowali, że szybki spadek HBsAg podczas leczenia może zidentyfikować pacjentów, którzy ostatecznie stracą HBsAg9. Większość z tych badań przeprowadzono na stosunkowo niewielkiej liczbie pacjentów i potrzebne są badania kontrolowane, aby ocenić, czy okresowy pomiar HBsAg podczas leczenia AN jest przydatny w identyfikacji pacjentów, u których można przerwać leczenie.

Wnioski

Stężenia HBsAg różnią się w zależności od stadium zaawansowania wirusowego zapalenia wątroby typu B i są wyższe u pacjentów z immunotolerancją, a niższe u nieaktywnych nosicieli (ryc. 1).

Oznaczanie HBsAg może być przydatne w praktyce klinicznej w pewnych sytuacjach (tabela 1), zwłaszcza u pacjentów leczonych PEG-IFN, i może pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczących obserwacji i przerwania leczenia.