Najubożsi często korzystają z usług zdrowotnych w mniejszym stopniu niż ich bardziej zamożni koledzy, nawet jeśli usługi te są bezpłatne i szeroko dostępne. Jeden z projektów rządowych w Meksyku zdołał przywrócić tę równowagę.
Jest gorący letni dzień w Huimilpan, wiosce w stanie Querétaro, kilka godzin na północny zachód od miasta Meksyk. Około 100 osób, głównie kobiet, zgromadziło się pod drzewem przed domem kultury, aby posłuchać dr Veronici Romero, która mówi o komplikacjach porodowych, znakach ostrzegawczych infekcji poporodowej i o tym, jak ważne jest poważne traktowanie depresji poporodowej. Jej wykład jest ilustrowany rysunkami kobiet w różnych stadiach ciąży i porodu.
Ten wykład jest jednym z elementów programu Oportunidades, który ma na celu poprawę życia najbiedniejszych ludzi – którzy żyją za mniej niż 1 dolara dziennie – przynajmniej trochę, poprzez zapewnienie usług opieki zdrowotnej oraz zachęty do odżywiania i edukacji. Jest to jeden z programów warunkowych transferów pieniężnych (CCT), mających na celu przerwanie cyklu ubóstwa i poprawę życia ubogich ludzi poprzez oferowanie zachęt dla rodzin do inwestowania w rozwój i zdrowie swoich dzieci.
Obecnie uczestniczy w nim około pięciu milionów rodzin, czyli 25 milionów ludzi – jedna czwarta populacji Meksyku. Każda rodzina otrzymuje miesięczną wypłatę, bezpłatne lub tanie usługi medyczne i stypendia w zamian za ich udział w programach zdrowotnych, żywieniowych i edukacyjnych. Inne programy tego typu pojawiły się w Ameryce Środkowej i Południowej, takie jak Red de Protección Social w Nikaragui, który jest skierowany do ubogich gospodarstw wiejskich.
Wykład Romero o zdrowiu zawiera informacje, których wiele osób uczy się w szkołach w Europie i Stanach Zjednoczonych Ameryki, lub słyszy od swoich lekarzy podczas prywatnych konsultacji. Jednak większość z tych kobiet nie ma wykształcenia ani dostępu do służby zdrowia i słyszy te informacje po raz pierwszy, mimo że wiele z nich nosi już dzieci na swoich biodrach. Podczas comiesięcznych wykładów (platicas) uczestniczki otrzymują podstawowe informacje na temat zdrowego odżywiania i gruźlicy, a także zdrowia reprodukcyjnego, przemocy domowej i planowania rodziny.
Nie chodzi tylko o informacje, które są nowe, ale także o sam pomysł ich zdobycia i wykorzystania. “Nie mają nawyku brania odpowiedzialności za swoje zdrowie”, mówi Romero, podkreślając jeden z celów programu: wzmocnienie pozycji kobiet i dziewcząt, poprzez zachęcanie kobiet do zarządzania transferami pieniężnymi otrzymywanymi przez gospodarstwo domowe i wspieranie edukacji dziewcząt poprzez stypendia.
Zdrowie publiczne jest jednym z trzech komponentów programu Oportunidades, wraz z żywieniem i edukacją. Based on a philosophy of “co-responsibility”, the programme ad dresses the underlying causes of poverty by encouraging families to keep their children in school, ensuring them have adequate nutrition and benefit from health services. Skupiając się na kobietach, program dociera do tych, które zwykle podejmują decyzje za całą rodzinę w zakresie zdrowia, żywienia i edukacji.
Kobieta w ciąży, która uczestniczy w comiesięcznych wykładach, otrzymuje bezpłatne usługi porodowe. Jednym z warunków uczestnictwa w programie jest odbycie pięciu konsultacji przedporodowych, dwóch wizyt u dentysty w celu sprawdzenia infekcji związanych z ciążą oraz poddanie się pełnym szczepieniom. Uczestniczki programu otrzymują bezpłatną opiekę przedporodową, jeśli zgłoszą się w ciągu pierwszych trzech miesięcy ciąży. Kobiety w ciąży i karmiące oraz ich dzieci otrzymują witaminy i suplementy diety.
Program Oportunidades dotarł do 25 milionów ludzi w 86 091 gminach, w większości wiejskich. Program został pierwotnie uruchomiony w 1997 roku pod nazwą Progresa, ale jego nazwa została zmieniona na Oportunidades po objęciu urzędu prezydenta przez Vicente Foxa w 2000 roku. Od tego czasu program rozszerzył się na obszary miejskie. Oportunidades stał się największym programem w budżecie federalnym, który wzrósł z 9 miliardów pesos (0,82 miliarda dolarów) w 2000 roku do 33 miliardów pesos (2,99 miliarda dolarów) w 2006 roku, jak twierdzą urzędnicy programu. Jest on częściowo finansowany przez pożyczki z Banku Światowego i Międzyamerykańskiego Banku Rozwoju (IADB).
Urzędnicy programu Oportunidades twierdzą, że program uznaje fakt, iż ubóstwo nie jest spowodowane jedynie brakiem dochodów lub rozwoju ludzkiego, ale charakteryzuje się również niezdolnością do przezwyciężenia cyklu ubóstwa i złego stanu zdrowia oraz brakiem głosu w społeczeństwie.
To, co działa, jeśli chodzi o zdrowie publiczne, mówi Rogelio Hermosillo-Gomez, szef programu na ten kraj, to “modyfikacja relacji ze służbą zdrowia”, tak aby uczestniczyli oni w utrzymaniu swojego zdrowia i dobrego samopoczucia.
Innym ważnym elementem, mówi Sergio Vasquez, który nadzoruje Oportunidades w stanie Querétaro, jest skupienie się na kobietach. Chociaż w ramach programu Oportunidades kobieta jest uważana za głowę gospodarstwa domowego, często zaniedbuje swoje zdrowie, odżywianie i edukację, więc program wspiera ją w tych obszarach, aby mogła z kolei utrzymać swoją rodzinę.
Oportunidades przypisuje swój sukces podejściu stopniowemu – program był rozszerzany stopniowo, obejmując gminy o liczbie mieszkańców mniejszej niż 50 000 w 2001 r., miasta do miliona mieszkańców w 2002 r., a następnie w 2004 r. wprowadzając program w obszarach metropolitalnych o liczbie mieszkańców równej lub większej niż milion, w tym w stolicy kraju, mieście Meksyk, liczącej 22 miliony mieszkańców.
Klinika Huimilpan jest typowym przykładem działania programu. Klinika obsługuje cztery społeczności. Oddalone miejscowości odwiedzane są raz w tygodniu w wyznaczony dzień. W nagłych przypadkach ludzie przyjeżdżają do Huimilpan. Zamiast budować nowe obiekty, Oportunidades dodaje personel do istniejących klinik.
Romero mieszka w małym pokoju w klinice. Dzieli swoją maleńką kuchnię z aktami 417 rodzin obsługiwanych przez klinikę. W dwa weekendy w miesiącu wraca do domu. Jej rok spędzony w klinice jest częścią służby społecznej wymaganej do uzyskania dyplomu medycznego.
Program ma na celu zapewnienie wsparcia, aby życie biednych ludzi nie rozpadło się, gdy dotknie ich choroba. Chodzi o to, że uczestnicy będą lepszymi kandydatami do pracy, gdy będzie praca. Centralnym elementem programu jest również utrzymanie dzieci w szkole i uczenie ludzi, jak brać odpowiedzialność za swój własny rozwój. Oportunidades wprowadza pojęcie “współodpowiedzialności” do ludzi, którzy rzadko myślą o pójściu do lekarza lub czekają, aż będzie za późno.
Dlaczego ludzie tak długo zwlekają z pójściem do lekarza? Jednym z powodów jest to, że wcześniej ludzie musieli płacić opłaty lub współpłacić za usługi zdrowotne, a kwota ta mogła być naprawdę wysoka w stosunku do ich skromnych dochodów, co prowadziło do “katastrofy finansowej” dla osób i gospodarstw domowych. Tak wysokie wydatki są szczególnie szkodliwe, gdy stan zdrowia członka rodziny naprawdę się pogorszył i często prowadzą do ograniczenia wydatków na inne potrzeby, takie jak żywność czy edukacja dzieci.
Jest to powszechna sytuacja na całym świecie. WHO szacuje, że każdego roku ponad 150 milionów ludzi – w 44 milionach gospodarstw domowych – staje w obliczu katastrofy finansowej wynikającej bezpośrednio z konieczności płacenia za usługi zdrowotne.
Zamiast czekać na rozwój ostrych sytuacji, rodziny uczestniczące w programie Oporttunidades mogą chodzić na regularne badania kontrolne i zaczynają dostrzegać różnicę.
Badania przeprowadzone w 2004 roku przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego w Meksyku wykazały, że liczba regularnych badań kontrolnych wśród rodzin objętych programem Oportunidades wzrosła o 35% na obszarach wiejskich i o 20% na obszarach miejskich. Według programu Oportuniddades/Progresa, liczba dni chorobowych dla dzieci w wieku poniżej pięciu lat i osób w wieku 16-49 lat spadła o 20% w gminach włączonych do programu w latach 1998 i 2000.
“Nie chorujemy tak jak wcześniej”, mówi Maria de la Luz, jedna z beneficjentek programu Oportunidades. “Prawie nigdy nie chorujemy”.
Aby uzyskać zgodę na udział w programie, głowy gospodarstw domowych muszą przychodzić na regularne konsultacje ze swoimi dziećmi i dla siebie, a także muszą uczestniczyć w comiesięcznych wykładach. Od momentu rozpoczęcia programu, Oportunidades dodał usługi dla osób w wieku powyżej 60 lat, którym trudniej jest znaleźć pracę i które są bardziej narażone na choroby.
Przed rozpoczęciem programu Oportunidades/Progresa w 1997 roku, 18,6% meksykańskich gospodarstw domowych było sklasyfikowanych jako żyjące w skrajnym ubóstwie, według danych rządu meksykańskiego. W 2002 r. liczba ta wynosiła 15,8%. W najbiedniejszym stanie Meksyku, Chiapas, 70% ludności jest beneficjentami programu Oportunidades; w Oaxaca odsetek ten wynosi 61,2%, a w Guerrero 51,3%.
IADB znalazł podobne wyniki w ocenie przeprowadzonej w zeszłym roku.
Wyniki w Meksyku i innych krajach przyciągnęły powszechne pochwały dla programów CCT. Nancy Birdsall, prezes Center for Global Development, określiła je jako jedną z najbardziej znaczących innowacji w promowaniu rozwoju społecznego w ostatnich latach. “Myślę, że te programy są tak bliskie magicznej kuli w rozwoju, jak to tylko możliwe” – powiedziała Birdsall w styczniu 2004 r. gazecie New York Times.
Dzieje się tak, ponieważ programy CCT mogą poprawić efektywność programów społecznych i jednocześnie zwiększyć sprawiedliwość.
Jednak program ten nie jest pozbawiony wad. Hermosillo-Gomez przyznaje, że największym problemem Oportunidades jest przepełnienie przychodni w godzinach konsultacji, kiedy to są one przepełnione pacjentami czekającymi na wizytę u lekarza. Romero chciałby, aby za usługi i leki, które są obecnie dostępne, trzeba było płacić niewielką kwotę, co zachęciłoby ludzi do ich docenienia. Vasquez twierdzi, że coroczna rotacja lekarzy jest szkodliwa dla ciągłości.
Niemniej jednak, politycy wszystkich pasków podpisali się pod programem. Chociaż wyniki wyborów z 2 lipca zostały zakwestionowane, a decyzja o ewentualnym zarządzeniu ponownego przeliczenia głosów zapadnie dopiero we wrześniu, pewne jest, że zarówno Felipe Calderón, kandydat rządzącej Partii Akcji Narodowej, który wygrał wybory niewielką większością głosów, jak i Andrés Manuel López Obrador z lewicowej Partii Rewolucji Demokratycznej, zobowiązali się do kontynuowania programu Oportunidades.
Theresa Braine, Mexico City.
.