Pacjenci z zapaleniem wsierdzia wywołanym przez powszechnie występujące bakterie mogą być skutecznie i bezpiecznie leczeni doustnymi antybiotykami po ustabilizowaniu ich stanu po dożylnym kursie terapii, sugerują dane z badania POET.
“Doustne antybiotyki mogą być bezpiecznie podawane przez około połowę zalecanego okresu antybiotykoterapii i potencjalnie jako leczenie ambulatoryjne”, powiedział Henning Bundgaard, MD, DMSc (Szpital Uniwersytecki w Kopenhadze, Dania), podczas prezentacji w zeszłym tygodniu na Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2018. Badanie zostało jednocześnie opublikowane online ahead of print w New England Journal of Medicine.
Based on current US and European guidelines, patients who have infective endocarditis on the left side of the heart typically receive IV antibiotics for up to 6 weeks, Bundgaard and colleagues point out in their paper, adding, “During the initial phase after admission, intensive care and close monitoring are often needed.”
Dla wielu pacjentów antybiotyki podawane dożylnie są jedynym powodem pozostawania w szpitalu, co stwarza możliwość, że podawanie doustne mogłoby umożliwić krótszy pobyt i mniejszą liczbę powikłań wewnątrzszpitalnych.
W badaniu POET, Bundgaard i współpracownicy randomizowali pacjentów z lewostronnym infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, którzy byli hospitalizowani i otrzymywali antybiotyki dożylne, do kontynuowania terapii dożylnej (n = 199) lub przejścia na schemat antybiotyków doustnych (n = 201). Około połowa pacjentów w każdej grupie leczonej miała zapalenie wsierdzia zastawki aortalnej, około jedna trzecia miała zapalenie wsierdzia zastawki mitralnej, a około 10% miało zarówno zapalenie wsierdzia zastawki mitralnej, jak i aortalnej. Najczęstszym patogenem wywołującym zapalenie wsierdzia były paciorkowce, a następnie Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis i gronkowce koagulazoujemne.
Pierwotny punkt końcowy (śmiertelność z wszystkich przyczyn, nieplanowany zabieg kardiochirurgiczny, zdarzenia zatorowe lub nawrót bakteriemii z pierwotnym patogenem) wystąpił w 9,0% grupy doustnej i 12,1% grupy tylko dożylnej (P = 0,40), spełniając kryteria noninferiority. Wyniki były podobne dla poszczególnych składników tego zespołu, z wyjątkiem śmiertelności z wszystkich przyczyn, która była liczbowo, ale nie istotnie niższa w grupie doustnej w porównaniu z grupą infuzyjną (3,5% vs 6,5%; HR 0,53; 95% CI 0,21-1,32). Wskaźnik nieplanowanych operacji kardiochirurgicznych wynosił 3,0% w każdej grupie, wskaźnik zdarzeń zatorowych wynosił 1,5% w każdej grupie, a wskaźnik nawrotu bakteriemii wynosił 2,5% w każdej grupie.
Wyniki pierwotnego punktu końcowego były zgodne we wstępnie określonych podgrupach, poinformował Bundgaard. Obejmowały one wiek, płeć, typ bakterii, typ zastawki (protetyczna lub natywna) oraz zastawkę (mitralna lub aortalna). Działania niepożądane były stosunkowo rzadkie i podobne w obu grupach leczenia.
Half of All Patients Potential Candidates
Mediana czasu trwania leczenia wynosiła 19 dni w grupie leczonej dożylnie i 17 dni w grupie leczonej doustnie (P = 0,48). Jednakże, podczas gdy grupa leczona dożylnie wymagała hospitalizacji przez cały okres leczenia, grupa leczona doustnie miała medianę długości pobytu w szpitalu wynoszącą zaledwie 3 dni (P < 0.001).
Według Bundgaarda, aż 50% wszystkich pacjentów z zapaleniem wsierdzia może być kandydatami do tego typu częściowej terapii doustnej kontynuowanej w domu po początkowej hospitalizacji. On i jego koledzy ostrzegają jednak w swojej pracy, że ich wyniki mogą nie odnosić się do pacjentów z zapaleniem wsierdzia wywołanym przez inne formy bakterii niż te, które były zawarte w populacji pacjentów POET, lub do pacjentów z ujemnym kulturowo zapaleniem wsierdzia.
Przed wprowadzeniem wyników do rutynowej praktyki klinicznej “powinniśmy być ostrożni, opierając się na dwóch zasadach”, argumentował po prezentacji Bundgaarda dyskutant Chris P. Gale, MBBS, PhD (University of Leeds, Anglia). “Jedną z nich jest możliwość generalizacji tych wyników, a drugą fakt, że istnieją pewne niewiadome.”
Gale zauważył, że wszyscy pacjenci przyjęci do udziału w badaniu otrzymali już minimum 7 do 10 dni antybiotyków pozajelitowych i mieli echokardiografię przezprzełykową, aby wykluczyć ropień lub potrzebę operacji. Wśród niewiadomych, zauważył Gale, jest to, czy wyniki utrzymają się w długoterminowej obserwacji oraz jakie będą koszty i wyniki jakości życia przy zastosowaniu nowszej strategii.
“Niemniej jednak, ta próba dostarcza doskonałych dowodów, jest mile widzianym dodatkiem do literatury,” powiedział. “POET jest największym randomizowanym, kontrolowanym badaniem pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia.”
Gale dodał, że jeśli strategia doustna ma być przyjęta w praktyce klinicznej, należy ściśle przestrzegać kryteriów doboru pacjentów i monitorowania opisanych w badaniu.
.