by Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
[email protected]
Pacjenci są czasami śledzeni przez okresy czasu pod kątem tego, co nazywa się dysplazją, leukoplakią, zmianami rogowymi i wcześniejszym rakiem. Przy każdym stopniu zmiany tkanki, osoba powinna być ściśle obserwowana i zawsze musi być ustalona etiologia. Czasami sugeruje się usunięcie elementu tarcia; w innych przypadkach zmiana może mieć bardziej złowieszczy wygląd, który ostrzega klinicystę, że rak może znajdować się wysoko na liście różnicowej. Oczywiście, w przypadku bardzo podejrzanych zmian, biopsja powinna być wykonana natychmiast.
Pacjenci czasami mówią klinicyście, że wcześniej wykonano u nich biopsję, a w raporcie odnotowano “dowody dysplazji”. Czasami diagnozę stawia się jako dysplazję, ale zmiana z czasem staje się rakiem, nawet po początkowym usunięciu zmiany. Odwrotna sytuacja może być również prawdziwa, gdy organizm reaguje fizycznie i tkanka odzyskuje stan zdrowia.
Rycina 1: Ten obraz przedstawia umiarkowaną dysplazję, wykazującą rosnącą atypię cytologiczną i zmianę dojrzewania w dolnej połowie nabłonka. Dzięki uprzejmości Dr. Johna Wrighta, z General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Dlaczego u jednej osoby rozwija się rak, a u innej łagodna dysplazja nabłonka? Być może organizm jest w stanie zatrzymać progresję lub odwrócić stan progresji. Są to pytania, które naukowcy nadal oceniają i badają.
Keratoza frykcyjna, chociaż, nie jest w tej samej kategorii co dysplazja. Kiedy element tarcia zostanie usunięty, zmiana ustąpi. Przykładem powszechnej zmiany, która ma komponent tarcia jest żucie policzków lub morsicatio buccarum. Jednak przewlekłe tarcie lub chemiczny atak na tkankę w czasie może również powodować zmiany dysplastyczne.
Ciało ma cudowną zdolność do naprawy uszkodzeń spowodowanych przez nasze środowisko i czynniki stylu życia. Odkrywamy, na przykład, rolę, jaką odgrywa nasza żywność w zmniejszaniu ryzyka zachorowania na raka, a nawet w zmienianiu naszej podatności na czynniki genetyczne. Nasz mentalny, fizyczny i duchowy skład będzie odgrywał bardzo silną rolę w poszczególnych stanach chorobowych, jak również podczas powrotu do zdrowia. Naukowcy odkrywają obecnie, że żywność, którą umieszczamy w naszych ciałach ma wielką moc uzdrawiania i może zapobiegać wielu znanym chorobom, jednocześnie promując ogólny stan zdrowia. Podobnie, narażenie na czynniki środowiskowe zostało udokumentowane jako mające głęboki wpływ na nasze ciała.
Czynniki, które pozwalają patologowi jamy ustnej zdiagnozować próbkę tkanki jako dysplastyczną (patrz rysunek 1) są następujące (Wright J, 2008):
- Zwiększenie komórkowego stosunku jądrowego/cytoplazmatycznego
- Zaokrąglone grzbiety rete często opisywane jako “saw-tooth” w wyglądzie
- Zauważalne dojrzewanie
- Widoczna mitoza z nietypowymi wynikami, jak również mitoza w górnych warstwach nabłonka
- Widoczne zmiany pleomorfizmu w wielkości komórek, jak również kształtu poszczególnych komórek
- Ciemne, Widoczne są ciemne, barwiące się komórki – hiperchromatyzm jądrowy
- Jąderka są powiększone i ciemno zabarwione
- Zanika przyleganie komórek
- Powstają nieprawidłowe wzory rogowacenia
Wszystkie te cechy będą się różnić w poszczególnych próbkach tkanek, a stopień, w jakim dysplazja jest klasyfikowana, może się różnić u patologów oglądających tę samą próbkę tkanki. Ogólnie rzecz biorąc, występują trzy klasyfikacje – dysplazja łagodna, dysplazja umiarkowana i dysplazja ciężka.
Jeśli tkanka nie jest leczona chirurgicznie lub nie jest poddawana ablacji laserowej, prawdopodobnie powstanie rak in situ lub rak kolczystokomórkowy. Wszelkie czynniki związane z trybem życia, takie jak spożywanie alkoholu lub palenie tytoniu, mogą prowadzić do progresji dysplazji i powinny zostać przerwane. W miarę progresji dochodzi do inwazji przekształconych komórek do tkanki poniżej błony podstawnej, a określenie rak inwazyjny jest oczywiste.
Ważność badania jamy ustnej, w tym zarówno zewnątrz- jak i wewnątrzustnego, nie może być wystarczająco podkreślona. Pomimo najnowszych technik z użyciem światła, płukanek i różnych testów, złotym standardem w przypadku niewyjaśnionych zmian, gdy nie można znaleźć ich etiologii, jest wykonanie biopsji w celu potwierdzenia mikroskopowego. Niektórych zmian nie można zobaczyć – szczególnie tych w najbardziej tylnych regionach i w migdałkach/kryptach migdałkowych – i palpacja wraz z dokładnym badaniem wzrokowym jest kluczowym czynnikiem.
Dylemat pojawia się, gdy podejrzany obszar nie ma znanej przyczyny i decyzja spoczywa na tym, czy wykonać biopsję w tym czasie, śledzić obszar, czy użyć jednego z dostępnych urządzeń wspomagających, aby uzyskać więcej informacji. Wszystkie adiunkty, które mogą być użyte, są tylko tym – adiunktami. Nic nie zastąpi dokładnego badania wewnątrzustnego i zewnątrzustnego, jeśli jest ono wykonane prawidłowo. Z wszystkich dostępnych informacji, klinicysta musi zdecydować wraz z pacjentem, co optymalny wybór musi być w tym czasie. Może to być skierowanie na badanie, wykonanie biopsji lub monitorowanie zmiany.
Ostatni artykuł redakcyjny napisany przez Dr. Mark Lingen, redaktora naczelnego Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathlogy, Oral Radiology, and Endodontology, podkreślił potrzebę edukacji stomatologicznej w zakresie badań przesiewowych głowy i szyi w kierunku raka płaskonabłonkowego. Z roczną liczbą zachorowań wynoszącą ponad 500 000 przypadków na całym świecie, jest on szóstym co do częstości występowania nowotworem złośliwym. Dr Lingen pochwalił wysiłki Amerykańskiej Akademii Medycyny Jamy Ustnej oraz Akademii Patologii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej za ich nieustanne skupienie się na kształceniu studentów stomatologii w zakresie wykonywania badań głowy i szyi. Pochwalił wysiłki podejmowane przez Komisję Akredytacji Stomatologicznej Amerykańskiego Towarzystwa Stomatologicznego, aby wymagać od studentów stomatologii biegłości w egzaminie na raka jamy ustnej w trakcie szkoły i jako egzamin biegłości przed ukończeniem studiów. On również zadał kilka dobrych pytań na temat tego, jak te wysiłki będą prowadzone i jak studenci będą oceniane długoterminowe.
The redakcja mówi do pytania, w jaki sposób szkoły zapewnią, że ich własne wydziały są biegłe, jak również w egzaminie stomatologicznym w celu nauczania studentów. Dr Lingen przytacza kilka badań z ostatnich kilku lat, które sugerują, że studenci i lekarze stomatologii nie czują się komfortowo z egzaminem stomatologicznym w wykrywaniu nowotworów głowy i szyi i że czują się nieodpowiednio przygotowani. Podkreśla on również potrzebę kontynuacji nauki patologii i umiejętności przeprowadzania egzaminu stomatologicznego przez wszystkie lata spędzone przez studenta stomatologii w szkole.
Przez lata korespondowałem z tysiącami pacjentów, którzy skontaktowali się ze mną za pośrednictwem Międzynarodowej Grupy Wsparcia dla Lichenia Planus (założonej w 1997 roku). Słyszałam więcej razy niż chcę wspomnieć, że “gabinet stomatologiczny naprawdę nigdy nie sprawdza mojego liszaja płaskiego i po prostu mówią mi, żebym nauczyła się z tym żyć – to tylko liszaj płaski.”
Słyszymy tak wiele razy od pacjentów, którzy mają długotrwałe zmiany w jamie ustnej – liszaj płaski, wrzodziejące stany chorobowe, a nawet długotrwałe niezdiagnozowane zmiany – i gdzieś po drodze tkanka stała się dysplazją lub ostatecznie rakiem jamy ustnej. Każda zmiana chorobowa wymaga diagnozy, a długotrwałe stany chorobowe muszą być starannie monitorowane w częstych odstępach czasu. Długotrwały stan zapalny w dowolnym miejscu organizmu jest szkodliwy. Nawet wcześniejsza dysplazja i rak powinny być uważnie obserwowane z uwagi na możliwość nawrotu. Koncepcja “kancerogenezy polowej” oznacza, że inna złośliwość może wystąpić z nowych ognisk i transformacji komórek związanych z poprzednią zmianą.
Słyszeliśmy od członków rodziny, którzy mówią nam, że osoba, która z nami korespondowała zmarła, ale kontaktują się z nami, aby powiedzieć dziękuję za próbę pomocy, mimo że było już za późno.
Często to osoba, która jest w trakcie operacji i radioterapii, wysyła do mnie e-maile, aby poinformować mnie o swoich postępach.
Wsparcie emocjonalne jest czasochłonne, ale bardzo potrzebne i dobrowolnie udzielane. Zapracowane biura są zwykle naciskane na czas, ale odpowiadanie na pytania, podążanie za pacjentami i oferowanie swojej troski jest częścią procesu zdrowienia. To naprawdę smutne, że tak duży nacisk kładzie się na zabiegi kosmetyczne, a jednocześnie tak mało czasu poświęca się na dobre badanie jamy ustnej w gabinecie. Uważam, że higienistki muszą uczynić egzamin z jamy ustnej głównym punktem swojej praktyki dla każdego pacjenta i podczas każdej wizyty.
Jeśli nie czujesz się pewnie we własnych umiejętnościach przeprowadzania egzaminu z jamy ustnej, poszukaj kursu CE w swoim regionie, aby zaktualizować swoje umiejętności. Nikt nie jest tak kompetentny, aby nie mógł użyć trochę więcej aktualizacji i edukacji, aby stać się lepszym pracownikiem służby zdrowia.
Życie jest ciągłym procesem edukacyjnym, bez względu na to, jakim aspektem się zajmujemy. Edukacja z samej swojej natury nigdy nie jest czasem straconym.
Jako pedagog mam silne poczucie, że kształcenie ustawiczne jest potrzebne w kluczowych dziedzinach, takich jak patologia jamy ustnej i medycyna jamy ustnej – nie tylko w szkołach dentystycznych, ale również w gabinetach. Jesteśmy dostawcami podstawowej opieki zdrowotnej, którzy mogą powiedzieć tak wiele o osobie, po prostu wykonując dobry wewnątrzustny i zewnątrzustny egzamin. W obliczu starzejącej się populacji, wzrostu zachorowań na raka jamy ustnej u osób poniżej 40 roku życia, a nawet u dzieci, u których rozwijają się stany chorobowe jamy ustnej nie spotykane w przeszłości, musimy skupić się na tym, co jest naprawdę ważne. Uaktualnij swoje umiejętności i zacznij dzielić się swoją wiedzą, pomagając innym!
Przestań słuchać swoich pacjentów i zawsze zadawaj dobre pytania!
Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, jest adiunktem na wydziale periodontologii, Baylor College of Dentistry i Texas A & M Health Science Center, Dallas. Dr Burkhart jest założycielem i współprowadzącym International Oral Lichen Planus Support Group (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) oraz współautorem książki General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Jej strona internetowa poświęcona seminariom to www.nancywburkhart.com.
Cannick GF, Horowitz AM, Drury TF, Reed SG, Day TA. Ocena świadomości raka jamy ustnej wśród studentów stomatologii w Południowej Karolinie. J Am Dent Assoc 2005;136:373-8.
Kahn M. Adjunctive Oral Premalignant Screening Devices-Clinical Protocol #12. From: DeLong L, Burkhart NW. General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Lippincott, Williams & Wilkins. Baltimore, 2008.
Lingen M. Assuring dental student head and neck cancer screening competency. Editorial in Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;111:3,267-68.
Pannone G, Santoro A, Papagerakis S, Lo Muzio L, De Rosa G, Bufo P. The role of human papillomavirus in the pathogenesis of head and neck squamous cell carcinoma: an overview. Infect Agent Cancer2011;Mar 29:6:4.
Siegel M, Murrah V, Aloise D. Badanie w kierunku nowotworów głowy, szyi i jamy ustnej. MedEdPORTAL; 2009. Dostępne od: http://services.aamc.org/30/mededportal/servlet/s/segment/mededportal/?subid=7768.
Poprzednie wydania RDH