Przedmiotowe (Przyjmowanie pacjentów)

Pacjenci mogą zgłaszać się do kliniki z problemami dotyczącymi stóp i stawów skokowych z różnych powodów, które mogą obejmować ból, obrzęk, deformację, sztywność, niestabilność i/lub nieprawidłowy chód.

Przyjmowanie pacjentów

• Historia zgłaszanych dolegliwości:
  • Ostry uraz? Podstępny początek? Specyficzny mechanizm urazu (jeśli dotyczy)?

Pytania specjalne (Badanie historyczne specyficzne dla regionu)

• Czy występuje ból pleców lub nóg? Czy ból występuje w regionie dermatomalnym (tzn. ból stopy i kostki może być związany z plecami)
• Czy występuje ból biodra lub kolana (tzn. ból kostki może być związany z biodrem lub biomechanicznie ze stawem skokowym)
• Typ obuwia, w tym sposób noszenia, wiek i prawidłowa konstrukcja?

Informacje dodatkowe

• Historia medyczna (PMH): wcześniej istniejące warunki medyczne?
• Historia lekowa (DH): wszelkie istotne leki?
• Historia społeczna (SH): wpływ na pracę/sport/hobby?

Dochodzenia

• Wskazania radiologiczne: jakiekolwiek wcześniejsze radiografie lub inne obrazy medyczne?
• Inne badania: ostatnie badania krwi?

Czerwone flagi

Czerwone flagi to oznaki i objawy stwierdzone w wywiadzie i badaniu klinicznym pacjenta, które mogą sugerować poważną patologię. Jeśli podejrzewa się poważną patologię, wskazane jest natychmiastowe skierowanie do lekarza, a Państwa obawy powinny zostać odnotowane.

Czerwone flagi specyficzne dla oceny stopy i/lub stawu skokowego obejmują:

• Bustronne szpilki i igły lub drętwienie w kończynie dolnej (LL)
• Dysfunkcja jelit i pęcherza (tj., pacjent nie jest w stanie czuć się podczas chodzenia do toalety)
• Nietrzymanie moczu
• Znieczulenie w okolicy pachwiny
• Zanik tętna w LL (kompromis naczyniowy)
• Objawowa deformacja
• Dodatni objaw Babińskiego

Jeśli poważna patologia nie jest oczywista, ale objawy pacjenta są bardziej nasilone niż przewidywano, przydatna może być porada doświadczonego terapeuty, czy właściwe jest skierowanie do A&E. Należy zauważyć, że mechanizm urazu jest istotnym czynnikiem. Na przykład, jeśli była siła wywierana przez nogę, jaka to była siła i czy była wystarczająca, aby spowodować złamanie kości piszczelowej lub udowej? Utrata tętna w stopie może wskazywać na uszkodzenie naczyń krwionośnych.

Rozumowanie kliniczne – Co mówi ci wywiad?

Zbieranie cennych informacji podczas wywiadu dostarcza klinicyście wskazówek co do tego, jaka struktura jest prawdopodobnie dotknięta urazem, co dodatkowo ukierunkowuje badanie fizykalne. Mechanizm urazu jest niezwykle ważny, ponieważ dostarcza informacji o tym, jakie siły przeszły przez jaką strukturę i w jakim kierunku. To z kolei dostarczy cennych informacji na temat tego, które tkanki/struktury są prawdopodobnie rozciągnięte lub uszkodzone (np. siła koślawości może wskazywać na skręcenie więzadła deltoidalnego, podczas gdy siła koślawości może sugerować uraz więzadła przedniego piszczelowo-strzałkowego (ATFL) i/lub więzadła piętowo- strzałkowego (CFL).

Informacje zebrane podczas wywiadu powinny dostarczyć klinicyście hipotezę roboczą, którą należy przyjąć do badania przedmiotowego. Badanie przedmiotowe będzie wykorzystane do udowodnienia lub obalenia hipotezy roboczej.

Obiektywne

Obiektywne badanie dostarcza wymiernych środków do wykluczenia, jakie struktury są zaangażowane, jak również do ponownej oceny po leczeniu w celu śledzenia postępu/pogorszenia.

Ogólna obserwacja (w pozycji stojącej)

• Postawa – postawa stóp,
• Movement Patterns – elastyczność łydek (bez zapadania się stawu podkolanowego/przyśrodkowej części stopy), patrz testy funkcjonalne dla innych
• Analiza chodu – normalny, chodzenie na wewnętrznych i zewnętrznych stronach stóp, chód na piętach i palcach, tandem, bieganie (szczególnie jeśli bieganie jest czynnikiem pogarszającym)

Testy funkcjonalne

• Małe zgięcie kolan
• Siad do stania
• Squat
• Podwójne podniesienie pięty
• Skok

.

• Single leg stand
• Single knee bend
• Single heel raise
• Hop
• Running
• Star Excursion Balance Test

Inspection & Palpation

Inspection

• Deformities: bunions, palce młotkowate, palce szponiaste, modzele itp.
• Efuzja
• Wyniszczenie mięśni

Palpacja

• Linie stawowe
• Wiązadła przyśrodkowe i boczne
• Ścięgno Achillesa, peronei i inne mięśnie zewnątrzstawowe

Ocena neurologiczna

Jeśli podejrzewa się patologię neurologiczną lub skierowanie z kręgosłupa lędźwiowego, należy przeprowadzić ocenę neurologiczną.

Odruchy

• Wiązadło rzepki (L3/L4)
• Ścięgno Achillesa (S1/S2)

Dermatomy

• L1 do S4

Miotomy

• L2 -. Zgięcie biodra
• L3 – Wyprost kolana
• L4 -. Zgięcie grzbietowe
• L5 – Wyprost dużego palca OR wyprost 4 mniejszych palców
• L5/S1 – Zgięcie kolana
• S1 – Zgięcie podeszwowe OR wyprost stopy
• S2 – Zgięcie palców

Inne badania neurologiczne:

• Plantar response (also known as the Babinski response)
• Clonus

Ocena układu naczyniowego

Jeśli podejrzewa się upośledzone krążenie, klinicysta powinien palpacyjnie ocenić pulsowanie tętnicy grzbietowej stopy. Stan układu naczyniowego można również ocenić na podstawie reakcji objawów na pozycje zależności i uniesienia kończyn dolnych.

Badanie ruchu

• Pełny AROM + nadciśnienie w celu udrożnienia odcinka lędźwiowego kręgosłupa, biodra i kolana
• AROM + nadciśnienie & PROM: staw skokowy, staw podskokowy, śródstopie, przodostopie i palce
• Specyficzna ruchomość stawów: badanie każdego pojedynczego stawu za pomocą ślizgu i porównanie do strony przeciwnej i do wartości prawidłowych
• Siła i długość mięśni kończyn dolnych: W szczególności mięśnie łydki, mięśnie pośladkowe, TFL i inne zginacze biodra proksymalnie
• Jeśli podejrzewa się zajęcie kręgosłupa lędźwiowego, wykonaj bierne mobilizacje międzykręgowe (wyrostki kolczyste PA & wyrostki poprzeczne PA)

.

Testy specjalne

Testy specjalne są wykorzystywane do udowodnienia lub obalenia hipotezy roboczej, jak również do identyfikacji dysfunkcyjnych struktur/tkanek. Obejmują one następujące elementy:

• Zasady kostki Ottawa (w celu ustalenia, czy radiogramy są wskazane, aby wykluczyć złamanie)
• Testy obciążeniowe więzadeł stawu skokowego
• Test pochylenia talerza
• Przednia szuflada stawu skokowego
• Ewersja stress test
• Testy mięśniowe (w celu oceny funkcjonowania mięśni wewnętrznych & zewnętrznych)
• Test Silfverskiölda
• Test ściskania
• Test Windlassa
• Impingement sign ankle
• Test opuszczenia stawu skokowego

Ocena biomechaniczna

Ocena stóp może być wykorzystana do klasyfikacji typu stopy, jak również do identyfikacji możliwych czynników etiologicznych związanych z urazem w celu prawidłowego przepisania interwencji terapeutycznych.

Szczegóły można znaleźć na stronie Biomechaniczna ocena stopy i stawu skokowego.