Wprowadzenie

Pierwotna nadczynność przytarczyc (PHPT) jest trzecią co do częstości występowania chorobą endokrynologiczną po cukrzycy i nadczynności tarczycy.1 Zajęcie jednego gruczołu przytarczycowego jest najczęstszą postacią PHPT, występującą u 80%-85% pacjentów.1,2 Większość pacjentów jest bezobjawowa lub ma niejasne, niespecyficzne objawy. Choroba jest zwykle wykrywana podczas rutynowych pomiarów stężenia wapnia w surowicy. Jednak u około jednej trzeciej pacjentów objawy pojawiają się w ciągu 15 lat.3 Operacyjna resekcja gruczolaka przytarczyc jest jedyną metodą leczenia PHPT. Paratyroidektomia uległa znacznej ewolucji w ciągu ostatnich 3 dekad. Badanie szyi z użyciem 4 gruczołów i śródoperacyjna palpacja w celu identyfikacji i wycięcia gruczolaka przytarczyc zmieniły się w procedurę minimalnie inwazyjną, co spowodowało znaczne zmniejszenie wielkości blizny na szyi i zachorowalności pooperacyjnej.4-6 Ta istotna ewolucja paratyroidektomii jest wynikiem znacznego postępu w obrazowaniu przytarczyc. Obecnie dostępnych jest wiele metod obrazowania ułatwiających przedoperacyjną precyzyjną lokalizację gruczolaków przytarczyc, w tym obrazowanie z użyciem radionuklidów, ultrasonografia,7-9 czterowymiarowa tomografia komputerowa (4D CT),10 i/lub rezonans magnetyczny (MRI).11 Lokalizację śródoperacyjną można również poprawić za pomocą śródoperacyjnej ultrasonografii, śródoperacyjnego wstrzyknięcia Tc-99m sestamibi w celu lokalizacji za pomocą sondy gamma lub śródoperacyjnego MRI.12-14 Potwierdzeniem resekcji patologicznego gruczolaka przytarczyc jest śródoperacyjne zmniejszenie stężenia hormonu przytarczyc (PTH) o ≥50% w stosunku do poziomu wyjściowego przed operacją.15,16

Obrazowanie z użyciem radionuklidów również uległo znacznej poprawie w ciągu ostatnich 2 dekad. Zaczęło się od sekwencyjnej subtrakcyjnej scyntygrafii przytarczyc z użyciem dwóch znaczników, która była trudna do wykonania i wymagała zgodności pacjenta bez możliwości poruszania się podczas badania.17 Następnie wprowadzono bardziej wytrzymałe protokoły dwufazowe z użyciem jednego znacznika, wykorzystujące Tc-99m sestamibi17,18 lub Tc-99m tetrofosmine19 z lepszą dokładnością wykrywania gruczolaka lub przerostu przytarczyc. Dodanie tomografii komputerowej z emisją pojedynczego fotonu (SPECT), a następnie SPECT/CT znacznie poprawiło wykrywalność i lokalizację nieprawidłowych przytarczyc.20-23 Uważa się, że jednoczesne obrazowanie z użyciem dwóch znaczników, takich jak I-123 i Tc-99m sestamibi, skraca czas obrazowania i zmniejsza liczbę badań fałszywie dodatnich u pacjentów ze współistniejącymi nieprawidłowościami tarczycy.23

Większość instytucji wykonuje co najmniej 2 badania obrazowe w celu potwierdzenia obecności i lokalizacji nieprawidłowej przytarczycy. Zazwyczaj jest to kombinacja badania ultrasonograficznego i tomografii komputerowej przytarczyc.24,25 W przypadku rozbieżnych lub niejednoznacznych wyników badania USG i tomografii komputerowej przytarczyc można rozważyć zastosowanie dodatkowych metod obrazowania, takich jak MRI lub tomografia komputerowa 4D.10

W naszym badaniu ocenialiśmy dokładność i wyniki standaryzowanej prostej metody interpretacji i raportowania dwufazowego badania Tc-99m sestamibi z SPECT/CT jako metody obrazowania w diagnostyce i lokalizacji gruczolaka przytarczyc u pacjentów z PHPT. Po długim doświadczeniu w interpretacji SPECT i SPECT/CT jako części skanów przytarczyc, opracowaliśmy systematyczne podejście do interpretacji skanów przytarczyc, które naszym zdaniem może przyczynić się do większej dokładności w identyfikacji nieprawidłowej przytarczycy. Dodatkowo, nasza metoda raportowania lokalizacji gruczolaka przytarczyc ułatwia jasny i prosty standardowy środek komunikacji z chirurgami o lokalizacji nieprawidłowej przytarczycy z korzystnymi wynikami chirurgicznymi. Nasza metoda interpretacji i raportowania dwufazowego skanu Tc-99m sestamibi przy użyciu SPECT/CT może pomóc innym osobom wykonującym badania obrazowe i laboratoriom w poprawie ich dokładności w diagnozowaniu i lokalizacji gruczolaków przytarczyc.

Materiały i metody

Po uzyskaniu zgody UT Health-Memorial Hermann Hospital Institutional Review Board na przeprowadzenie tego badania. Ponieważ nasze badanie jest badaniem retrospektywnym, IRB odstąpiła od wymogu uzyskania od pacjentów formularza zgody na udział w badaniu. Do badania retrospektywnego włączono wszystkich kolejnych pacjentów, u których w okresie od kwietnia 2012 do kwietnia 2014 roku wykonano skanowanie przytarczyc z użyciem Tc-99m sestamibi (SPS) metodą SPECT/CT, a następnie paratyroidektomię. Zebrane dane obejmowały dane demograficzne pacjentów, poziom wapnia w surowicy, przedoperacyjne i śródoperacyjne poziomy PTH, wyniki skanowania przytarczyc z raportów, odstęp czasu między skanowaniem przytarczyc a paratyroidektomią oraz wyniki chirurgiczne i patologiczne.

Systematyczne interpretacje skanów przytarczyc

Po długim doświadczeniu i otwartej komunikacji z naszymi doświadczonymi chirurgami wykonującymi paratyroidektomie, nasi dwaj doświadczeni lekarze medycyny nuklearnej opracowali systematyczne podejście do interpretacji skanów przytarczyc za pomocą SPECT/CT. Kroki naszej systematycznej interpretacji są następujące:

• Przeprowadzamy wstępny przegląd 20-minutowych i 2-3-godzinnych opóźnionych obrazów planarnych szyi i klatki piersiowej uzyskanych w pozycjach przedniej i dwustronnej przedniej skośnej. Wszelkie ogniska zwiększonego wychwytu znacznika, niezależnie od ich intensywności, są odnotowywane do dalszej oceny na obrazach SPECT/CT. Niewyraźne ogniska wychwytu mogą być czasami widoczne na skośnych obrazach szyi, a nie na obrazie planarnym przednim. Ognisko zwiększonego wychwytu widziane na wczesnych obrazach może lub nie może pokazać retencji na opóźnionych obrazach planarnych w gruczolakach przytarczyc, ale skieruje uwagę czytelników na stronę możliwego gruczolaka. Szukamy również ewentualnych ektopowych gruczolaków przytarczyc pomiędzy tarczycą a dnem jamy ustnej lub gruczołami podżuchwowymi, a także pomiędzy sercem a tarczycą.

• Potem przeglądamy koronalne obrazy SPECT/CT, aby potwierdzić obecność ogniskowego wychwytu i jego lateralność oraz względną lokalizację w stosunku do płatów tarczycy na poziomie czaszkowo-kaudalnym. Najlepiej jest zacząć od przednich skanów tarczycy, zwracając uwagę na obecność ogniska wychwytu pod płatami tarczycy lub asymetryczne wydłużenie jednego płata tarczycy ku dołowi, co jest typowym objawem gruczolaków przytarczyc położonych w dolnej części tarczycy. Ciągłe powolne przewijanie tarczycy pomoże zróżnicować gruczolaki tarczycy i przytarczyc. Nadrzędny gruczolak przytarczyc zwykle pojawia się jako ogniskowe stężenie znacznika w kilku bezpośrednich plasterkach za tarczycą na różnych poziomach czaszkowo-kaudalnych w porównaniu z tarczycą, ponieważ większość nadrzędnych przytarczyc ma tendencję do wzrostu w kierunku dolnym w rowku tchawiczo-przełykowym.

• Na koniec, osiowe skrawki SPECT/CT są przeglądane w celu dokładniejszej lokalizacji nieprawidłowych przytarczyc w odniesieniu do otaczających struktur anatomicznych, w szczególności tchawicy w odniesieniu do ruchu wskazówek zegara (Rycina 1). Gruczolaki przytarczyc górnych są prawdopodobnie głębiej położone na szyi w pozycjach tylno-bocznych w porównaniu z tchawicą, a gruczolaki przytarczyc dolnych są bardziej powierzchowne na szyi w pozycjach przednio-bocznych w porównaniu z tchawicą.

Rycina 1 Schematyczne przedstawienie lokalizacji gruczolaków przytarczyc w stosunku do tchawicy (A) oraz przykłady pacjentów z doskonałą korelacją z wynikami śródoperacyjnymi (B-E). Skróty: RI, prawa dolna przytarczyca; LI, lewa dolna przytarczyca; RS, prawa nadrzędna przytarczyca; LS, lewa nadrzędna przytarczyca; L, lewa; R, prawa.

Protokół skanowania przytarczyc

Pacjentom wstrzyknięto dożylnie 20-25 mCi Tc-99m sestamibi. Przy użyciu niskoenergetycznego kolimatora o wysokiej rozdzielczości i 10% okna wokół fotopaku technetu-99m (140 kev) uzyskano obrazy płaszczyznowe przednie oraz lewe i prawe przednie skośne po 20 minutach przez 7 minut oraz po 2-3 godzinach od wstrzyknięcia przez 10 minut każdy. Obrazy te były pozyskiwane w matrycy 128×128 z powiększeniem 1,6. Obrazy SPECT/CT uzyskano w 45-60 minucie po iniekcji, stosując następujące parametry: łuk 360°, 3°/krok, 120 obrazów, średni czas na zatrzymanie to 27 sekund±1-3 sekundy w miarę potrzeb w zależności od wielkości i aktywności pacjenta. Część CT jest pozyskiwana równocześnie z obrazami SPECT przy użyciu trybu osiowego (odstęp 5 mm), 140 kV, 2,5 mA, pełna rotacja. Powiązane parametry rekonstrukcji to matryca 512×512, rozmiar piksela 1 mm, filtr kostny i rozszerzone pole widzenia.

Analiza statystyczna

Statystyki opisowe zostały użyte do analizy zebranych danych przy użyciu średniej, mediany i procentów. Korelacja pomiędzy wynikami badań obrazowych a pooperacyjnymi wynikami patologicznymi jako złotym standardem została również wyrażona w procentach dla wszystkich pacjentów włączonych do badania.

Wyniki

Całkowita populacja badana składała się z 53 pacjentów, 9 mężczyzn i 44 kobiet o średniej wieku 58,3±14,0 lat. Średnie przedoperacyjne stężenia wapnia i PTH wynosiły odpowiednio 10,5±1,1 mg/dl i 165,4±79,8 pg/mL. Średni i mediana odstępu czasu między badaniem a operacją wynosiły odpowiednio 104 i 50 dni. Korelacja pomiędzy wynikami SPS a wynikami chirurgicznymi została przedstawiona w tabeli 1. Interpretacja SPS doskonale korelowała z wynikami chirurgicznymi u 48/53 pacjentów (90,6%). U trzech pacjentów (5,7%) interpretacja SPS wskazywała na prawidłową stronę szyi w korelacji z wynikami chirurgicznymi, ale nie na dokładną lokalizację; to znaczy u dwóch pacjentów SPS wskazywał na gruczolaka przytarczyc prawego górnego, ale śródoperacyjnie był to gruczolak przytarczyc dolnego rzędu, a u trzeciego pacjenta SPS wskazywał na gruczolaka przytarczyc lewego górnego, a śródoperacyjnie był to gruczolak lewego dolnego rzędu. Prawidłowa lokalizacja gruczolaka przytarczyc została przeoczona przez SPS u dwóch pacjentów (3,7%). U jednego z nich śródoperacyjnie stwierdzono gruczolaka przytarczyc po stronie przeciwnej, co było spowodowane współistnieniem wieloguzkowego gruczołu tarczowego zaburzającego interpretację skanu (ryc. 2). W badanej populacji 10 pacjentów miało współistniejący gruczoł tarczowy wieloguzkowy, ale był to jedyny pacjent, u którego przeszkadzał on w interpretacji. Drugi pacjent z nielokalizującym SPS miał powiększony prawy gruczoł podżuchwowy, co spowodowało fałszywie dodatni wynik SPS, USG i CT 4D, w wyniku czego usunięto tkankę gruczołową podżuchwową zamiast gruczolaka przytarczyc (ryc. 3). Średnie śródoperacyjne pomiary PTH spadły poniżej 50% pomiarów przedoperacyjnych ze średnim poziomem pooperacyjnym 39,7 pg/mL, z wyjątkiem jednego pacjenta, u którego nie stwierdzono śródoperacyjnie gruczolaka. Badanie patologiczne potwierdziło wycięcie gruczolaka przytarczyc u 52/53 pacjentów (98%).

Tabela 1 Podział pacjentów według korelacji między wynikami badania sestamibi przytarczyc a wynikami chirurgicznymi Wyniki

Rycina 2 Nielokalizujące badanie przytarczyc z powiększoną wieloguzkową tarczycą. (A) Na podstawie skanu przytarczyc podejrzewano gruczolaka przytarczyc lewego górnego (B, strzałki), ale śródoperacyjnie stwierdzono gruczolaka przytarczyc prawego dolnego (C, strzałka). Skróty: ant, anterior; rao, right anterior oblique; lao, left anterior oblique.

Rycina 3 Pacjent z powiększonym prawym gruczołem podżuchwowym, który został wprowadzony w błąd jako ektopowy prawy gruczolak przytarczyc w badaniu SPS (A-C) i tomografii komputerowej 4D (D). Strzałki wskazują asymetrycznie powiększony prawy gruczoł podżuchwowy skutkujący fałszywie dodatnim wynikiem SPS i tomografii komputerowej. Skróty: 4D, czterowymiarowy; CT, tomografia komputerowa; SPS, sestamibi parathyroid scan; ant, anterior; rao, right anterior oblique; lao, left anterior oblique.

Weryfikację dokładności naszej metody interpretacji dla lokalizacji gruczolaka przytarczyc w stosunku do tchawicy u 48 pacjentów z doskonałą korelacją przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2 Częstość zajęcia przytarczyc w lokalizacjach zgodnych z ruchem wskazówek zegara wokół tchawicy u pacjentów z dokładną korelacją pomiędzy sestamibi parathyroid scan (SPS) a wynikami chirurgicznymi

Dyskusja

Single isotope dual-skanowanie przytarczyc z podwójną fazą miało duży wpływ na łatwość, dokładności i użyteczności skanowania przytarczyc w przedoperacyjnej ocenie pacjentów z PHPT.17,18 Dodanie technologii SPECT i SPECT/CT stanowi drugi najważniejszy postęp w scyntygrafii przytarczyc, który znacząco ułatwił minimalnie inwazyjną paratyroidektomię.20-23,26 Wiele badań w literaturze porównuje wydajność scyntygrafii przytarczyc z innymi metodami obrazowania anatomicznego.10,24,25 Również w większości instytucji scyntygrafia przytarczyc jest uzupełniana innymi metodami obrazowania anatomicznego; USG, CT, i/lub MRI w celu lokalizacji gruczolaków przytarczyc. Nasze badanie ma na celu optymalizację przydatności i interpretacji Tc-99m SPS z SPECT/CT w diagnostyce i lokalizacji nieprawidłowego gruczołu przytarczyc. Nasze wyniki wykazały 90,6% dokładność lokalizacji gruczolaka przytarczyc z obniżeniem poziomu PTH i potwierdzoną patologicznie paratyroidektomią. Chociaż Quiros i wsp. mieli niższe wyniki dokładności przy użyciu SPS wynoszące 75% i 56% przy użyciu USG w badaniu obejmującym 71 pacjentów, obaj stwierdzamy, że dodatni SPS jest jedynym wymaganym badaniem przedoperacyjnym u większości pacjentów z PHPT.27

Wcześniejsze piśmiennictwo Perrier i wsp. opisali alfabetyczną nomenklaturę różnych możliwych pozycji gruczolaka przytarczyc na szyi i w stosunku do tarczycy. Nomenklatura ta przypisuje litery od “A” do “F” dla różnych możliwych chirurgicznych lokalizacji gruczolaka przytarczyc.28 Perrier sugeruje, że ten alfabetyczny system nazewnictwa może ułatwić komunikację między obrazowcami i chirurgami oraz zmniejszyć niejednoznaczność. Dzięki temu może on łatwo naprowadzić chirurga na śródoperacyjną lokalizację nieprawidłowej przytarczycy. Jednak ten system nazewnictwa może być stosowany chirurgicznie, ale jest trudny do zastosowania w scyntygrafii przytarczyc z powodu efektu balonowego wychwytu radioterapeutyku w nieprawidłowej przytarczycy oraz ograniczonej rozdzielczości gamma kamery do struktur <1 cm, co sprawia, że nomenklatura ta w wielu przypadkach nie ma zastosowania przy interpretacji SPS i jest trudna do zastosowania w celu opisania dokładnej lokalizacji gruczolaka przytarczyc. Szczególnie trudne jest odróżnienie gruczolaków typu A od B oraz typu C od D i E w SPS. W naszej pracy opisujemy bardziej trafną i prostą metodę identyfikacji i lokalizacji nieprawidłowego gruczolaka przytarczyc w stosunku do tchawicy zgodnie z ruchem wskazówek zegara oraz w stosunku do tarczycy w płaszczyźnie czaszkowo-kaudalnej. Nasza metoda interpretacji ułatwia raportowanie i komunikację pomiędzy obrazowcem a chirurgiem, co przekłada się na łatwiejszą i szybszą lokalizację śródoperacyjną nieprawidłowego gruczołu przy mniejszej inwazyjności zabiegu i mniejszej bliźnie pooperacyjnej. Nieprawidłowy gruczolak przytarczyc może być również zlokalizowany zgodnie z ruchem wskazówek zegara wokół tchawicy, podobnie jak w przypadku nieprawidłowości w piersiach w badaniu ultrasonograficznym lub mammograficznym. I tak, prawy dolny gruczolak przytarczyc znajduje się zwykle w prawej przednio-bocznej pozycji względem tchawicy na godzinie 10, lewy dolny gruczolak przytarczyc znajduje się w lewej przednio-bocznej pozycji na godzinie 2 względem tchawicy, lewy górny znajduje się w lewej tylno-bocznej pozycji względem tchawicy na godzinie 5, a prawy górny znajduje się w prawej tylno-bocznej pozycji względem tchawicy na godzinie 7 (ryc. 1). Dodatkowo poziom gruczolaka przytarczyc byłby opisany w stosunku do płatów tarczycy w płaszczyźnie czaszkowo-kaudalnej. Proponowane przez nas metody interpretacji identyfikują nieprawidłowy gruczolak przytarczyc dolny w stosunku do górnego na podstawie jego głębokości w stosunku do tchawicy, a nie na podstawie jego położenia w stosunku do tarczycy, ponieważ wiele gruczolaków przytarczyc górnych ma tendencję do wzrostu w kierunku dolnym za tarczycą w rowku tchawiczo-przełykowym.29 Nasze wyniki potwierdzają solidność i wysoką dokładność naszej metody interpretacji i lokalizacji z dokładnością 90,6% w prawidłowej identyfikacji dokładnej lokalizacji nieprawidłowej przytarczycy i 96,3% dokładności w identyfikacji lateralności zaangażowanego gruczołu przytarczycowego. Nasze wyniki potwierdzają również lepsze wyniki dużego badania metaanalitycznego przeprowadzonego przez Treglia i wsp., które obejmowało połączone dane z 23 badań dla 1236 pacjentów z wykrywalnością Tc-99m MIBI SPECT/CT na poziomie 88% zarówno w analizie per pacjent, jak i per zmiana.30

Ograniczeniem naszego badania jest fakt, że jest to badanie retrospektywne i nie wszyscy pacjenci, u których wykonano skanowanie przytarczyc, zostali również poddani resekcji operacyjnej. Najprawdopodobniej u tych pacjentów postępowanie chirurgiczne nie było wskazane. Jest mało prawdopodobne, że było to spowodowane nielokalizacją lub nieokreślonym skanowaniem przytarczyc, ponieważ wszyscy pacjenci bez leczenia chirurgicznego mieli lokalizujące raporty skanowania przytarczyc.

Chociaż 10 pacjentów w naszej populacji badawczej było znanych z posiadania wieloguzkowej tarczycy, tylko jeden pacjent miał nielokalizujący SPS z powodu interferencji z guzkami tarczycy. Jest to prawdopodobnie jeden z atutów wykorzystania SPECT/CT jako integralnej części SPS z lepszą lokalizacją ogniskowych nieprawidłowości do tarczycy lub poza tarczycą.

Nasza technika lokalizacji nieprawidłowej przytarczycy może być osiągnięta w interpretacji CT i MRI dla gruczolaków przytarczyc, chociaż nie testowane w tym badaniu. Jednak podobieństwa pomiędzy SPECT/CT, CT i MRI w tomograficznej naturze obrazowania sugerowałyby przydatność naszej metody interpretacji, gdyby została zastosowana do innych tomograficznych metod obrazowania.

Wniosek

Nasze badanie wykazuje wysoką dokładność dwufazowego skanu Tc-99m sestamibi z SPECT/CT w identyfikacji lokalizacji nieprawidłowego skanu przytarczyc w PHPT przy użyciu naszej systematycznej zoptymalizowanej metody interpretacji. Nasza zoptymalizowana metoda interpretacji lokalizuje gruczolaka przytarczyc w stosunku do tchawicy i tarczycy. Pozycja numeryczna wokół tchawicy zgodna z ruchem wskazówek zegara może dodatkowo ułatwić dokładną lokalizację gruczolaka przytarczyc i ułatwić komunikację między technikami obrazowania a chirurgami. Nasze wyniki przemawiają za możliwością wykorzystania SPS jako jedynej metody diagnostycznej u większości pacjentów z pierwotnym PHPT z dobrymi wynikami chirurgicznymi.

Podziękowania

Autorzy są wdzięczni pani Vicki Ephron za wsparcie tego projektu badawczego i pani Cheristenie Bolos za pomoc w przygotowaniu tego manuskryptu.

Ujawnienie

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów w tej pracy.

		Al Zahrani A, Levine MA. Primary hyperparathyroidism. Lancet. 1997;349(9060):1233-1238.
		Russell CF, Edis AJ. Surgery primary hyperparathyroidism: experience with 500 consecutive cases and evaluation of the role of surgery in the asymptomatic patient. Br J Surg. 1982;69(5):244-247.
		Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ, et al. The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroidism surgery after 15 years. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(9):3462-3470.
		Greene AB, Butler RS, McIntyre S, et al. National trends in parathyroid surgery from 1998: a decade of change. J Am Coll Surg. 2009;209(3):332-343.
		Udelsman R, Åkerström G, Biagini C, Duh QY, Miccoli P, Niederle B, Tonelli F. The surgical management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the fourth international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3595-3606.
		Henry JF, Sebag F, Cherenko M, Ippolito G, Taieb D, Vaillant J. Endoscopic parathyroidectomy: why and when? World J Surg. 2008;32(11):2509-2515.
	Noda S, Onoda N, Kashiwagi S, et al. Strategy of operative treatment of hyperparathyroidism using US scan and (99m)Tc-MIBI SPECT/CT. Endocr J. 2014;61(3):225-230.
		Ozkaya M, Elboga U, Sahin E, et al. Evaluation of conventional imaging techniques on preoperative localization in primary hyperparathyroidism. Bosn J Basic Med Sci. 2015;15(1):61-66.
		Kwon JH, Kim EK, Lee HS, Moon HJ, Kwak JY. Neck ultrasonography as preoperative localization of primary hyperparathyroidism with an additional role of detecting thyroid malignancy. Eur J Radiol. 2013;82(1):e17-e21.
		Lubitz CC, Hunter GJ, Hamberg LM, et al. Accuracy of 4-dimensional computed tomography in poorly localized patients with primary hyperparathyroidism. Surgery. 2010;148(6):1129-1137.
		Michel L, Dupont M, Rosière A, Merlan V, Lacrosse M, Donckier JE. The rationale for performing MR imaging before surgery for primary hyperparathyroidism. Acta Chir Belg. 2013;113(2):112-122.
		Prades JM, Gavid M, Timoshenko AT, Richard C, Martin C. Endoscopic surgery of the parathyroid glands: methods and principles. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2013;130(3):157-160.
		Gencoglu EA, Aras M, Moray G, Aktas A. The effectiveness of low-dose versus high-dose 99mTc MIBI protocols for radioguided surgery in patients with primary hyperparathyroidism. Nucl Med Commun. 2014;35(4):398-404.
		Jayender J, Lee TC, Ruan DT. Real-time localization of parathyroid adenoma during parathyroidectomy. N Engl J Med. 2015;373(1):96-98.
		Harrell RM, Bimston DN. Optimization of minimally invasive radio-guided parathyroidectomy: the importance of neck ultrasonography and intraoperative parathyroid hormone assay. Endocr Pract. 2008;14(7):856-862.
		Rajaei MH, Oltmann SC, Adkisson CD, Elfenbein DM, Chen H, Carty SE, McCoy KL. Is intraoperative parathyroid hormone monitoring necessary with ipsilateral parathyroid gland visualization during anticipated unilateral exploration for primary hyperparathyroidism: a two-institution analysis of more than 2,000 patients. Surgery. 2014;156(4):760-766.
		Geatti O, Shapiro B, Orsolon PG, Proto G, Guerra UP, Antonucci F, Gasparini D. Localization of parathyroid enlargement: experience with technetium-99m methoxyisobutylisonitrile and thallium-201 scintigraphy, ultrasonography and computed tomography. Eur J Nucl Med. 1994;21(1):17-22.
		Coakley AJ, Kettle AG, Wells CP, O’Doherty MJ, Collins RE. 99Tcm sestamibi – a new agent for parathyroid imaging. Nucl Med Commun. 1989;10(11):791-794.
		Gallowitsch HJ, Mikosch P, Kresnik E, Unterweger O, Lind P. Comparison between 99mTc-tetrofosmin/pertechnetate subtraction scintigraphy and 99mTc-tetrofosmin SPECT for preoperative localization of parathyroid adenoma in an endemic goiter area. Invest Radiol. 2000;35(8):453-459.
		Wong KK, Fig LM, Gross MD, Dwamena BA. Parathyroid adenoma localization with 99mTc-sestamibi SPECT/CT: a meta-analysis. Nucl Med Commun. 2015;36(4):363-375.
		Eslamy HK, Ziessman HA. Parathyroid scintigraphy in patients with primary hyperparathyroidism: 99mTc sestamibi SPECT and SPECT/CT. Radiographics. 2008;28(5):1461-1476.
		Lavely WC, Goetze S, Friedman KP, et al. Comparison of SPECT/CT, SPECT, and planar imaging with single- and dual-phase (99m)Tc-sestamibi parathyroid scintigraphy. J Nucl Med. 2007;48(7):1084-1089.
		Neumann DR, Obuchowski NA, Difilippo FP. Preoperative 123I/99mTc-sestamibi subtraction SPECT and SPECT/CT in primary hyperparathyroidism. J Nucl Med. 2008;49(12):2012-2017.
		Ebner Y, Garti-Gross Y, Margulis A, Levy Y, Nabrisky D, Ophir D, Rotman-Pikielny P. Parathyroid surgery: correlation between preoperative localization studies and surgical outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2015;83(5):733-738.
		Heiba SI, Jiang M, Rivera J, Genden E, Inabnet W 3rd, Machac J, Kostakoglu L. Direct comparison of neck pinhole dual-tracer and dual-phase MIBI accuracies with and without SPECT/CT for parathyroid adenoma detection and localization. Clin Nucl Med. 2015;40(6):476-482.
		Gayed IW, Kim EE, Broussard WF, et al. The value of 99mTc-sestamibi SPECT/CT over conventional SPECT in the evaluation of parathyroid adenomas or hyperplasia. J Nucl Med. 2005;46(2):248-252.
		Quiros RM, Alioto J, Wilhelm SM, Ali A, Prinz RA. An algorithm to maximize use of minimally invasive parathyroidectomy. Arch Surg. 2004;139(5):501-506.
		Perrier ND, Edeiken B, Nunez R, et al. A novel nomenclature to classify parathyroid adenomas. World J Surg. 2009;33(3):412-416.
		Phitayakorn R, McHenry CR. Incidence and location of ectopic abnormal parathyroid glands. Am J Surg. 2006;191(3):418-423.
		Treglia G, Sadeghi R, Schalin-Jäntti C, Caldarella C, Ceriani L1, Giovanella L1, Eisele DW. Detection rate of (99m) Tc-MIBI single photon emission computed tomography (SPECT)/CT in preoperative planning for patients with primary hyperparathyroidism: a meta-analysis. Head Neck. 2016;38(Suppl 1):E2159-E2172.

.