Dyskusja
Liczne są doniesienia o poważnych, niekiedy śmiertelnych, urazach spowodowanych przez trokary. Urazy te mogą wynikać z wad instrumentu lub z błędów w jego użytkowaniu1.
Urazy naczyń krwionośnych ściany jamy brzusznej występują w 0,07 do 3,4% zabiegów laparoskopowych. Jansen odnotował 38 przypadków uszkodzenia naczyń ściany jamy brzusznej w 25764 przypadkach; wskaźnik: 1,5/10002, a Chapron zgłosił 20 w 29966 przypadkach; wskaźnik 0,7/10003.
Przednia ściana jamy brzusznej jest zaopatrywana przez dwa zestawy naczyń. Najczęściej uszkadzanym naczyniem w zabiegach laparoskopowych są naczynia nadbrzusza. Naczynia powierzchowne powstają z naczyń udowych, wychodząc z kanału udowego. Naczynia głębokie nadbrzusza są odgałęzieniami naczyń biodrowych zewnętrznych, które powstają tuż przed wejściem tętnicy do kanału, a następnie biegną w górę po spodniej powierzchni mięśnia prostego.
Saber w ostatnim badaniu opartym na tomografii komputerowej mapującej górne i dolne naczynia nadbrzusza podał, że naczynia nadbrzusza są zwykle zlokalizowane w obszarze pomiędzy 4 a 8 cm od linii pośrodkowej. Na poziomie kości sutkowej średnia odległość naczyń nadbrzusza od linii pośrodkowej wynosiła około 4,5 cm po obu stronach. Na wysokości spojenia łonowego naczynia nadbrzusza miały odpowiednio 7,47 cm i 7,49 cm po stronie prawej i lewej. Oddalenie się od tej okolicy, zarówno przyśrodkowo, jak i bocznie, wyznacza strefę bezpieczeństwa wejścia na ścianę jamy brzusznej4.
Wstawienie trokarów powoduje uraz tkanek i może spowodować uszkodzenie naczyń krwionośnych ściany jamy brzusznej. Zazwyczaj powierzchowne naczynia na ścianie jamy brzusznej są dobrze widoczne, gdy ściana jamy brzusznej jest podświetlona. Uszkodzenia głębokich naczyń ściany jamy brzusznej można uniknąć stosując laparoskop podczas wprowadzania portu trokara.
Podczas operacji uszkodzenie może początkowo pozostać nierozpoznane z powodu przejściowej tamponady zarówno przez kaniulę, jak i pneumoperitoneum. Krwawienie może objawiać się jako sączenie zewnętrzne wokół miejsca portu lub kapanie wewnętrzne wzdłuż trzonu kaniuli do jamy brzusznej.
W naszym przypadku pacjent był ustabilizowany hemodynamicznie i nie było oznak aktywnego krwawienia. Ponadto krwiak był ograniczony do ściany jamy brzusznej, co wykazano w pilnym badaniu ultrasonograficznym, dlatego zdecydowaliśmy się na leczenie zachowawcze. Unikamy kolejnej interwencji, która zaprzepaściłaby zalety chirurgii małoinwazyjnej w appendektomii.
Ryzyko uszkodzenia naczyń podczas dostępu przez trokar spowodowało konieczność poszukiwania bezpiecznego systemu trokarowego. Zmniejszenie bólu, łatwość wprowadzenia, mocne uszczelnienie powięzi i mniejsze ryzyko przepukliny powinny być brane pod uwagę przy wykonywaniu zabiegu laparoskopowego. Idealny trokar powinien zmniejszać uraz tkanek i krwawienie ze ściany jamy brzusznej. W tym celu opracowano systemy trokarów nie przecinających.
Radialnie rozszerzające się systemy trokarów, takie jak trokary Step i Separator, zostały opisane jako idealny system trokarów. Bohm podał, że odsetek krwawień ze ściany jamy brzusznej przy zabiegach z użyciem Step wynosi tylko 0,04%5.
Optyczny trokar umożliwia bezpośrednie widzenie podczas penetracji różnych warstw ściany jamy brzusznej. Obecnie szeroko rozpowszechnione są dwa systemy widocznych trokarów wprowadzających: Optiview i Visiport.
Pomimo, że trokary optyczne pozwalają na bezpośrednią wizualizację warstw ściany, są one powszechnie używane do wprowadzania pierwszego trokara. Bezpośrednia wizualizacja warstw przez trokary optyczne nie jest powszechnie stosowana przy zakładaniu trokarów wtórnych i innych.
Rysunek 3
.