By Gordon J. Christensen, DDS, MSD, PhD

Q Kiedy sugerujesz wykonanie pośredniej lub bezpośredniej nakładki na miazgę, leczenie endodontyczne lub ekstrakcję? Często jestem zdezorientowany podczas podejmowania tych decyzji. Zauważyłem, że dentyści wykonują endodoncję, gdy zachowanie żywotności zęba wygląda na możliwe, jeśli wykonano by odpowiednie procedury pośredniego lub bezpośredniego pokrycia miazgi. Widzę wielu stomatologów, którzy usuwają zęby, które wyglądają na możliwe do uratowania i wszczepiają implanty. Nie wydaje się, aby istniały jakiekolwiek zasady dotyczące tego, które procedury są najlepsze i kiedy należy je wykonać. Czy mógłby Pan udzielić jakichś wskazówek?

Po wielu latach praktyki stomatologicznej (protetyka) uznaję, że im dłużej praktykuję, tym bardziej stałem się konserwatywny. Kiedy wykonano zabieg na tkankach twardych lub miękkich, jego rezultat jest zazwyczaj nieodwracalny. Po usunięciu szkliwa lub wyłuszczeniu miazgi zęba wynik jest ostateczny. Czasami agresywne podejście jest uzasadnione i lepsze niż technika zachowawcza, ale bardzo często jest odwrotnie.

Obecnie średnia długość życia pacjentów wynosi około 80 lat, przy czym kobiety żyją nieco dłużej niż mężczyźni. Jeśli agresywne procedury są wykonywane we wczesnej dorosłości lub nawet w średnim wieku, niepowodzenie leczenia często wymaga powtórzenia go kilka razy, zanim pacjent umrze. Ten sposób rozumowania wpłynął na moje techniki kliniczne w kierunku zachowawczym i jest bezpośrednio związany z Pana pytaniem.

Aby zilustrować moje stwierdzenie, posłużę się serią zdjęć przedstawiających sytuację kliniczną, która mogła być leczona albo bardzo zachowawczo, albo bardzo radykalnie.

Ryc. 1 to zdjęcie rtg okołowierzchołkowe kła żuchwy u 40-letniego pacjenta, który ma liczną rodzinę i, w ostatnich czasach, minimalne zasoby finansowe. Ryc. 2 przedstawia usuniętą większą część zmiany próchnicowej ze znaczną ilością przebarwionej twardej zębiny pozostającej w zębie.

W przypadku tego zęba można rozważyć wiele skutecznych technik. Wśród nich są:

1. Jeśli nie natrafiono na obnażenie miazgi, a nad tkanką miazgi pozostał twardy przebarwiony materiał, pozostaw przebarwioną strukturę zęba w zębie, umieść środek dezynfekujący, taki jak glutaraldehyd lub glukonian chlorheksydyny, na najgłębsze obszary preparacji zęba należy nałożyć podkład (preferuję szkło-jonomer modyfikowany żywicą (Vitrebond Plus firmy 3M ESPE lub Fuji Lining LC firmy GC), a następnie środek wiążący i zakończyć technikę bezpośrednim uzupełnieniem wybranym przez pacjenta. Szanse na pomyślne odzyskanie miazgi przy zastosowaniu tej pośredniej metody są większe niż w przypadku odsłonięcia miazgi.
2. Usunąć twardą, przebarwioną zębinę, starając się nie odsłonić miazgi, zdezynfekować ząb zgodnie z powyższymi sugestiami, nałożyć podkład na najgłębsze miejsca preparacji zęba, a następnie umieścić środek wiążący i wybrane uzupełnienie bezpośrednie. Szanse na pomyślne odzyskanie miazgi są większe niż w przypadku obnażenia miazgi.
3. Jeśli doszło do obnażenia miazgi, należy zdecydować, czy możliwe jest wykonanie kapturowania miazgi (minimalne obnażenie 0,5 do 0,75 mm z powolnym sączeniem czerwonej, normalnie wyglądającej krwi). Jeśli tak, należy zdezynfekować preparację zęba w sposób opisany powyżej, nałożyć materiał chroniący miazgę według własnego wyboru (ponownie, preferuję szkło-jonomer modyfikowany żywicą), a następnie umieścić środek wiążący i bezpośrednią odbudowę według własnego wyboru. Należy oczekiwać rozsądnej szansy na odzyskanie zdrowia i żywotności zęba.
4. Należy kontynuować usuwanie przebarwionych struktur zęba aż do odsłonięcia miazgi, przeprowadzić leczenie kanałowe, założyć wkład i odbudować ząb koroną. Prawdopodobieństwo sukcesu jest znakomite, jeśli wszystkie procedury zostaną wykonane prawidłowo. Jednak koszt dla pacjenta może być do 8 lub 10 razy większy niż leczenie opisane w technikach 1 do 3 powyżej.
5. Wyrwanie zęba przy założeniu, że zbyt wiele struktury zęba zostało usunięte, wszczepienie implantu i odbudowa zęba za pomocą korony umieszczonej na implancie. Możliwość osiągnięcia sukcesu jest doskonała. Koszt dla pacjenta jest 10 do 15 razy wyższy niż w przypadku technik od 1 do 3 powyżej.

Istnieją jeszcze inne opcje oprócz przytoczonych tutaj, ale rozważmy te, które wymieniłem, specyfikę moich wyborów w przypadku opisanego przeze mnie pacjenta znajdującego się w trudnej sytuacji finansowej i obserwujmy wyniki leczenia zachowawczego.

Oczywiście, droższe metody leczenia mają większe szanse powodzenia. Jednak, jak wiesz, wielu pacjentów, którzy nie mają odpowiedniej uznaniowe pieniądze wydać na drogie procedury zdecyduje się mieć zęby usunięte i nie mają wymiany. Leczenie zachowawcze pozwala im zazwyczaj zachować ząb i zaryzykować wystąpienie śmierci miazgi. Należy ich jasno poinformować o potencjalnych przyszłych pozytywnych i negatywnych oczekiwaniach wobec zęba.

W przypadku opisywanego pacjenta zdecydowaliśmy się na wariant 1. Szczegóły kliniczne opisano poniżej:

1. Próchnicowa struktura zęba została usunięta aż do momentu, gdy pozostała twarda, ale przebarwiona struktura zęba, jak zaobserwowano na Ryc. 2.
2. Środek dezynfekujący/dezczulający — MicroPrime G firmy Danville Materials — został umieszczony w dwóch jednominutowych aplikacjach, zgodnie z badaniami naukowców Clinicians Report i opisem w CR Foundation Report (Nov. 2009 Vol. 2, Issue 11) (Ryc. 3). Zastosowanie tego materiału zgodnie z zaleceniami zabija obecne w nim organizmy i odczula pozostałą zębinę poprzez “umocowanie” kolagenu i zatkanie kanałów zębinowych.
3. Liner o grubości około 0,5 do 0,75 mm umieszczono tylko na najgłębszych partiach zębiny, nie obejmując szkliwa (Ryc. 4). Najpopularniejszy liner to modyfikowany żywicą szkło-jonomer, który wiąże się z zębem, uwalnia fluor, rozszerza się i kurczy podobnie do struktury zęba oraz zmniejsza lub eliminuje potencjalną nadwrażliwość pozabiegową (Vitrebond Plus firmy 3M ESPE lub Fuji Lining LC firmy GC). Obecnie wiele “bioaktywnych” materiałów jest promowanych przez producentów jako podkłady/podbudowy. Jednym z nich, który zyskuje coraz większą popularność i zaufanie stomatologów, jest TheraCal firmy Bisco.
4. Pozostałe brzegi powierzchni szkliwa zostały sfazowane przy użyciu stożkowego instrumentu diamentowego (Ryc. 5). Same brzegi szkliwa wytrawiono żelem z kwasem fosforowym (Ultra-Etch firmy Ultradent Products, Inc.), wypłukano i delikatnie osuszono. Podczas płukania wodą pozostałość glutaraldehydu została wypłukana z zębiny nie pokrytej linerem. Dlatego też szybko wykonano kolejną aplikację glutaraldehydu, a jego nadmiar odessano (nie spłukano).
5. Na całą preparację zęba, szkliwo, pozostałą odsłoniętą zębinę i liner nałożono środek wiążący. Obecnie popularne produkty to Scotchbond Universal firmy 3M ESPE, OptiBond XTR firmy Kerr, Peak Universal Bond firmy Ultradent Products, Inc. oraz Prime&Bond Elect firmy Caulk Dentsply. Środek wiążący przedstawiony na ryc. 6 został umieszczony osiem lat wcześniej przy użyciu najpopularniejszego wówczas produktu, Clearfil SE Bond firmy Kuraray, który nadal cieszy się dużym powodzeniem. Jednak obecnie firma Kuraray promuje Clearfil SE Protect jako najbardziej zalecany produkt wiążący.
6. Preparację dużego zęba odbudowano przy użyciu stopniowo umieszczanego materiału Filtek Supreme firmy 3M ESPE, jak pokazano na ryc. 7. Początkowe założenie i wynik kliniczny po ośmiu latach użytkowania przedstawiono na Ryc. 8 i 9, a wygląd radiograficzny po ośmiu latach pokazano na Ryc. 10. Ząb jest żywotny, bezobjawowy i nadal dobrze służy.

W przypadku tego pacjenta można było zastosować wiele alternatywnych rozwiązań. Pacjent i ja zdecydowaliśmy się zaryzykować i postawić na długoterminową żywotność zęba. Ząb przetrwał. W chwili obecnej pacjentka nadal nie ma wystarczających środków na założenie korony i jest zadowolona, że obecna odbudowa posłuży jej przez dłuższy czas. Nie widzę powodu, aby podejrzewać, że uzupełnienie to w najbliższym czasie ulegnie zniszczeniu. Kiedy i jeśli korona zostanie ostatecznie założona, ząb będzie witalny, a pacjentka otrzyma wiele lat użytkowania za minimalną kwotę pieniędzy.

Ryc. 5, 6, 7 w górnym rzędzie i 8, 9, 10 w dolnym

Podsumowanie

Jak już omówiłem, istnieje wiele sposobów leczenia prawie każdego klinicznego stanu jamy ustnej. W zależności od wielu omówionych tu czynników, oczywistym staje się wybór najbardziej adekwatnego leczenia dla konkretnych warunków pacjenta. W opisywanym przypadku najlepszy był plan zachowawczy. Jednakże, gdy finanse nie są poważnym ograniczeniem, zazwyczaj droższe alternatywy są bardziej przewidywalne.

Gordon Christensen, DDS, MSD, PhD, jest praktykującym protetykiem w Provo, Utah. Jest założycielem i dyrektorem Practical Clinical Courses, międzynarodowej organizacji kształcenia ustawicznego zainicjowanej w 1981 r. dla lekarzy dentystów. Dr Christensen jest współzałożycielem (wraz z żoną, dr Rellą Christensen) i dyrektorem generalnym CLINICIANS REPORT (dawniej Clinical Research Associates).

W tym comiesięcznym artykule, dr Gordon Christensen odpowiada na najczęściej zadawane pytania przez czytelników Dental Economics®. Jeśli chcesz zadać pytanie dr Christensenowi, wyślij e-mail na adres [email protected].

Zachowawcze procedury są często bardziej pożądane niż bardziej przewidywalne i kosztowne alternatywy z wielu powodów, w tym finansów i chęci pacjenta do leczenia zachowawczego. Nasze ostatnie wideo, Affordable Treatment of Complex Rehabilitative Needs (pozycja V1964), pokazuje jak leczyć typowych pacjentów o normalnych dochodach, nawet jeśli mają oni rozległe potrzeby lecznicze.

Practical Clinical Courses ma dwa popularne praktyczne kursy w Utah, które oferują praktyczne i sprawdzone techniki i materiały dla pacjentów, których widzisz każdego dnia w swojej praktyce.

• Successful, Real-World Practice™ Restorative Dentistry
• Successful, Real-World Practice™ Fixed Prosthodontics

Wejdź na stronę www.pccdental.com lub zadzwoń do Practical Clinical Courses pod numer (800) 223-6569, aby uzyskać dodatkowe informacje.

Więcej artykułów
Past DE Issues .