PDF of Nutrition 0811

Społeczność medyczna była zainteresowana żywieniem podawanym dożylnie od 1600 roku, jednak wiarygodne źródła dożylnych składników odżywczych powstały dopiero w latach 60. ubiegłego wieku. Jako młody stażysta, dr Stanley Dudrick, walcząc o uratowanie pacjentów, których nie można było odżywiać doustnie lub przez zgłębnik, poświęcił się poszukiwaniu sposobu dostarczania składników odżywczych pacjentom pozbawionym funkcjonalnego przewodu pokarmowego.1 Udało mu się wykazać, że odżywianie dożylne może wspomagać wzrost i rozwój szczeniąt rasy beagle. Kontynuując udoskonalanie swojego roztworu odżywczego, zaczął podawać go dożylnie wybranym pacjentom.1

Kolejnym wyzwaniem było znalezienie odpowiedniego dostępu żylnego do podawania hipertonicznej odżywki. Dudrick odkrył, że zastosowanie kauteryzacji żyły podobojczykowej pozwoliło na szybkie rozcieńczenie substancji odżywczych w centralnym układzie żylnym, co zmniejszyło prawdopodobieństwo powikłań zakrzepowych. W 1968 roku Dudrick wypisał do domu 36-letnią pacjentkę z niefunkcjonującym przewodem pokarmowym, u której zastosował nowo opracowane dożylne wspomaganie żywieniowe. Pacjentka miała przerzuty raka jajnika w końcowym stadium, ale prawdopodobnie prędzej umrze z powodu głodu niż postępu choroby. Domowe wspomaganie żywieniowe przedłużyło jej życie i poprawiło jego jakość.

Rozwój żywienia pozajelitowego (PN) przeciwstawił się długo utrzymywanemu przekonaniu, że podawanie substancji odżywczych całkowicie przez żyły było niemożliwe, niepraktyczne lub nieopłacalne. Możliwość dostarczania składników odżywczych pacjentom pozbawionym funkcjonalnego przewodu pokarmowego ostatecznie uratowała życie, które w przeciwnym razie zostałoby utracone z powodu niedożywienia.

Wczesne formuły PN składały się z dekstrozy i hydrolizatów białkowych kazeiny lub fibryny, które później zastąpiono krystalicznymi aminokwasami. Dożylne wlewy lipidów nie były dostępne aż do lat 70-tych. W latach 80-tych dożylne emulsje lipidowe stały się źródłem kalorii. W tym samym czasie FDA zatwierdziła całkowite żywienie pozajelitowe (total parenteral nutrition – TPN), domieszki składników odżywczych w postaci emulsji tłuszczowych połączonych z innymi składnikami odżywczymi w jednej mieszaninie. Obecnie PN jest złożoną mieszaniną do 40 różnych substancji chemicznych lub składników odżywczych. Jak w przypadku każdego złożonego preparatu, mogą wystąpić problemy ze stabilnością i zgodnością. Nieprawidłowe sporządzenie mieszanki lub zanieczyszczenie może spowodować uszkodzenie, a nawet śmierć. Powikłania PN obejmują zakażenia cewnika żylnego, choroby wątroby i dróg żółciowych oraz zaburzenia glukozy. Powikłania można zminimalizować poprzez staranny dobór pacjentów. W tym artykule omówiono zalety żywieniowe PN i jej zastosowanie w onkologii.

ŻYWIENIE POZIOMOWE VS PARENTERALNE

Specjalistyczne wsparcie żywieniowe (SNS) jest dostępne w dwóch postaciach: żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego. Obie formy są stosowane w celu zapobiegania niedożywieniu u pacjentów, którzy nie są w stanie zaspokoić szacunkowego zapotrzebowania na składniki odżywcze drogą doustną.

Pacjenci zagrożeni niedożywieniem, którzy są kandydatami do SNS, doświadczają mimowolnej utraty masy ciała o ponad 10% w okresie od 2 do 3 miesięcy, ważą mniej niż 75% swojej idealnej lub zwykłej masy ciała, a wyniki badań laboratoryjnych wskazują na stężenie prealbuminy mniejsze niż 10 mg/dl, lub mają historię nieodpowiedniego przyjmowania pokarmu drogą doustną przez ponad 7 dni.

Żywienie enteralne dostarcza niezbędnych składników odżywczych pacjentom, którzy mają sprawny przewód pokarmowy, ale nie mogą przyjmować składników odżywczych doustnie. Żywienie enteralne wymaga wprowadzenia rurki żywieniowej bezpośrednio do przewodu pokarmowego w celu dostarczenia płynnych składników odżywczych za pomocą pompy, bolusa lub żywienia grawitacyjnego. Jest ono zalecane u pacjentów, u których dostęp do przewodu pokarmowego nie powoduje urazu.

Żywienie pozajelitowe dostarcza pacjentom niezbędnych składników odżywczych dożylnie, omijając w ten sposób niefunkcjonalny przewód pokarmowy. Preparat PN dostarcza energię, płyny i różne leki przez obwodowy lub centralny dostęp żylny. PN jest zalecane dla pacjentów, którzy mogą być lub są niedożywieni i nie są kandydatami do żywienia dojelitowego. Żywienie pozajelitowe nie powinno być stosowane rutynowo u pacjentów z nienaruszonym przewodem pokarmowym. PN wiąże się z większą liczbą powikłań infekcyjnych, nie zachowuje funkcji przewodu pokarmowego i jest droższe niż żywienie dojelitowe.

INDYKACJE DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO

Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (ASPEN) sugerują, że pacjenci, którzy nie mogą, nie powinni lub nie będą jeść wystarczająco dużo, aby utrzymać odpowiedni stan odżywienia i mogą potencjalnie stać się niedożywieni, są odpowiednimi kandydatami do PN.2 U tych chorych nie powiodły się próby żywienia dojelitowego z założeniem zgłębnika postylorycznego. PN jest również wskazana u pacjentów z zespołem krótkiego jelita, zwłaszcza gdy po operacji pozostaje mniej niż 150 cm jelita cienkiego, oraz z przetoką żołądkowo-jelitową, z wyjątkiem sytuacji, gdy dostęp dojelitowy można założyć dystalnie od przetoki lub gdy objętość wyrzutowa jest mniejsza niż 200 ml/dobę. Kandydatami do PN są chorzy w stanie krytycznym, u których nie można zastosować żywienia dojelitowego, a stan “nic przez usta” będzie trwał dłużej niż 4-5 dni. Żywienie pozajelitowe rozpoczyna się również u chorych na nowotwory z objawami związanymi z leczeniem, które wpływają na przyjmowanie pokarmu drogą doustną (np. zapalenie błony śluzowej, zapalenie jamy ustnej, zapalenie przełyku), jeżeli objawy te utrzymują się dłużej niż 7 dni (tab. 1). Żywienie pozajelitowe nie jest dobrze tolerowane w przypadku ciężkiej hiperglikemii, azotemii, encefalopatii, hiperosmolarności oraz ciężkich zaburzeń równowagi elektrolitów i płynów i należy je wstrzymać do czasu zaobserwowania poprawy.

Skład makroskładników

Węglowodany są podstawowym źródłem energii dla organizmu człowieka. Mózg i tkanki nerwowe, erytrocyty, leukocyty, soczewka oka, rdzeniak nerek wymagają glukozy lub wykorzystują ją w sposób preferencyjny. Podstawą wszystkich roztworów PN są węglowodany, najczęściej monohydrat dekstrozy. Dekstroza dostarcza 3,4 kcal/kg i jest dostępna w stężeniach od 5% do 70%, przy czym wyższe stężenia są stosowane głównie u pacjentów z ograniczeniami płynów.

Białko jest niezbędne do utrzymania struktury komórek, naprawy tkanek, obrony immunologicznej i masy mięśni szkieletowych. Białko jest dostarczane w postaci krystalicznych aminokwasów w stężeniu od 3% do 20%. Aminokwasy dostarczają 4 kcal/kg.

Roztwory aminokwasów są zazwyczaj fizjologiczną mieszaniną zarówno aminokwasów niezbędnych, jak i zbędnych. Dostępne są roztwory aminokwasów specyficzne dla danej choroby i są one stosowane głównie w przypadku chorób nerek i wątroby. Pacjenci ze zmniejszającą się czynnością nerek, którzy nie są jeszcze kandydatami do dializy, są narażeni na ryzyko gromadzenia się azotu mocznikowego podczas infuzji aminokwasów nieistotnych. Pacjenci ci otrzymują wyłącznie aminokwasy niezbędne. Pacjenci z ciężką encefalopatią wątrobową mogą odnieść korzyści z podawania aminokwasów rozgałęzionych (BCAA). BCAA są utleniane przede wszystkim w mięśniach, a nie w wątrobie, co pozwala zachować wątrobowe szlaki metaboliczne w przypadku niewydolności wątroby. Ogólnie rzecz biorąc, specyficzne dla danej choroby roztwory aminokwasów oferują niekompletny profil aminokwasowy i nie powinny być stosowane dłużej niż przez 2 tygodnie.

Lipidy w postaci emulsji typu olej w wodzie w stężeniach od 10% do 30% dostarczają tłuszczów w PN. Roztwory lipidowe dostępne obecnie w Stanach Zjednoczonych zawierają długołańcuchowe trójglicerydy (LCT) w postaci oleju sojowego lub krokoszowego, fosfolipidy jaj jako emulgator, wodę i glicerol w celu utworzenia roztworu izotonicznego.

Włączenie lipidów w żywieniu dożylnym zapobiega niedoborom niezbędnych kwasów tłuszczowych (NNKT). Roztwory, które dostarczają do 4% całkowitej ilości kalorii z kwasu linolowego lub 10% całkowitej ilości kalorii z emulsji na bazie oleju krokoszowego, spełniają dzienne zapotrzebowanie na NNKT. Pacjenci, którzy otrzymują PN bez lipidów, zwykle ci z alergią na jajka, powinni być monitorowani pod kątem niedoboru NNKT. Nadmierne wypadanie włosów, słabe gojenie się ran, sucha i łuszcząca się skóra oraz wyniki badań laboratoryjnych, w których stosunek trienów do tetraenów jest większy niż 0,2, są wskaźnikami niedoboru NNKT. U pacjentów z alergią na fosfolipidy jaj, olej może być stosowany na skórę, aby zapobiec niedoborowi EFA. Zalecane dawkowanie to 2 do 3 mg/kg/d oleju z nasion krokosza barwierskiego przez 12 tygodni.

From the August 01, 2011 Issue of Oncology Nurse Advisor

.