Anna Hidle a, Gwati Gwati b, Taiwo Abimbola a, Sarah W Pallas a, Terri Hyde a, Amos Petu c, Deborah McFarland d & Portia Manangazira b

a. United States Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, Mail Stop H24-2, Atlanta Georgia, 30329, United States of America (USA).
b. Ministry of Health and Child Care, Government of Zimbabwe, Harare, Zimbabwe.
c. Immunization Financing Sustainability, InterCountry Support Team, East & Southern Africa, World Health Organization, Harare, Zimbabwe.
d. Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, USA.

Correspondence to Anna Hidle (email: ).

(Submitted: 28 March 2018 – Revised version received: 14 września 2018 – Zaakceptowano: 20 września 2018 – Opublikowano online: 17 października 2018.)

Bulletin of the World Health Organization 2018;96:834-842. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.211904

Wprowadzenie

Każdego roku 266 000 kobiet na całym świecie umiera na raka szyjki macicy z powodu zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).1,2 Rak szyjki macicy jest czwartą główną przyczyną szacowanych zgonów z powodu nowotworów złośliwych wśród kobiet na całym świecie, z których większość występuje w krajach o niskim i średnim dochodzie; przewiduje się, że do 2035 r. liczba ta wzrośnie do 416 000 zgonów.1,3,4 Na kraje o niskim i średnim dochodzie przypada 84% (444 500 z 527 600) światowego obciążenia rakiem szyjki macicy.2,4 Zakażenie HPV, jedną z najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową na świecie, uznaje się za główną przyczynę raka szyjki macicy, przy czym HPV typu 16 i 18 jest przyczyną większości przypadków raka szyjki macicy.5 Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca, aby wszystkie kraje włączyły szczepionkę przeciwko HPV do krajowego programu szczepień ochronnych, wybierając taką strategię podawania szczepionki, która jest możliwa do realizacji przy obecnej infrastrukturze ochrony zdrowia, przystępna cenowo, efektywna kosztowo, trwała i umożliwiająca osiągnięcie dużego zasięgu.6

Zimbabwe jest krajem o niskich dochodach, w którym szacuje się, że 4,9 miliona kobiet w wieku 15 lat i starszych jest zagrożonych rozwojem raka szyjki macicy.5,7,8 Rak szyjki macicy jest najczęstszym nowotworem wśród kobiet (2270 nowych szacowanych przypadków z 8997 zachorowań na raka u kobiet rocznie) i główną przyczyną zachorowalności na wszystkie nowotwory w Zimbabwe.2 Narodowa strategia zdrowotna Zimbabwe oraz strategie zapobiegania i kontroli nowotworów wymieniają szczepienia przeciwko HPV jako sposób na zapobieganie rakowi szyjki macicy.9,10

W 2013 roku Ministerstwo Zdrowia i Opieki nad Dziećmi Zimbabwe zaproponowało projekt demonstracyjny szczepień przeciwko HPV wspierany finansowo przez Gavi, Vaccine Alliance. Wsparcie Gavi dla projektów demonstracyjnych szczepień przeciwko HPV miało na celu umożliwienie krajom lepszego zrozumienia strategii i kosztów dostarczenia szczepionki do docelowej populacji dziewcząt w wieku 9-13 lat.11 Chociaż projekt Zimbabwe został początkowo opracowany ze schematem trzydawkowym, został zmieniony, aby zapewnić schemat dwudawkowy po zaktualizowanych wytycznych wydanych przez WHO w 2014 roku.12 Do tej pory istnieje tylko kilka opublikowanych badań dotyczących kosztów projektów demonstracyjnych szczepień przeciwko HPV.13-16 Nasza analiza kosztów dodaje oryginalne empiryczne dane retrospektywne dotyczące dostarczenia dwudawkowego schematu szczepienia dwóm grupom dziewcząt w Zimbabwe, w tym koszty szczepienia nakładających się grup dziewcząt (pierwsza dawka w drugiej grupie dostarczona jednocześnie z drugą dawką w pierwszej grupie).

Istniejące piśmiennictwo dotyczące kosztów projektów demonstracyjnych szczepień przeciwko HPV koncentrowało się głównie na schematach trzydawkowych i pojedynczych kohortach.13-16 Celem tego badania było określenie kosztów projektu demonstracyjnego szczepień przeciwko HPV w Zimbabwe z zastosowaniem dwóch dawek. Badanie dostarcza również dowodów na temat kosztów szczepień pokrywających się grup dziewcząt, co umożliwia wgląd w potencjalne korzyści skali. W badaniu zastosowano szczegółowe empiryczne podejście retrospektywnego rachunku kosztów oparte na rzeczywistych wydatkach, aby zrozumieć rzeczywiste koszty dostarczenia szczepionki.

Metody

Realizacja projektu

W ramach projektu szczepień przeciwko HPV dostarczono szczepionki 10-letnim dziewczętom w dwóch dystryktach w 2014 i 2015 roku (ramka 1). Zimbabwe wybrało szczepienia w szkołach jako podstawową strategię dostarczania szczepionek, z drugorzędnymi strategiami dostarczania szczepionek w placówkach służby zdrowia i punktach kontaktowych (takich jak gospodarstwa rolne i misje), aby dotrzeć do dziewcząt nieuczęszczających do szkoły lub nieobecnych podczas szczepień szkolnych. Mobilizacja społeczna była prowadzona przez dwie lokalne organizacje pozarządowe (NGO) i szczepionkarzy ministerstwa zdrowia w celu zidentyfikowania dziewcząt, które nie zostały zaszczepione. Szkolni koordynatorzy ds. zdrowia (nauczyciele szkolni przeszkoleni w zakresie aspektów zdrowotnych) i dyrektorzy szkół pomagali w logistyce. Nauczyciele ci wyznaczali terminy szczepień, sprawdzali, czy dziewczynki kwalifikują się do szczepienia poprzez potwierdzenie daty urodzenia, upewniali się co do sprawności fizycznej tych, które kwalifikują się do szczepienia, zgłaszali wszelkie niepożądane zdarzenia po szczepieniu i w razie potrzeby ułatwiali skierowania do kliniki. W każdym dystrykcie zaangażowano wiejskich pracowników służby zdrowia, którzy oferowali wsparcie w czasie rund szczepień, podczas gdy centrum dowodzenia ułatwiało logistykę, monitorowało gromadzenie danych i przekazywało informacje na poziom krajowy.

Oba wybrane dystrykty w Zimbabwe wdrożyły projekt, aby dotrzeć do początkowej grupy dziewcząt, stosując trzy tury szczepień (Tabela 1). Populacja docelowa do szczepienia, na podstawie rejestrów szkolnych, wynosiła 2628 w dystrykcie Beitbridge i 3880 w dystrykcie Marondera. W pierwszej turze szczepień starano się dotrzeć do populacji docelowej z pierwszą dawką. W drugiej turze szczepień drugą dawkę otrzymały dziewczęta z pierwszej tury szczepień, a pierwszą dawkę dziewczęta, które nie zdążyły na pierwszą turę szczepień lub niedawno ukończyły 10 lat. Trzecia tura szczepień dawała możliwość dokończenia serii szczepień dziewczętom z którejkolwiek z poprzednich tur.

• Tabela 1. Schemat dawkowania według rundy szczepień w dwóch dystryktach w projekcie szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego w Zimbabwe, 2014-2015
  html, 3kb

Projekt badania

Zastosowaliśmy retrospektywne, oparte na składnikach podejście do oszacowania przyrostowych, czyli dodatkowych, kosztów wdrożenia projektu szczepień przeciwko HPV. Koszty zostały zebrane z perspektywy świadczeniodawcy, co obejmowało wszystkie koszty wdrożenia projektu ze strony rządu i darczyńców, a następnie zostały podzielone na koszty finansowe i ekonomiczne. Koszty finansowe zdefiniowano jako rzeczywiste płatności pieniężne lub wydatki poniesione przez rząd, natomiast koszty ekonomiczne zdefiniowano jako koszty finansowe plus wartość zasobów już opłaconych lub posiadanych przez rząd lub dostarczonych z innych źródeł (koszt alternatywny), w tym wartość przekazanych szczepionek. Oparliśmy koszty na zasobach (składnikach) wykorzystywanych do każdego głównego działania, jak określono w przewodniku użytkownika narzędzia WHO Cervical Cancer Prevention and Control Costing tool.18

Koszty finansowe obejmowały wydatki ponoszone przez ministerstwo zdrowia.18,19 Koszty ekonomiczne obejmowały koszty finansowe plus wydatki ponoszone przez partnerów (np. zakup szczepionek i szczepionek przez Fundusz Narodów Zjednoczonych na rzecz Dzieci, finansowany przez Gavi) oraz wkłady rzeczowe z ministerstwa zdrowia i partnerów. Nie uwzględniliśmy kosztów oceny badania zasięgu lub analizy kosztów i pomocy technicznej partnerów zewnętrznych, z wyjątkiem kosztów ekonomicznych oceny po wprowadzeniu szczepionki, zgodnie z przewodnikiem użytkownika narzędzia do kalkulacji kosztów profilaktyki i kontroli raka szyjki macicy WHO.18

Dla każdego działania obliczyliśmy wartość wykorzystanych zasobów na podstawie rzeczywistych wydatków lub ilości wykorzystanego zasobu pomnożonej przez koszt jednostkowy tego zasobu, a następnie zsumowanej dla wszystkich zasobów. Oszacowaliśmy dzienną wartość czasu pracy personelu, wykorzystując roczne wynagrodzenie plus świadczenia według kadry podzielone przez 222 dni robocze w roku; czas wolontariuszy został wyceniony przy użyciu szacunkowej płacy minimalnej dostarczonej przez ministerstwo zdrowia.18,19 Wyceniliśmy darowizny rzeczowe w postaci pojazdów według średniego kosztu typu pojazdu na podstawie nowej ceny sprzedaży (zakładając brak wartości odsprzedaży, okres użytkowania wynoszący 5 lat i 222 dni robocze w roku), pomnożonej przez dni, w których pojazd był używany w projekcie. Cena zakupu szczepionki za jedną dawkę wynosiła 4,60 dolara amerykańskiego (9,20 dolara amerykańskiego za fiolkę z 2 dawkami); do analizy wykorzystaliśmy cenę 5,06 dolara amerykańskiego za jedną nabytą dawkę po dodaniu 10% opłaty za odprawę lotniskową i transport do centralnych magazynów medycznych11. Nasza analiza kosztów przedstawia empiryczny retrospektywny koszt ekonomiczny szczepionek faktycznie wykorzystanych w projekcie, w tym dawek dostarczonych do populacji docelowej i dawek zmarnowanych.

Ponieważ w projekcie nie wprowadzono żadnych istotnych ulepszeń w istniejącej infrastrukturze łańcucha chłodniczego (np. zakup dodatkowych nośników szczepionek lub lodówek), obliczyliśmy koszty alternatywne, wykorzystując istniejące nośniki szczepionek i opakowania chłodzące, ponieważ zostały one wypożyczone z rutynowych sesji szczepień. Nie podaliśmy kosztów utylizacji odpadów poszczepiennych, ponieważ centralne magazyny medyczne i okręgi wdrażające nie były w stanie podać szacunkowych danych na temat udziału utylizacji odpadów specyficznych dla odpadów po szczepieniach przeciwko HPV. Niektóre aspekty kosztów świadczenia usług (np. paliwo) zostały zgłoszone przez ministerstwo zdrowia jako koszty ryczałtowe. Podzieliłyśmy te koszty przez całkowitą liczbę punktów szczepień w rundzie szczepień, podczas której poniesiono wydatek, aby uzyskać koszt na punkt, a następnie pomnożyłyśmy przez liczbę punktów dla każdej strategii (szkoła, ośrodek zdrowia lub pomoc doraźna), aby uzyskać koszt na strategię w przypadku braku informacji o zasobach wykorzystanych do dotarcia do każdego indywidualnego punktu.

Oznaczyłyśmy koszty jako koszty wprowadzające lub powtarzające się w oparciu o przewodnik użytkownika narzędzia WHO Cervical Cancer Prevention and Control Costing Tool,18 aby oddzielić jednorazowe inwestycje od kosztów, które mają być kontynuowane w sposób powtarzalny po zakończeniu fazy wprowadzania szczepionki. Zdefiniowaliśmy koszty wprowadzenia jako inwestycje potrzebne w początkowej fazie wprowadzania nowej szczepionki do programu szczepień (tj. inwestycje w łańcuch chłodniczy, mobilizację społeczną i materiały informacyjne, mikroplanowanie oraz szkolenie personelu nadzorującego, szczepiącego i szkolnego). Zdefiniowaliśmy koszty stałe jako koszty, które zgodnie z oczekiwaniami będą ponoszone w sposób ciągły (tj. zakup szczepionek i związanych z nimi materiałów, świadczenie usług oraz nadzór, monitorowanie i ocena).18

W niniejszej analizie uwzględniono przyrostowe zasoby potrzebne do dodania szczepień przeciwko HPV do istniejącego programu szczepień ochronnych. Wykluczyliśmy koszty rutynowego działania systemu opieki zdrowotnej i programu immunizacji.18 Zebraliśmy koszty w cenach bieżących z lat 2014, 2015 i 2016, skorygowane o inflację do 2016 USD przy użyciu indeksu cen konsumpcyjnych Zimbabwe.20

Zbieranie danych i analiza

Zebraliśmy dane poprzez konsultacje osobiste oraz telefoniczne i mailowe od 25 osób z organizacji pozarządowych i ministerstwa zdrowia na poziomie krajowym, prowincjonalnym, okręgowym i placówek zdrowia. Z tymi samymi osobami przeprowadzono konsultacje uzupełniające, aby wyjaśnić i potwierdzić wstępne informacje. Dokonano przeglądu odpowiednich dokumentów programowych i finansowych (np. raportów rocznych, planów pracy, budżetów programów i wniosku Zimbabwe do Gavi17), aby dokonać triangulacji z danymi z wywiadów i wykorzystać je jako wtórne źródła danych.

Wszystkie zasoby zalecane przez WHO w narzędziu do kalkulacji kosztów profilaktyki i kontroli raka szyjki macicy zostały uwzględnione w projekcie zbierania danych dotyczących kosztów finansowych i ekonomicznych w podziale na rodzaje działań. Działania, dla których koszty były raportowane w Zimbabwe, przedstawiono w tabeli 2. Analizę danych przeprowadzono przy użyciu oprogramowania Excel, wersja 16.0 (Microsoft Corp., Redmond, Stany Zjednoczone), korzystając z podręcznika użytkownika narzędzia WHO Cervical Cancer Prevention and Control Costing.18 Oszacowaliśmy całkowite koszty finansowe i ekonomiczne, a następnie podzieliliśmy je przez liczbę dawek i liczbę w pełni uodpornionych dziewczynek, aby uzyskać odpowiednio koszt na dawkę i koszt na w pełni uodpornioną dziewczynkę. Obliczyliśmy koszty wprowadzenia i koszty stałe, używając kosztu wszystkich dostarczonych dawek plus koszt szacowanych dawek zmarnowanych dla grup w obu dystryktach. Obliczyliśmy kategorię kosztów świadczenia usług oddzielnie według strategii dostarczania.

• Tabela 2. Składniki zasobów uwzględnione w obliczeniach kosztów finansowych i ekonomicznych według kategorii działań w projekcie szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego w Zimbabwe. 2014-2015
  html, 6kb

Wyniki

Rezultatem projektu szczepień przeciwko HPV było szacunkowo 11 599 dostarczonych dawek (11 251 w szkołach, 321 w placówkach opieki zdrowotnej i 27 w punktach informacyjnych) oraz 5724 w pełni uodpornionych dziewcząt (5540 w szkołach, 168 w placówkach opieki zdrowotnej i 16 w punktach informacyjnych). Średni koszt finansowy jednej dawki dla całego projektu wynosił 19,76 USD, a średni koszt ekonomiczny jednej dawki (obejmujący koszt szczepionki) wynosił 45,00 USD (Tabela 3). Średnie koszty finansowe i ekonomiczne na w pełni uodpornioną dziewczynkę wyniosły odpowiednio 40,03 USD i 91,19 USD.

• Tabela 3. Koszty wprowadzające i powtarzające się na dawkę i na w pełni uodpornioną dziewczynkę w projekcie szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego w Zimbabwe, 2014-2015
  html, 5kb

Całkowity koszt finansowy projektu wyniósł 229 144 USD, a całkowity koszt ekonomiczny – 521 946 USD. Wśród kategorii działań, udział kosztów finansowych był najwyższy w przypadku mobilizacji społecznej i materiałów informacyjnych (24,1%; 55 170 USD), a najniższy w przypadku szczepionek, w tym materiałów związanych ze szczepieniami (0,1%; 162 USD; Tabela 4). Kategorią działania o najwyższym udziale kosztów ekonomicznych było świadczenie usług (21,7%; 113 444 USD), a najniższym – mikroplanowanie (9,6%; 50 306 USD).

• Tabela 4. Udział kosztów finansowych i ekonomicznych według działań w projekcie szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego w Zimbabwe, 2014-2015
  html, 4kb

Rundy szczepień

W trakcie trwania projektu średnia liczba dziewcząt zaszczepionych na szkołę wahała się między 12 a 36, co było wyższe niż średnia liczba dziewcząt zaszczepionych w placówkach zdrowotnych (między 0 a 10) lub punktach ambulatoryjnych (między 0 a 1; Tabela 5). W drugiej turze szczepień podano największą liczbę dawek (5788; tab. 6). W zależności od rundy szczepień najniższy koszt jednej dawki uzyskano podczas drugiej rundy (1,97 USD koszt finansowy; 6,79 USD koszt ekonomiczny w obu przypadkach w dystrykcie Marondera; Tabela 6).

• Tabela 5. Średnia liczba dziewcząt zaszczepionych w dwóch dystryktach według rundy szczepień w ramach projektu szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego w Zimbabwe, 2014-2015
  html, 7kb
• Tabela 6. Service delivery costs per dose by vaccination round in two districts in the Zimbabwe human papillomavirus vaccination project, 2014-2015
  html, 5kb

Service delivery costs

Koszty świadczenia usług różniły się w zależności od strategii szczepień. Średnie koszty świadczenia usług w przeliczeniu na w pełni uodpornioną dziewczynkę w przypadku szczepień w szkole, które były strategią podstawową, wynosiły 5,34 USD (koszt finansowy) i 17,39 USD (koszt ekonomiczny; Tabela 7). Średnie finansowe i ekonomiczne koszty świadczenia usług na jedną dawkę w przypadku szczepień szkolnych wynosiły odpowiednio 2,63 USD i 8,56 USD. W placówkach służby zdrowia średnie finansowe i ekonomiczne koszty świadczenia usługi na jedną w pełni uodpornioną dziewczynkę wynosiły odpowiednio 34,90 USD i 41,25 USD, a w punktach konsultacyjnych odpowiednio 288,63 USD i 635,84 USD. Średnie finansowe i ekonomiczne koszty świadczenia usług na jedną dawkę w ośrodkach zdrowia wynosiły odpowiednio 18,26 USD i 21,59 USD, a w punktach informacyjnych odpowiednio 171,04 USD i 376,79 USD.

• Tabela 7. Koszty świadczenia usług na w pełni uodpornioną dziewczynkę i na dawkę według strategii w projekcie szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego w Zimbabwe, 2014-2015
  html, 7kb

Największy udział w kosztach świadczenia usług we wszystkich strategiach miały płatności za diety (Tabela 7). Wypłacano je mobilnym zespołom pielęgniarek (dwa do trzech w dystrykcie Beitbridge; cztery w dystrykcie Marondera) oraz kierowcy, wiejskim pracownikom służby zdrowia, koordynatorom szkolnym, personelowi centrum dowodzenia (dwa w Beitbridge; trzy w Marondera), zbieraczom danych oraz jednej lub dwóm pielęgniarkom w statycznych ośrodkach zdrowia. W przypadku strategii dostarczania szczepionek do szkół i na zewnątrz wypłacano diety mobilnym zespołom szczepień. W przypadku strategii prowadzenia szczepień w ośrodkach zdrowia wypłacano diety personelowi ośrodków zdrowia, który służył jako osoby prowadzące szczepienia.

Dyskusja

Koszty finansowe świadczenia usług w przeliczeniu na dawkę i na w pełni uodpornioną dziewczynkę były konsekwentnie wyższe w przypadku strategii prowadzenia szczepień w ośrodkach zdrowia i w terenie. Wyższe koszty wynikają prawdopodobnie z faktu, że obie strategie były przede wszystkim ukierunkowane na wspieranie strategii szczepień szkolnych oraz z niewielkiej liczby dawek dostarczonych w tych miejscach (348 dawek; 3% ogółu). Liczba dziewcząt pozaszkolnych była mniejsza niż przewidywano i część z nich została zaszczepiona w szkołach, a nie w zakładanych placówkach służby zdrowia i punktach konsultacyjnych. Koszty strategii w punktach informacyjnych i ośrodkach zdrowia mogłyby zostać zmniejszone, gdyby zredukowano wielkość zespołów mobilnych lub zespołów w centrach dowodzenia, lub gdyby zatrudniono personel bez płacenia diet. Wszelkie takie zmiany w składzie zespołów szczepiących powinny być rozważane nie tylko pod względem kosztów, ale także implikacji programowych, takich jak zasięg i jakość kampanii szczepień. W przypadku szczepień w szkołach koszt finansowy jednej dawki był niższy, gdy w jednej turze zaszczepiono większą liczbę dziewcząt (w drugiej turze, docierając do pokrywających się grup dziewcząt).

Koszty wprowadzenia w tym projekcie mogą nie być reprezentatywne dla krajowych kosztów wprowadzenia w Zimbabwe, ponieważ po rozpoczęciu przygotowań kraj ten zmienił swoje plany dotyczące trzydawkowej serii szczepień, co było spowodowane zmianą zaleceń WHO.12 Aby zmienić schemat na dwudawkowy, ponownie wydrukowano materiały informacyjne, ponownie odwiedzono miejsca mobilizacji społecznej i ponownie rozpowszechniono informacje wśród społeczności, uczestników szkoleń i personelu planującego. Doprowadziło to do wyższych niż oczekiwano kosztów wprowadzenia do projektu.

Wdrożenie w Zimbabwe schematu składającego się z dwóch dawek dla dwóch nakładających się grup dziewcząt różni się od strategii stosowanych we wszystkich wcześniej opublikowanych badaniach kosztów HPV,13-16 w związku z czym wyniki nie są bezpośrednio porównywalne. Niemniej jednak porównanie wyników z Zimbabwe z poprzednimi badaniami dostarcza pewnego kontekstu. Finansowy koszt świadczenia usługi w przeliczeniu na w pełni uodpornioną dziewczynkę w Zimbabwe wyniósł 5,34 USD w przypadku szkolnych szczepień przeciwko HPV, czyli poniżej zakresu szacunkowych kosztów opublikowanych w poprzednich badaniach dotyczących kosztów demonstracji HPV (od 5,56 USD w Wietnamie do 10,90 USD w Rwandzie,13,14 przedstawionych w 2016 r. 21 USD). Ekonomiczny koszt świadczenia usługi na w pełni uodpornioną dziewczynkę w Zimbabwe w przypadku szkolnych szczepień przeciwko HPV wyniósł 17,39 USD, co jest wartością wyższą niż zakres zgłoszony w poprzednich projektach demonstracyjnych dotyczących szczepień przeciwko HPV (od 7,14 USD w Wietnamie do 15,39 USD w Rwandzie,13,14 przedstawionych w 2016 roku 21 USD). Oprócz różnic w kontekście kraju, strategii wdrażania i struktury projektu, te różnice w kosztach odzwierciedlają różnice w schemacie szczepienia (trzy dawki w poprzednich projektach w porównaniu z dwiema dawkami w Zimbabwe).

Ustalenia z Zimbabwe odzwierciedlają koszt dostarczenia szczepionki przeciwko HPV do dwóch podmiejskich dzielnic i mogą nie być bezpośrednio porównywalne z ustawieniami reprezentowanymi przez poprzednie projekty demonstracyjne. Na przykład w Zimbabwe koszt ekonomiczny jednej w pełni uodpornionej dziewczynki wyniósł 91,19 USD, w tym koszt szczepionki 4,60 USD za dawkę, natomiast w Zjednoczonej Republice Tanzanii koszt ekonomiczny jednej w pełni uodpornionej dziewczynki w środowisku wiejskim oszacowano na 115,11 USD (w 2016 r. 21 USD), w tym koszt szczepionki 5 USD za dawkę.15 W badaniu dotyczącym projektów szczepień przeciwko HPV stwierdzono, że wraz ze wzrostem ilości czasu potrzebnego na dotarcie do szkoły w celu zaszczepienia, koszt następnie wzrastał.16 Dodatkowo koszty mogły się różnić w kontekstach o mniej solidnych rutynowych systemach immunizacji (mierzonych pokryciem błonica-tężec-krztusiec) niż dwa okręgi projektu Zimbabwe.

Stwierdziliśmy, że koszt finansowy na dawkę zmniejszał się wraz ze wzrostem liczby zaszczepionych dziewcząt. W drugiej rundzie szczepień, gdy docierano do nakładających się grup dziewcząt, najniższe koszty finansowe w przeliczeniu na dawkę szczepionki stwierdzono, gdy zaszczepiono najwięcej dziewcząt ogółem i średnio na szkołę. Inni badacze stwierdzili, że koszt finansowy jednej dawki zmniejszał się wraz ze wzrostem liczby zaszczepionych dziewcząt16 , jednak ich analiza nie obejmowała krajów z nakładającymi się grupami lub kohortami. W naszym badaniu trzeci cykl szczepień miał najwyższy koszt finansowy w przeliczeniu na dawkę, kiedy zaszczepiono najmniej dziewczynek i najmniejszą średnią liczbę dziewczynek na szkołę. Inni donosili również, że koszty świadczenia usług wzrastały wraz z liczbą zaszczepionych dziewcząt na szkołę.16

Nasze badanie ma kilka ograniczeń. Analizę przeprowadzono retrospektywnie, co wymagało od personelu wdrażającego szczepienia HPV przypomnienia sobie informacji. Niektóre informacje (np. czas pracy personelu) nie były dostępne w formie pisemnej; dlatego szacunki te mogą być obarczone błędem pamięci. Informacje o wynagrodzeniach podawano w podziale na kadry, a nie na konkretny personel zaangażowany w realizację programu; dlatego założone poziomy wynagrodzeń mogą różnić się od rzeczywistych wynagrodzeń.

Ten projekt był w dużej mierze realizowany przy wsparciu Gavi i uzupełniającym finansowaniu darczyńców, dlatego nasze wyniki nie pozwalają na wyciągnięcie wniosków dotyczących kosztów szczepień przeciwko HPV w przypadku braku wsparcia darczyńców. Ponadto nasze ustalenia opierają się na analizie kosztów projektu demonstracyjnego i nie uwzględniają podstawowych czynników programowych, takich jak skuteczność rutynowego programu szczepień ochronnych. Inne czynniki, które nie zostały zbadane w ramach naszej analizy kosztów, są również ważne przy podejmowaniu decyzji o strategii szczepień w danym kraju. Na przykład częstość występowania ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) w populacji docelowej może wpływać na decyzje dotyczące schematu szczepienia przeciwko HPV, ponieważ w przypadku osób żyjących z HIV zaleca się podawanie trzech, a nie dwóch dawek szczepionki.6 Ponadto projekt w Zimbabwe opracowano przede wszystkim z myślą o dziewczętach w szkołach, a ośrodki zdrowia i punkty konsultacyjne były strategiami drugorzędnymi. W przyszłych ewaluacjach projektów szczepień przeciwko HPV należy rozważyć zaprojektowanie badania umożliwiającego porównanie skuteczności i kosztów różnych strategii szczepień, aby określić wpływ na optymalne wykorzystanie strategii placówek służby zdrowia i punktów konsultacyjnych w porównaniu ze strategią szczepień w szkołach. Na koniec należy zauważyć, że projekty demonstracyjne Gavi stanowią jedynie pilotaże wykonalności szczepień przeciwko HPV w kilku okręgach i nie oferują szacunków kosztów reprezentatywnych dla całego kraju.

Po projekcie demonstracyjnym Gavi zatwierdziła wsparcie finansowe dla rządu Zimbabwe w celu wprowadzenia szczepionki przeciwko HPV na poziomie krajowym.22 Pierwsza tura szczepień odbyła się w maju 2018 r. i miała na celu dotarcie do 880 000 dziewcząt w wieku od 10 do 14 lat (Manangazira P, komunikacja osobista, lipiec 2018 r.). Zimbabwe jest ósmym krajem w Afryce, który wprowadził szczepionkę przeciwko HPV na poziomie krajowym.22

Podsumowując, niniejsza analiza kosztów dostarcza nowych dowodów dotyczących zasobów wymaganych do dostarczenia dwudawkowego schematu szczepienia szczepionką przeciwko HPV z zastosowaniem strategii nakładania się szczepień do nowej populacji docelowej (dorastające dziewczęta) w Zimbabwe. W ramach pierwszych w tym kraju działań mających na celu dotarcie do tej populacji projekt umożliwił poznanie kosztów różnych strategii podawania szczepionki, w tym szczepień w ośrodkach zdrowia i szczepień zewnętrznych, uzupełniających szczepienia w szkołach w celu dotarcia do dziewcząt spoza szkoły. Wykorzystanie ośrodków zdrowia i punktów informacyjnych jako drugorzędnych strategii szczepień prawdopodobnie spowodowało wyższy średni koszt świadczenia usług dla tych strategii. Niższy koszt świadczenia usługi w przeliczeniu na jedną dziewczynkę stwierdzono, gdy w każdej rundzie szczepień zaszczepiono większą liczbę dziewczynek, co świadczy o efektywności skali w przypadku większej liczby. Kraje będą musiały objąć szczepieniami większą liczbę dziewczynek w celu wprowadzenia szczepionki przeciwko HPV na skalę krajową, co będzie wymagało zwiększenia nakładów finansowych. Dlatego najważniejszą lekcją płynącą z tego badania jest potencjalna oszczędność kosztów, jaką daje szczepienie pokrywających się grup.

Podziękowania

Dziękujemy Raymondowi Hutubessy’emu, Siobhan Botwright, Monice Mbawa, Marianowi Fadzi, Taurai Chikutye, Clarze Mashiringo i Sikhanyiso Mbengano.

Finansowanie:

Praca ta była wspierana przez Gavi, The Vaccine Alliance oraz United States Centers for Disease Control and Prevention z kontraktu numer 200-2015-63464-0001.

Konkurencyjne interesy:

Brak zadeklarowanych.

• Utrzymanie dzieci w zdrowiu. 2015 Roczne sprawozdanie z postępów. Genewa: Gavi The Vaccine Alliance; 2016. Available from: https://www.gavi.org/progress-report-2015/ .
• Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S. GLOBOCAN 2012 v1. 0, Cancer incidence and mortality worldwide. IARC CancerBase No. 11 . Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2013. Dostępne z: http://globocan.iarc.fr .
• Every child counts. 2014 Roczne sprawozdanie z postępów. Genewa: Gavi The Vaccine Alliance; 2015. Available from: https://www.gavi.org/progress-report-2014/ .
• Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015 Mar 1;136(5):E359-86. http://dx.doi.org/10.1002/ijc.29210 pmid: 25220842
• Bruni L, Barrionuevo-Rosas L, Albero G, Serrano B, Mena M, Gómez D, et al. Raport dotyczący wirusa brodawczaka ludzkiego i chorób pokrewnych w Zimbabwe. Barcelona: ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer; 2014. Available from: http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/ZWE.pdf .
• Szczepionki przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego: Stanowisko WHO, maj 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017 05 12;92(19):241-68. pmid: 28530369
• GNI per capita, metoda Atlas (bieżące USD) . Washington, DC: Bank Światowy; 2017. Available from: https://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.CD?locations=ZW .
• Nowe klasyfikacje krajów według poziomu dochodu: 2016-2017 . Waszyngton, DC: Bank Światowy; 2016. Available from: https://blogs.worldbank.org/opendata/new-country-classifications-2016 .
• A national cancer prevention and control strategy for Zimbabwe 2014-2018. Harare: Ministry of Health and Child Welfare Zimbabwe; 2013. Available from: http://www.cancerzimbabwe.org/articles/Nat%20Cancer%20Prevention%20and%20Control%20Doc_18_3_14.pdf .
• Narodowa strategia zdrowotna Zimbabwe na lata 2016-2020. Harare: Government of Zimbabwe; 2017. Available from: https://www.unicef.org/zimbabwe/National_Health_Strategy_for_Zimbabwe_2016-2020_FINAL.pdf .
• Guidelines for applications for human papillomavirus vaccine demonstration programme under Gavi’s new and under underused vaccines support (NVS) in 2016. Geneva: Gavi The Vaccine Alliance; 2015.
• Szczepionki przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego: WHO position paper, October 2014. Wkly Epidemiol Rec. 2014 Oct 24;89(43):465-91. pmid: 25346960
• Levin CE, Van Minh H, Odaga J, Rout SS, Ngoc DN, Menezes L, et al. Delivery cost of human papillomavirus vaccination of young adolescent girls in Peru, Uganda and Viet Nam. Bull World Health Organ. 2013 Aug 1;91(8):585-92. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.113837 pmid: 23940406
• Ngabo F, Levin A, Wang SA, Gatera M, Rugambwa C, Kayonga C, et al. A cost comparison of introducing and delivering pneumococcal, rotavirus and human papillomavirus vaccines in Rwanda. Vaccine. 2015 Dec 16;33(51):7357-63. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.10.022 pmid: 26519548
• Quentin W, Terris-Prestholt F, Changalucha J, Soteli S, Edmunds WJ, Hutubessy R, et al. Costs of delivering human papillomavirus vaccination to schoolgirls in Mwanza Region, Tanzania. BMC Med. 2012 11 13;10(1):137. http://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-10-137 pmid: 23148516
• Botwright S, Holroyd T, Nanda S, Bloem P, Griffiths UK, Sidibe A, et al. Experiences of operational costs of HPV vaccine delivery strategies in Gavi-supported demonstration projects. PLoS One. 2017 10 10;12(10):e018 . http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0182663 pmid: 29016596
• Formularz wniosku dotyczącego wniosków krajowych – Zimbabwe. Harare: Rząd Zimbabwe; 2013. Dostępne od: https://www.gavi.org/country/zimbabwe/documents/ .
• WHO cervical cancer prevention and control costing (C4P) tool user guide version 1.0. Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia; 2012. Available from: http://www.who.int/immunization/diseases/hpv/C4P_USER_GUIDE_V1.0.pdf .
• Haddix A, Teutsch S, Shaffer P, Dunet D. Prevention effectiveness: a guide to decision analysis and prevention effectiveness. Oxford: Oxford University Press; 1996.
• Indeks cen towarów i usług konsumpcyjnych . Harare: Reserve Bank of Zimbabwe; 2016. Dostępny w: www.rbz.co.zw .
• Bazy danych, tabele i obliczenia według tematów. Kalkulator inflacji CPI . Washington, DC: United States Bureau of Labor Statistics; 2018. Dostępne z: www.bls.gov .
• Szczepionka przeciwko rakowi szyjki macicy wprowadzona w Zimbabwe. Genewa: Gavi The Vaccine Alliance; 2018. Dostępne od: https://www.gavi.org/library/news/press-releases/2018/cervical-cancer-vaccine-introduced-in-zimbabwe/ .

.