Introduction

Laparoscopic cholecystectomy odnosi się do usuwania pęcherzyka żółciowego przez małe nacięcia w jamie brzusznej. Rocznie wykonuje się ponad 500 000 minimalnie inwazyjnych cholecystektomii, z których większość jest usuwana metodą laparoskopową. Jest to procedura z wyboru u pacjentów z bezobjawowym, objawowym i w większości powikłanym zapaleniem pęcherzyka żółciowego.

Historia

Profesor Muhe z Boblingen w Niemczech wykonał pierwszą cholecystektomię laparoskopową 12 września 1985 roku. Jego zabieg polegał na użyciu endoskopu z bocznym podglądem i kanałem instrumentacyjnym wprowadzonym przez pępek, po uprzednim wytworzeniu odmy opłucnowej techniką igłową Veressa. Po sześciu zabiegach z użyciem pneumoperitoneum, zaadaptował technikę z użyciem kanału dostępu i 2,5 cm nacięcia na brzegu kostnym bez użycia pneumoperitoneum. Jego prace nie zostały dobrze przyjęte w Niemczech i we Francji, a jego pierwszy artykuł został odrzucony przez American Journal of Surgery w 1990 roku. W 1992 r. otrzymał jednak nagrodę jubileuszową Niemieckiego Towarzystwa Chirurgicznego z komentarzem ówczesnego prezesa Franza Galla jako “jedno z największych osiągnięć niemieckiej medycyny w najnowszej historii”. Nigdy nie opublikował swojej pracy w języku angielskim. W 1999 roku SAGES doceniło jego wczesny wkład i został zaproszony do wygłoszenia dorocznego wykładu Karl Storz Lecture in New Technology, który zatytułował “The First Cholecystectomy: Overcoming the Roadblocks on the Road to the Future”, w San Antonio w Teksasie w tym samym roku.

McKernan i Saye wykonali pierwszą cholecystektomię w Stanach Zjednoczonych w Marietta w stanie Georgia 22 czerwca 1988 roku. Wraz z Reddickiem i Olsenem z Nashville w stanie Tennessee byli oni głównymi nauczycielami tej techniki dla tysięcy chirurgów w ciągu następnej dekady.

Inni pionierzy cholecystektomii laparoskopowej to:

• Mouret (Lyon, Francja) 1987
• Dubois (Paryż, Francja) kwiecień, 1988
• Reddick (USA) wrzesień, 1988
• Berci (Australia) wrzesień, 1988
• Perissat (Bordeaux, France) November, 1988
• Cuschieri (UK) February, 1989

Indications

Wskazania do cholecystektomii laparoskopowej nie różnią się od cholecystektomii otwartej.

Znane wskazania

Bezobjawowa choroba pęcherzyka żółciowego

• Dyskinezja żółciowa
• Pacjenci z immunokompromisem z jakąkolwiek postacią choroby pęcherzyka żółciowego
• Pacjenci oczekujący na przeszczepienie narządów
• Pacjenci z chorobą sierpowatokrwinkową
• Polipy pęcherzyka żółciowego > 1 cm
• Kamienie żółciowe > 3 cm

Bezobjawowa choroba pęcherzyka żółciowego

• Bezobjawowa kamica żółciowa
• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Bezobjawowe Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

Powikłana choroba pęcherzyka żółciowego

• Kamienne zapalenie trzustki – po ustąpieniu zapalenia trzustki
• Kamica żółciowa i współistniejące zapalenie dróg żółciowych – po odpowiednim leczeniu kamicy żółciowej i CBD
• Złośliwe zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Powikłane zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Zespół Mirizziego (typ I)

Przeciwwskazania

• Poprzednia operacja w nadbrzuszu lub prawymgórnego kwadrantu
• Postępująca choroba wątroby w końcowym stadium
• Przetoka żółciowo-jelitowa (np.
• Zespół Mirizziego (typ II)
• Zwapniała ściana pęcherzyka żółciowego (np. porcelanowy pęcherzyk żółciowy)

Bezwzględne przeciwwskazania

• Znany inwazyjny rak pęcherzyka żółciowego
• Nieprawidłowa koagulopatia
• Niezdolność do tolerowania znieczulenia ogólnego lub znieczulenia ogólnego lub laparotomii

Wskazania przedoperacyjne

Obecne wytyczne nie popierają rutynowej profilaktyki antybiotykowej podczas elektywnej cholecystektomii laparoskopowej. Zalecane są standardowe środki ostrożności przeciwko zakrzepicy żył głębokich i hipotermii śródoperacyjnej.

Wskazania szczególne

Ciąża

Preferowanym podejściem do choroby pęcherzyka żółciowego wymagającej cholecystektomii w czasie ciąży jest próba leczenia zachowawczego, a następnie elektywna cholecystektomia kilka miesięcy po porodzie. Jeśli postępowanie zachowawcze nie powiedzie się, bezpieczeństwo matki i dziecka zależy od terminu operacji. Operacja w pierwszym trymestrze ciąży wiąże się z ryzykiem teratogenezy i poronienia. Preferuje się operacje w drugim trymestrze ciąży, ponieważ w tym okresie interwencje wiążą się z najmniejszą liczbą powikłań. Macica ciążowa w trzecim trymestrze ciąży może uniemożliwić odpowiednią wizualizację, a interwencje operacyjne w tym okresie są również związane ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnego porodu i porodu.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Po potwierdzeniu rozpoznania pacjenci powinni być nawodnieni i podawane są im leki przeciwbólowe. Rola antybiotyków w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nie została jednoznacznie ustalona. Jeśli podawane są antybiotyki, schematy leczenia składają się z antybiotyków o szerokim spektrum działania, takich jak piperacylina-tazobaktam, ampicylina-sulbaktam lub fluorochinolon z metronidazolem. Biorąc pod uwagę stan zapalny, obrzęk i ogólny stan pęcherzyka żółciowego i dołu pęcherzyka podczas epizodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, chirurdzy historycznie zalecali okres “schładzania” przed cholecystektomią. Wyniki randomizowanych badań kontrolowanych oceniających wczesną (w ciągu 24-72 godzin od rozpoznania) i późną cholecystektomię wykazały jednak, że wczesna cholecystektomia jest technicznie wykonalna i prowadzi do krótszego całkowitego pobytu w szpitalu. W ostatniej metaanalizie nie stwierdzono istotnych różnic w częstości konwersji lub powikłań u osób poddanych wczesnej operacji.

Zapalenie trzustki wywołane kamieniem żółciowym

W aktualnych wytycznych American Gastroenterological Association dotyczących postępowania w ostrym zapaleniu trzustki wymieniono kilka kwestii przedoperacyjnych w przypadku zapalenia trzustki wywołanego kamieniem żółciowym. Postępowanie obejmuje intensywną wymianę płynów, kontrolę bólu i korektę zaburzeń metabolicznych. Pilna ECPW (w ciągu 24 godzin) powinna być wykonana u pacjentów z towarzyszącym zapaleniem dróg żółciowych. Wczesna ERCP (w ciągu 72 godzin) powinna być wykonana u osób z wysokim podejrzeniem przetrwałej kamicy przewodu żółciowego wspólnego (np. widoczny kamień w CBD w badaniach obrazowych, żółtaczka, utrzymujące się poszerzone CBD). Wczesna ERCP w przypadkach bez zapalenia dróg żółciowych lub podejrzenia przetrwałej kamicy CBD pozostaje kontrowersyjna, a schematy postępowania różnią się w zależności od ośrodka. Jeśli to możliwe, ostateczne leczenie chirurgiczne powinno być przeprowadzone podczas tego samego przyjęcia do szpitala. W przeciwnym razie interwencja powinna nastąpić nie później niż 2 do 4 tygodni po wypisie ze szpitala. W przypadkach, w których nie jest jasne, czy kamienie żółciowe są nadal obecne w przewodzie żółciowym wspólnym, zaleca się wykonanie cholangiografii śródoperacyjnej i ewentualną eksplorację przewodu żółciowego wspólnego.

Kamica żółciowa

Tylko podwyższone stężenie bilirubiny i fosfatazy alkalicznej mają czułość większą niż 50% w rozpoznawaniu kamicy żółciowej. Wskazania do przedoperacyjnego ECPW są podobne do tych, które występują w kamiczym zapaleniu trzustki. Poza przypadkami, w których ECPW jest nieskuteczne, wskazania do wykonania cholangiografii śródoperacyjnej w przypadkach, w których nie wykonuje się ECPW, obejmują: utrzymujące się poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego w badaniach obrazowych, podwyższone wyniki testów czynnościowych wątroby oraz żółtaczkę w wywiadzie.

Podejrzenie raka pęcherzyka żółciowego

Tylko 8-10% tych przypadków jest rozpoznawanych przedoperacyjnie. Kilka wyników badań ultrasonograficznych wskazuje na raka. Należą do nich: złożona masa wypełniająca światło pęcherzyka żółciowego, wyraźne pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego oraz identyfikacja polipowatych lub grzybowatych struktur związanych z pęcherzykiem żółciowym. Dalsze uwagi obejmują wielkość kamieni żółciowych (ze zwiększonym ryzykiem związanym ze zwiększonym rozmiarem) i zwapnienie ściany pęcherzyka żółciowego (z częstością występowania 12,5-61% związaną z porcelanowym pęcherzykiem żółciowym). Większość nowotworów pęcherzyka żółciowego jest wykrywana na sali operacyjnej, co wymaga badania pęcherzyka żółciowego po jego usunięciu – szczególnie u pacjentów w wieku 50 lat i starszych (częstość występowania 4%, która wzrasta wraz z wiekiem). Wielu chirurgów opowiada się za stosowaniem analizy zamrożonych wycinków w podejrzanych przypadkach. Jeśli można ustalić głębokość inwazji, prosta cholecystektomia jest wystarczająca w przypadku guzów, które nie wychodzą poza blaszkę właściwą pęcherzyka żółciowego (guzy Tis i T1a). Postępowanie w przypadku choroby T1b pozostaje kontrowersyjne, chociaż zaleca się wycięcie węzłów chłonnych wątrobowo-dwunastniczych z lub bez połączonej resekcji dołu pęcherzyka żółciowego.

Techniki

Technika laparoskopowej cholecystektomii
Technika jednootrzewnowej cholecystektomii
NOTES Technika cholecystektomii

Wyniki

Na podstawie przeglądu 80 000 przypadków na całym świecie w latach 1990-1998, ogólny wskaźnik śmiertelności w przypadku cholecystektomii laparoskopowej wynosi 1.2%, a zachorowalność waha się w granicach 7%. Około 5% przypadków zostało przekonwertowanych na operację otwartą w oparciu o 14 analizowanych badań. Średnia długość pobytu wynosi 1,8 dnia, a średni czas powrotu do pracy 6 dni.

Szczególne powikłania

Uszkodzenie przewodu żółciowego wspólnego

Po wprowadzeniu cholecystektomii laparoskopowej kilku badaczy zauważyło, że częstość występowania uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego wzrosła w porównaniu z cholecystektomią otwartą (0,5% vs. 0,1%). Na przykład w Karolinie Północnej, podczas ogólnokrajowej kontroli przeprowadzonej w latach 1988-1992, stwierdzono, że liczba uszkodzeń dróg żółciowych wzrosła prawie trzykrotnie. Doprowadziło to do wzmożonych wysiłków mających na celu identyfikację etiologii uszkodzeń dróg żółciowych po cholecystektomii laparoskopowej. W pracy opublikowanej w 1991 roku przez Southern Surgeons Club z siedzibą w Stanach Zjednoczonych zauważono, że zwiększona częstość występowania może być związana z doświadczeniem, przy czym częstość występowania uszkodzeń dróg żółciowych wynosiła aż 2,2% w ciągu pierwszych 13 przypadków wykonywanych przez chirurga. Dalsze prace opublikowane w 1995 roku przez tę samą grupę pozwoliły na określenie efektu “krzywej uczenia się” w ocenie 8 839 zabiegów wykonanych przez 55 chirurgów. Na podstawie tych doświadczeń stworzyli oni model regresji, który przewidywał, że chirurg ma 1,7% szans na uszkodzenie dróg żółciowych podczas pierwszego zabiegu i 0,17% szans do 50. zabiegu. W miarę jak coraz więcej chirurgów nabierało doświadczenia w tej procedurze, odsetek uszkodzeń dróg żółciowych osiągnął plateau na poziomie około 0,2% (wahając się od 0,1 do 0,8%). Doprowadziło to do sugestii, że obecna częstość uszkodzeń może nie być całkowicie związana z efektem “krzywej uczenia się”. Dalsze wysiłki w celu zapobiegania temu powikłaniu koncentrują się na właściwej identyfikacji kluczowych struktur w trójkącie Calota (poprzez “widok krytyczny”) wraz z kontynuacją badań nad psychologią poznawczą i innymi czynnikami ludzkimi związanymi z uszkodzeniem przewodu żółciowego wspólnego podczas małoinwazyjnej cholecystektomii.

Inne powikłania

W swoim przeglądzie z 2005 roku obejmującym 1674 kolejnych cholecystektomii laparoskopowych Misra i współpracownicy z Tufts-New England Medical Center stwierdzili następujące wskaźniki powikłań:

• Przecieki przewodu żółciowego – 0.63%
• Duct of Luschka leaks – 0.52%
• Postoperative hemorrhage – 0.42%
• Wound Infection – 0.94%
• Wound herniation – 1.4%
• Zakrzepica żył głębokich – 0,31%

Zobacz także

Avoiding Pitfalls in Cholecystectomy

1. Reynolds W Jr. The first laparoscopic cholecystectomy. JSLS. 5:89-94, 2001.
2. Deveney K. Laparocopic Cholecystectomy. In The SAGES Manual: Fundamentals of Laproscopy, Thoracoscopy, and GI Endoscopy, 2nd ed. C.E.H. Scott-Connor (red). Springer Science+Business Media:New York, 2006. pp. 131-139.
3. Harris HW. Chapter 47: Biliary System. In Chirurgia: Basic Science and Clinical Evidence, 2nd ed. JA Norton, PS Barie et al (eds.). Springer Science+Business Media:New York, 2008. pp. 911-942.
4. Zhou H, Zhang J, Wang Q, Hu Z. Meta-analysis: Antibiotic prophylaxis in elective laparoscopic cholecystectomy. Aliment Pharmacol Ther. 15:1086-1095, 2009.
5. Jelin EB, Smink DS, Vernon AH, Brooks CD. Management of biliary tract disease during pregnancy: a decision analysis. Surg Endosc. 22:54-60, 2008.
6. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev. 4:CD005440, 2006
7. Stanowisko Instytutu AGA w sprawie “Postępowania w ostrym zapaleniu trzustki” Komitet ds. praktyki klinicznej i ekonomii, Rada Zarządzająca Instytutu AGA. AGA Institute medical position statement on acute pancreatitis. Gastroenterology. 132:2019-2021, 2007.
8. You DD, Lee HG, Paik KY, et al. What is an adequate extent of resection for T1 gallbladder cancer? Ann Surg. 247:835-838, 2008.
9. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. J Am Coll Surg. 184:571-578, 1997.
10. MacFadyen BV, Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 12:315-321, 1998.
11. Rutledge R, Fakhry SM, Baker CC, et al. The impact of laparoscopic cholecystectomy on the management and outcome of biliary tract disease in North Carolina: a statewide, population-based, time-series analysis. J Am Coll Surg. 183:31-45, 1996.
12. Southern Surgeon’s Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. The Southern Surgeon’s Club. NEJM. 18:1073-1078, 1991.
13. The Souther Surgeon’s Club, MJ Moore, CL Bennett. The Learning Curve for Laparoscopic Cholecystectomy. Am J Surg. 170:55-59, 1995.
14. Stratsberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 180:101-125, 1995.
15. Hunter JG. Avoidance of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 162:71-76, 1991.
16. Way LW, Stewart L, Gantert W, et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg. 237:460-469, 2003.
17. Misra M, Schiff J, Rendon G, Rothschild J, Schwaitzberg S. Laparoscopic cholecystectomy after the learning curve: What should we expect? Surg Endosc. 19:1266-1271, 2005.