Abstract

Podejście laparoskopowe do myomektomii zrodziło pytania o ryzyko pęknięcia macicy u pacjentek, które zaszły w ciążę po operacji. Sugeruje się, że pęknięcie macicy poza porodem w ciążach po laparoskopowej miomektomii może być spowodowane trudnościami w szyciu, obecnością krwiaka lub szerokim zastosowaniem częstotliwości radiowych. W niniejszej pracy opisujemy wyniki ciąż 54 pacjentek poddanych laparoskopowej miomektomii w naszym ośrodku i prospektywnie obserwowanych w kolejnych ciążach. W sumie 202 pacjentki poddano laparoskopowej miomektomii. W sumie 65 ciąż wystąpiło u 54 pacjentek, które zaszły w ciążę po operacji. Zebrano dane o powikłaniach ciąży, sposobie porodu, wieku ciążowym przy porodzie i masie urodzeniowej noworodków. Nie odnotowano przypadków pęknięcia macicy. Dwadzieścia jeden ciąż było następstwem procedury IVF. Dziewięć pacjentek zapłodniło dwukrotnie, a jedna trzykrotnie. Wystąpiły cztery ciąże mnogie. Osiem ciąż zakończyło się poronieniem w pierwszym trymestrze, a jedna ciąża śródciążowa wymagała laparotomicznego usunięcia worka rogowego. Z pozostałych 56 ciąż, 51 (91%) przebiegało bez powikłań. W dwóch przypadkach wykonano zabieg cerclage w 16 tygodniu. W dwóch przypadkach rozwinęło się nadciśnienie indukowane ciążą. Dwie ciąże zakończyły się porodem przedwczesnym (26-36 tydzień). Cięcie cesarskie wykonano w 45 przypadkach (54/57, 80%). Nasze wyniki są zachęcające, jeśli chodzi o bezpieczeństwo miomektomii laparoskopowej u pacjentek, które po operacji zaszły w ciążę. Konieczne są jednak dalsze badania w celu dostarczenia wiarygodnych danych na temat czynników ryzyka i rzeczywistej częstości występowania pęknięcia macicy.

Wprowadzenie

Wiele badań oceniało wynik zajścia w ciążę wśród pacjentek, które przeszły myomektomię. W ostatnich latach miomektomia laparoskopowa stała się zabiegiem elektywnym u wybranych pacjentek. Laparoskopia skutecznie skraca pobyt w szpitalu i pozwala uniknąć głównego ryzyka związanego z drogą klasyczną, tj. tworzenia się zrostów (Bulletti i wsp., 1996; Dubuisson i wsp., 1998). Pojawiły się pytania, jak to nowe podejście wpływa na wynik ciąży po operacji (Dubuisson et al., 1996; Darai et al., 1997; Nezhat et al., 1999; Ribeiro et al., 1999). Główne obawy dotyczą wystąpienia pęknięcia macicy w czasie ciąży, w przeciwieństwie do pęknięcia w czasie porodu, które jest powikłaniem klasycznej interwencji laparotomicznej. Dane na ten temat są jednak nieliczne i ograniczają się do doniesień o pojedynczych przypadkach lub niewielkich seriach. Sugeruje się, że pęknięcie we wczesnym trzecim trymestrze może być spowodowane trudnością zszycia, obecnością krwiaka lub szerokim zastosowaniem częstotliwości radiowych.

W niniejszej pracy opisujemy wyniki ciąż 54 pacjentek poddanych laparoskopowej miomektomii w naszym Instytucie i prospektywnie obserwowanych w kolejnych ciążach.

Materiały i metody

W okresie od czerwca 1991 do czerwca 1998 roku 202 pacjentki poddano laparoskopowej miomektomii na Oddziałach Położnictwa i Ginekologii Szpitala S. Anna i Szpitala Uniwersyteckiego w Turynie. We wszystkich przypadkach obserwacja trwała od 12 do 42 miesięcy. Podczas wykonywania laparoskopowej miomektomii kryteriami, którymi kierowaliśmy się przy wyborze pacjentek były: obecność ≤3 mięśniaków macicy oraz to, że średnica żadnego z nich nie może przekraczać 6 cm (8 cm w przypadku pojedynczego).

Myomektomię wykonywano przy użyciu wcześniej opisanej techniki laparoskopowej (Seinera i wsp., 1997). W skrócie, zastosowano dwie drogi dostępu nadłonowego. W celu uzyskania optymalnej ekspozycji mięśniaka, zwłaszcza w tylnej lokalizacji, we wszystkich przypadkach wykonano kaniulację macicy. Ornityna-8-wazopresyna (POR 8; Sandoz, Berne, Szwajcaria) została wstrzyknięta wokół mięśniaka, a następnie użyto nożyczek do nacięcia macicy aż do pseudokapsuły mięśniaka. Używając kleszczyków pazurkowych i nożyczek, enukleowano mięśniaka pomiędzy guzem a macicą, wkraczając w płaszczyznę rozszczepu. Następnie zaszywano ścianę macicy w jednej lub dwóch warstwach, w zależności od głębokości histerotomii. Perymetrium zrekonstruowano szwem biegnącym serosal 318V z poliglaktyny (Vicryl 0; Ethicon, Rzym, Włochy) i zastosowano wchłanialną barierę celulozową (Interceed, TC7; Johnson and Johnson, Arlington, USA), aby zapobiec tworzeniu się zrostów. Antybiotyki podawano pooperacyjnie lub profilaktycznie na 1 h przed operacją. Dla każdej operacji prospektywnie zbierano dane dotyczące liczby, lokalizacji, średnicy i rodzaju (podśluzówkowy, śródścienny, podśluzówkowy) usuniętych mięśniaków. Dodatkowo uwzględniono rodzaj szwu, sposób otwarcia jamy macicy i towarzyszące procedury operacyjne. Dane zostały włączone do bazy danych.

Pięćdziesiąt cztery pacjentki zaszły w ciążę po operacji. Trzy kobiety były jednopłodowe, 34 były nulligravid, 15 miało aborcję, a dwie ciążę pozamaciczną. Wskazaniami do operacji były: rosnący mięśniak macicy (n = 12), niepłodność (n = 41) i nieprawidłowe krwawienie (n = 1).

Pacjentki były obserwowane raz w miesiącu, jak to zwykle ma miejsce w normalnej ciąży. Poddawano je rutynowym badaniom ultrasonograficznym w 20 i 32 tygodniu. Dla każdej ciąży zebraliśmy następujące dane: czy ciąża była samoistna czy indukowana; odstęp czasu między operacją a ciążą; powikłania ciąży; sposób porodu; wiek ciążowy przy porodzie; masa urodzeniowa noworodków.

Tabela I podsumowuje typ, rozmiar i liczbę usuniętych mięśniaków macicy u pacjentek, które zaszły w ciążę. W czterech przypadkach doszło do wejścia do jamy macicy: wykazano to przez pojawienie się sondy mobilizującej macicę (dwa przypadki) lub przez znalezienie endometrium w głębi nacięcia. Tylko w jednym przypadku mięśniak był podśluzówkowy. Histeroskopia operacyjna nie została uznana za właściwą, ponieważ tylko jedna trzecia mięśniaka wystawała do jamy macicy. U 26 pacjentek podczas miomektomii skorygowano inne patologie: endometriozę (n = 9), torbiele jajników (n = 6), ciążę pozamaciczną (n = 2), appendektomię (n = 2) i adesiolizę (n = 8). Nie wystąpiły żadne powikłania, a konwersja laparotomiczna nie była nigdy konieczna. Średni czas operacji wynosił 105 min (zakres 60-130). Z wyjątkiem dwóch chorych, u których wykonano appendektomię, wszyscy chorzy zostali wypisani do domu następnego dnia po operacji. W przypadkach poddawanych po raz pierwszy cięciu cesarskiemu sprawdzano miednicę pod kątem tworzenia się zrostów w miejscu blizny macicy.

Wszystkie chore wyraziły świadomą zgodę, w tym na możliwość wykonania laparo-konwersji. Metody leczenia i zbierania danych były takie, jakie zwykle stosujemy w naszej praktyce klinicznej, dlatego nie było konieczności uzyskania zgody komisji rewizyjnej. Informacje o wynikach ciąży uzyskano od pacjentek bezpośrednio podczas rutynowych wizyt kontrolnych, od lekarzy położników, którzy zapewniali opiekę w czasie ciąży lub poprzez coroczny kontakt telefoniczny z pacjentkami.

Wyniki

Wśród 202 pacjentek, które poddano laparoskopowej miomektomii, 10 (5%) utracono z obserwacji.

W sumie 65 ciąż uzyskano u 54 pacjentek. Nie doszło do pęknięcia macicy. Dwadzieścia jeden z 65 ciąż było następstwem procedury IVF. Dziewięć pacjentek poczęło dwa razy, a jedna trzy razy. Odstęp czasowy pomiędzy operacją a pierwszą ciążą wynosił od 1 do 26 miesięcy (średnio 9). Wystąpiły cztery ciąże mnogie: jedna ciąża trojacza i trzy zestawy bliźniąt. Osiem ciąż zakończyło się poronieniem w pierwszym trymestrze, a jedna ciąża śródciążowa wymagała laparotomicznego usunięcia worka rogowego. Z pozostałych 57 ciąż, 51 (91%) przebiegało bez powikłań. W dwóch przypadkach wykonano zabieg cerclage w 16 tygodniu. W dwóch przypadkach rozwinęło się nadciśnienie indukowane ciążą. Dwie ciąże zakończyły się porodem przedwczesnym (w 26 i 36 tygodniu). Planowe cięcie cesarskie wykonano w 45 przypadkach (45/56, 80%). Wskazaniami były: poprzednie cięcie cesarskie (n = 8), położenie zamostkowe w ciąży pierworódkowej (n = 2), zaburzenia płodu (n = 1), nadciśnienie indukowane ciążą (n = 2), ciąża mnoga (n = 4), przedwczesne pęknięcie błon płodowych (n = 4). W pozostałych 24 przypadkach zdecydowano się na cięcie cesarskie z powodu wcześniejszej myomeszejktomii i/lub niepłodności.

Średnia masa urodzeniowa wynosiła 3192 g (640-4595). W trzech przypadkach płód był makrosomiczny (>4500 g). Żaden z noworodków nie był mały w stosunku do wieku ciążowego. U 37 pacjentek poddanych pierwszemu cięciu cesarskiemu w miejscu miomektomii stwierdzono tylko jeden zrost.

Dyskusja

Myomektomia jest procedurą trudną, ponieważ wiąże się z rekonstrukcją narządu, który może ulegać niezwykłym zmianom strukturalnym, tak jak to ma miejsce w ciąży. W literaturze udokumentowano prawidłowe wyniki rozrodu macicy po laparotomszych myomektomiach (Davids, 1952; Loeffler i w Noble, 1970; Sudik i inni, 1996; Li i inni, 1999). Pęknięcie macicy po laparotomii jest rzadkim wydarzeniem i zazwyczaj opisywanym tylko w pojedynczych przypadkach lub w niewielkich seriach (Garnet, 1964; Palerme i Friedman, 1966; Golan i wsp., 1990).

Według naszej wiedzy jest to jedna z największych serii ciąż obserwowanych po laparoskopowej miomektomii.

. Nie można tego przypisać wysokiej częstości (80%) cięć cesarskich, ponieważ wszystkie przypadki pęknięcia macicy opisane u ciężarnych po laparoskopowej myomektomii (Harris, 1992; Dubuisson i in., 1995; Mecke i in., 1995; Friedman i in., 1996; Arcangeli i Pasquarette, 1997; Pelosi III i Pelosi, 1997) wystąpiły we wczesnym okresie trzeciego trymestru (28-36 tydzień wieku ciążowego), podczas gdy w naszej serii wszystkie pacjentki urodziły po 36 tygodniu.. Jedną z możliwych przyczyn pęknięcia macicy po laparoskopowej miomektomii jest szerokie zastosowanie elektrochirurgii, które może skutkować słabym unaczynieniem i martwicą tkanek z niekorzystnym wpływem na wytrzymałość blizny (Elkins i wsp., 1987; Nezhat i wsp., 1996). Elektrochirurgia została użyta do usunięcia mięśniaka i uzyskania hemostazy w pięciu z sześciu opisanych przypadków pękroć macicy. W jednym przypadku macica pękła w 26 tygodniu po laparoskopowej miolizie 3 cm mięśniaka śródściennego (Arcangeli i Pasquarette, 1997). Mioliza jest techniką endoskopową, w której guz jest koagulowany za pomocą bipolarnych sond wprowadzanychroboczo do mięśniaka. W opisywanym przypadku nie założono szwów na ranę macicy. Duży ubytek macicy stwierdzony podczas laparotomii mógł być związany z szerokim uszkodzeniem termicznym charakterystycznym dla tej techniki, a także z brakiem zamknięcia macicy. Jak już wcześniej opisano (Seinera et al., 1997), nigdy nie używamy częstotliwości radiowych do uzyskania hemostazy w trakcie lub po rozszczepieniu mięśniaka. Hemostazę uzyskuje się jedynie przez wstępne wstrzyknięcie środka obkurczającego naczynia krwionośne i zszycie.

Spekulowano, że tworzenie się krwiaka i/lub technika szycia mogą mieć wpływ na wystąpienie powikłania (Nezhat i in., 1996). W opisanych przypadkach pęknięcia macicy nie ma jednak żadnych wskazań dotyczących tych kwestii.

Krwiak może spowodować kruchość ściany macicy poprzez włókniste gojenie (Dubuisson i wsp., 1995). Nie stwierdziliśmy żadnego krwiaka w serii 30 przypadków, które były obserwowane pooperacyjnie za pomocą badania ultrasonograficznego, zgodnie z wcześniejszymi doniesieniami (Seinera i wsp., 1999).

Jeśli chodzi o szycie, problemem jest prawidłowe ponowne zbliżenie brzegów nacięcia. Ta ostrożność jest konieczna, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo zagojenia przez wtórną naprawę. Niektórzy autorzy (Williams, 1921; Schwartz i in., 1938) stwierdzili, że rana myometrialna goi się przez regenerację włókien mięśniowych, a blizny pojawiają się tylko w przypadku gojenia przez wtórną naprawę. Biorąc pod uwagę, że mięśnie gładkie regenerują się bardzo słabo, możliwe jest, że tkanka łączna jest przede wszystkim odpowiedzialna za zastępowanie i łączenie uszkodzonych włókien mięśniowych (Wojdecki i Grynsztajn, 1970). Nasz szew jest serosercowy, w związku z czym brzegi rany macicy są zawsze odwrócone. W modelu zwierzęcym, różne techniki zamykania macicy były oceniane pod względem histologicznej odpowiedzi na gojenie (Dunnihoo i in., 1989). Interesujące są różnice pomiędzy techniką szwu odwróconego i odwróconego. W tej drugiej grupie gruczoły endometrialne były obecne powierzchownie w 28,6% nacięć, podczas gdy w żadnym z nacięć zamkniętych metodą inwersji nie stwierdzono obecności gruczołów endometrialnych. Gruczoły endometrialne w bliźnie macicy mogą powodować kruchość jej ściany w czasie kolejnej ciąży. Chociaż należy zachować ostrożność przy ekstrapolacji takich wyników na ludzi, fakt ten sugerowałby konieczność zszycia rany macicy poprzez inwersję brzegów myometrium.

Inne powody niezakłóconego przebiegu u naszych pacjentek mogą wynikać z faktu, że jama macicy była rzadko otwierana podczas myomektomii (4/65, 6%) oraz z faktu, że średni czas pomiędzy operacją a ciążą wynosił 9 miesięcy. Krótki odstęp czasowy mógłby być czynnikiem ryzyka niecałkowitego wygojenia się blizny macicy, ale nie ma danych na poparcie tej hipotezy.

Oczywiście nasze wyniki mogą być dziełem przypadku. Wiemy, że ryzyko pęknięcia macicy u rodzącej po uprzednim cięciu cesarskim jest niewielkie (0,3-2,2%) (Phelan i in., 1987; Farmer i in., 1991; Flamm i in., 1994; McMahon i in., 1996). Jeśli częstość występowania pęknięcia macicy w czasie ciąży po laparoskopowej myomektomii okaże się taka sama lub nawet nieco wyższa, powód, dla którego nie znaleźliśmy żadnego przypadku pęknięcia może być wyjaśniony małą liczebnością naszej próby. Ponadto, nasze kryteria doboru pacjentek mogły przyczynić się do braku pęknięcia poprzez wykluczenie pacjentek z dużymi i licznymi mięśniakami, u których macica ma szerszą ranę myometrialną.

Większość kobiet w naszej serii miała cięcie cesarskie (80%). Na tę liczbę może mieć wpływ wysoka częstość ciąż po procedurze IVF (37%). Wcześniejsza myomektomia i/lub niepłodność były wskazaniami do prawie połowy planowych cięć cesarskich (24/45). Nie są to bezwzględne wskazania do zastosowania drogi brzusznej. Jednak obawy zarówno pacjentek, jak i ich ginekologów mogą odgrywać bardziej decydującą rolę niż rzeczywiste wskazania patologiczne.

W podsumowaniu, chociaż nasze dane wydają się uspokajające, konieczne są dalsze badania, które dostarczą wiarygodnych informacji na temat czynników ryzyka i częstości występowania pęknięcia macicy, co pomoże w udzielaniu porad chirurgicznych kobietom planującym przyszłe ciąże. Sugerujemy również, że przy okazji publikacji raportów uzupełniających powinien pojawić się niezwykle dokładny opis techniki laparoskopowej.