Dostęp do komory miazgi zawsze był procedurą jakościową. Zakładano, że ponieważ wysokość komory miazgi i całkowity rozmiar zęba są tak zmienne, nic co dotyczy morfologii komory miazgi nie jest spójne. Przegląd literatury stomatologicznej dotyczącej morfologii komory miazgi ujawnił bardzo niewiele informacji. Tylko w 2 badaniach zmierzono odległość od dna komory miazgi do furkacji. Oba badania wykazały, że odległość ta wynosi około 3 mm w większości przypadków zarówno w trzonowcach szczęki, jak i żuchwy.1,2

Rycina 1. Znormalizowana długość 6,5 mm dla wszystkich wierteł okrągłych nr 4.

Gdy po raz pierwszy zacząłem praktykować endodoncję, szybko stało się jasne, że stosowanie podejścia jakościowego zbytnio ułatwia perforację w bruzdach podczas uzyskiwania dostępu. Szukając standaryzacji, zdałem sobie sprawę, że długość trzonka wiertła okrągłego nr 4 jest odpowiedzią na to pytanie. Przez następne 25 lat, odległość “L” wynosząca 6,50 mm prawie zawsze umieszczała mnie na suficie komory miazgi zęba trzonowego (Ryc. 1).

Ryc. 2. Układ zębów trzonowych. Korzenie różnią się długością, ale korony są w przybliżeniu tej samej wysokości od cusps do CEJ.

Kilka lat temu, patrząc na zęby trzonowe, byliśmy zszokowani widząc, że chociaż rozmiar korzenia różnił się znacznie od zęba do zęba, korony tych samych zębów były bardzo prawie tej samej wielkości (rysunek 2). To doprowadziło nas do hipotezy, że być może anatomia komory miazgi również była spójna dla zębów trzonowych.

Ryc. 3. Kluczowe pomiary morfologiczne dla trzonowców i ich anatomiczne umiejscowienie w zębie.

Następnie zidentyfikowaliśmy i zmierzyliśmy kilka kluczowych anatomicznych punktów orientacyjnych odnoszących się do komory miazgi dla trzonowców szczęki i żuchwy. Te pomiary morfologiczne można zobaczyć na rycinie 3. Zmierzono sto trzonowców szczękowych i 100 trzonowców żuchwowych; wyniki przedstawiono w tabeli.

Odnotowano kilka ważnych pomiarów morfologicznych komory miazgi.

Rycina 4a. Pomiar “A” od dna miazgi do furkacji wynosił około 3,0 mm na wszystkich trzonowcach.	Rycina 4b. Strop komory miazgi znajdował się w CEJ w 98% przypadków.

Odległość od dna komory miazgi do furkacji wynosiła średnio 3,0 mm zarówno dla trzonowców żuchwy, jak i szczęki. Było to zgodne z 2 innymi wcześniej opublikowanymi badaniami.1,2 Zatem klinicznie mamy mniej niż 3 mm zanim dojdzie do nieodwracalnego uszkodzenia. Jeśli chodzi o strop komory miazgi, odkryto dwa ważne fakty. Strop znajduje się na poziomie CEJ w 98% przypadków (Ryc. 4a i 4b). Wysokość komory miazgi wynosi od 1,5 do 2,0 mm (Ryc. 5a). Ten pomiar od 1,5 mm do 2,0 mm jest najbardziej zmienny z powodu zwapnień spowodowanych starzeniem się, próchnicą i uzupełnieniami.

Rycina 5a. W przypadku zębów trzonowych wysokość komory miazgi wynosiła od 1,5 do 2,0 mm.	Rycina 5b. Odległość od wierzchołka kikuta do stropu komory miazgi była bliska 6,5 mm konsekwentnie.

Wreszcie, co najbardziej zaskakujące, stwierdziliśmy, że odległość od wierzchołka dowolnego kikuta do stropu trzonowca była bardzo konsekwentna i wynosiła około 6,3 mm (Ryc. 5b). Koreluje to bardzo ładnie z empirycznym pomiarem wiertłem 6,5 mm sprzed 25 lat. Pomiary z tego opublikowanego badania wskazywały na bardziej bezpieczną i skuteczną klinicznie technikę dostępu.3

Ryc. 6. Kluczowe pomiary morfologiczne dla furkacji zębów dwuguzkowych.

Ponieważ zęby trzonowe nie były jedynymi zębami z furkacjami, zaczęliśmy mierzyć morfologiczne punkty orientacyjne zębów dwuguzkowych. Rycina 6 przedstawia lokalizację pomiarów dla zębów dwuguzkowych z furkacjami.

Ostatnio mieliśmy naszą drugą pracę badawczą dotyczącą morfologii opublikowaną w 2005 Journal of Dental Research abstracts. W tym badaniu byliśmy trochę bardziej wymagający i użyliśmy cyfrowego systemu obrazowania Trophy RVG do wykonania zdjęć rentgenowskich przedtrzonowców. Po opracowaniu cyfrowych zdjęć rentgenowskich, dokonaliśmy ich pomiaru przy użyciu trybu pomiarowego Digipan systemu Trophy. Średnia odległość od dna miazgi do furkacji wynosiła 1,85 mm. Średnia wysokość komory miazgi wynosiła 2,76 mm. Porównując te pomiary do zębów trzonowych stwierdzono, co następuje: Jedynym pomiarem, który był statystycznie taki sam we wszystkich 3 grupach, (trzonowce żuchwy, trzonowce szczęki i dwuguzki) był pomiar “B”- strop komory do furkacji. Stwierdziliśmy jednak, że najmniejsza wariancja procentowa dla dwójkątów i druga najmniejsza dla trzonowców dotyczyła pomiaru “D”. Jest to krytyczny pomiar wierzchołka kłykcia do stropu komory miazgi. Pomiar ten w przypadku dwuguzków wynosił 6,94 mm.4 Pomiar “D” zarówno dla trzonowców żuchwy, jak i szczęki był statystycznie taki sam, ale różnił się od furkatowanych dwuguzków. Chociaż liczba ta różni się statystycznie od średniej 6,3 mm dla trzonowców, jest ona nadal bardzo zbliżona z klinicznego punktu widzenia. W liczbach rzeczywistych różnica między trzonowcami a dwuguzkami wynosi około 0,60 mm.

Rycina 7a. Można wyczuć spadek, gdy średnica kulki jest mniejsza od wysokości komory celulozowej.	Rysunek 7b. Nie można wyczuć spadku, gdy średnica kulki jest taka sama lub większa od wysokości komory miazgi, jak w komorach zwapniałych.

Kiedy wszystkie te pomiary są brane razem, dają nam po raz pierwszy ilościowe podejście do techniki dostępu klinicznego, w przeciwieństwie do naszego standardowego podejścia jakościowego. Jakościowo polegamy na odczuciu “kropli”, kiedy wiertło przechodzi przez strop komory miazgi i do samej komory. Przechodzimy od cięcia zębiny do cięcia tkanki miękkiej. Możemy to wyczuć, ponieważ średnica okrągłego wiertła nr 4 wynosi 1,35 mm, a wysokość przeciętnej komory miazgi wynosi około 2 mm. Nie można tego odczuć w komorach zwapniałych, gdzie średnica wiertła okrągłego nr 4 jest większa niż wysokość komory miazgi (Ryc. 7a i 7b). Od dna komory miazgi do furkacji jest tylko ok. 2 mm do 3 mm, co daje niewielkie pole do błędu.

Ryc. 8a. Ogranicznik na wysokości 7,0 mm umieszcza wiertło w środku komory miazgi w komorach średniej wielkości.	Rysunek 8b. Ogranicznik na wysokości 7,0 mm umieszcza wiertło w miejscu, w którym wcześniej znajdował się środek komory w przypadkach zwapniałych. Pozwala to na łatwiejszą orientację i lokalizację kanałów.

Możemy teraz przekształcić tę niegdyś jakościową technikę w przewidywalną, ilościową technikę poprzez standaryzację długości wiertła w celu dopasowania do stałej wysokości stropu komory pomiędzy wypustkami. Osiągniemy ten cel, jeśli ustawimy stały, nieusuwalny ogranicznik w odległości 7 mm od końcówki tnącej wiertła. Po uzyskaniu dostępu przy użyciu wiertła ze stałym, 7-mm ogranicznikiem, znajdujemy się w komorze miazgi zarówno w trzonowcach, jak i w dwuguzkach (Ryc. 8a). Odbywa się to konsekwentnie bez ryzyka perforacji do furkacji. W zębach ze zwapniałymi komorami, głębokość 7,0 mm umieszcza nas w środku komory, zanim doszło do zwapnienia. Daje to bardzo dokładny punkt wyjścia do rozpoczęcia poszukiwania kanałów (Ryc. 8b). Klinicznie czas potrzebny na znalezienie kanałów ulega skróceniu.

Ryc. 9. Wygładzanie i kształtowanie ubytku dostępu za pomocą nieobcinającego, ekstradługiego, beczkowatego wiertła diamentowego. Gdy ściany są gładkie, łatwiej jest znaleźć kanały.

Po przewidywalnym osiągnięciu prawidłowej głębokości, używamy nieobcinającego gruboziarnistego diamentu do wygładzenia i ukształtowania osiowych ścian preparacji dostępu (Ryc. 9).

Zalety nawet dla kogoś, kto praktykuje endodoncję od wielu lat są dwojakie: (1) szybkość działania jest zwiększona i (2) niezawodność i przewidywalność stają się standardem. Znajdowanie kanałów staje się bardziej rutynowe i łatwe.

Więc następnym razem, gdy przeczytasz jakieś naukowe badania endodontyczne, możesz zadać sobie pytanie: “Jak mogę wykorzystać te informacje do poprawy mojej techniki klinicznej?”

Tabela. Średnie pomiary dla kluczowych punktów morfologicznych.

1. Sterrett JD, Pelletier H, Russell CM. Grubość zębów na wejściu do furkacji dolnych trzonowców. J Clin Periodontol. 1996;23:621-627.

2. Majzoub Z, Kon S. Tooth morphology following root resection procedures in maxillary first molars. J Periodontol. 1992;63:290-296.

3. Deutsch AS, Musikant BL. Morphological measurements of anatomic landmarks in human maxillary and mandibular molar molar pulp chambers. J Endod. 2004;30:388-390.

4. Deutsch AS, Musikant BL, Gu S, Isidro M. Morphological measurements of pulp chambers of human maxillary furcated bicuspids. J Dent Res. 2005;83(Special Issue):Abstract No. 2860. Available online at: www.dentalresearch.org.

Dr Deutsch współpracuje z praktyką endodontyczną w Nowym Jorku. Posiada 18 patentów za współwynalazek rewolucyjnych produktów endodontycznych dla Essential Dental Systems, firmy, której jest współzałożycielem. Jest jednym z wiodących autorytetów w dziedzinie endodoncji, prowadził wykłady w ponad 150 miejscach na całym świecie i jest współautorem ponad 200 artykułów stomatologicznych. Można się z nim skontaktować kontaktując się z EDS pod numerem (800) 223-5394 lub Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie obsługi JavaScript. lub odwiedzając essentialseminars.org.

.