Mikrobiologia

Mycoplasma pneumoniae jest Mollicute, klasą bakterii, które nie posiadają ściany komórkowej. Klasa ta obejmuje organizmy, które są zarówno komensalami, jak i patogenami dla zwierząt i roślin, ale człowiek jest jedynym znanym gospodarzem dla M. pneumoniae. Brak ściany komórkowej umożliwia hodowlę M. pneumoniae w laboratorium na podłożu bezkomórkowym tylko wtedy, gdy jest ono uzupełnione sterolami i innymi składnikami odżywczymi dostarczanymi przez ekstrakt drożdżowy i surowicę zwierzęcą.

Epidemiologia

M. pneumoniae został po raz pierwszy uznany za patogen ludzki, gdy wyizolowano go od dorosłych z zespołem atypowego zapalenia płuc (9, 12). Do innych przyczyn tego zespołu należą wirusy oddechowe, Legionella species, Chlamydia pneumoniae i Chlamydia psittaci. M. pneumoniae wywołuje zakażenia układu oddechowego u dzieci w każdym wieku, młodzieży i dorosłych w drugiej-czwartej dekadzie życia. Objawy ze strony górnych dróg oddechowych są najczęstszą manifestacją u dzieci poniżej 5 roku życia (1, 15, 16). Wykazano, że zapalenie płuc wywołane przez M. pneumoniae jest odpowiedzialne za około 20% chorób dolnych dróg oddechowych obserwowanych u młodzieży gimnazjalnej i licealnej oraz do 50% u studentów i młodych dorosłych (10, 14, 16, 18, 29). Częstość występowania zakażenia M. pneumoniae może się różnić w zależności od populacji i stosowanych metod diagnostycznych. Zakażenie M. pneumoniae wykazuje tendencję do cyklicznego występowania epidemii co 3-5 lat; szczególnie prawdopodobne jest wystąpienie tych ognisk latem lub wczesną jesienią (1, 13, 20, 26).

Objawy kliniczne

M. pneumoniae wywołuje zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych. Początek choroby jest stopniowy, a najczęstszymi objawami są gorączka i kaszel. Kaszel jest zwykle nieproduktywny i może być długotrwały i ciężki. Z wyjątkiem bólu głowy, objawy ogólnoustrojowe, takie jak dreszcze, objawy żołądkowo-jelitowe, mialgie są rzadkie. Objawy i ciężkość choroby wywołanej przez M. pneumoniae były podobne u młodszych i starszych pacjentów, a śmiertelność była niska, nawet u osób w podeszłym wieku (4, 28).

W wytycznych Japanese Respiratory Society (JRS) dotyczących CAP uwzględniono pięć parametrów służących do różnicowania między atypowym (M. pneumoniae) i bakteryjnym (S. pneumoniae) zapaleniem płuc. Parametrami tymi były: 1) uporczywy kaszel, 2) ograniczone wyniki badania osłuchowego klatki piersiowej, 3) minimalna produkcja plwociny, 4) obwodowa liczba białych krwinek poniżej 10 000/mm3. 5) nieciężkie choroby współistniejące. Na podstawie prospektywnych danych pochodzących od 4532 pacjentów z CAP włączonych do niemieckiej sieci CAP Competence Network (CAPNETZ) autorzy stwierdzili, że pacjenci z zapaleniem płuc wywołanym przez M. pneumoniae byli istotnie młodsi, mieli mniej chorób współistniejących, prezentowali mniej ciężki przebieg choroby, wykazywali mniejszą odpowiedź zapalną w zakresie liczby leukocytów i wartości CRP oraz mieli lepsze wyniki leczenia (43). Cao i współautorzy wykazali również, że w porównaniu z bakteryjnym i wirusowym zapaleniem płuc, pacjenci z CAP zakażeni M. pneumoniae byli młodsi, mieli niższą punktację w skali PSI i rzadziej mieli odpowiednią ilość plwociny na posiew i barwienie metodą Grama (5).

Antybiotykoterapia, choć skuteczna w zmniejszaniu objawów, nie eliminuje w sposób niezawodny wydalania M. pneumoniae. Antybiotyki, rozpoczęte w ciągu pierwszych 3-4 dni choroby, są korzystne zarówno u dorosłych, jak i u dzieci z chorobami dolnych dróg oddechowych (17, 40, 41), chociaż ich wpływ na objawy ze strony górnych dróg oddechowych nie został dobrze zbadany. Wydalanie drobnoustrojów z dróg oddechowych może utrzymywać się przez tygodnie do miesięcy, nawet u pacjentów z minimalnymi objawami lub bez objawów i nawet po zastosowaniu odpowiedniej antybiotykoterapii (39, 41).

Objawy pozapłucne: Zgłaszano wiele różnych manifestacji skórnych – najczęstszą jest rumień wielopostaciowy (zespół Stevensa-Johnsona). Powikłania naczyniowe obejmują zjawisko Raynauda i okluzję naczyniową z zawałem. U pacjentów hospitalizowanych zgłaszano zaburzenia pracy serca, z najczęstszą manifestacją w postaci arytmii. Zgłaszano również zapalenie stawów, objawy neurologiczne, zapalenie wątroby, zapalenie trzustki i choroby oczu. Większość doniesień jest niepotwierdzona i choroba jest zwykle przypisywana M. pneumoniae tylko na podstawie badania przeciwciał; jednak izolacja drobnoustroju z krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu maziowego i zmian skórnych u niektórych pacjentów świadczy o tym, że może dojść do rozsiewu. Patogeneza tych objawów nie jest znana, ale postuluje się reakcje immunologiczne i zimne aglutyniny.

Diagnostyka laboratoryjna

Gdy dostępna jest plwocina, barwienie metodą Grama wykazuje obecność leukocytów, ale bez dominujących bakterii. Konwencjonalna hodowla przy użyciu bulionu z drobnoustrojami podobnymi do pleuropneumonii (PPLO), która wymaga ponad 2 tygodni, nie jest wykonywana rutynowo. W porównaniu z testami serologicznymi, czy technikami molekularnymi, czułość hodowli może wynosić 60-70% (21, 30). Metody hodowlane są stosowane tylko do badania oporności u M. pneumoniae.

Metody serologiczne są obecnie często stosowane w diagnostyce zakażeń M. pneumoniae. Jednak wiarygodne rozpoznanie zakażeń M. pneumoniae nadal nie może być postawione na podstawie pojedynczych surowic w ostrej fazie zakażenia; konieczne jest sparowanie surowic uzyskanych w fazie ostrej i rekonwalescencji w celu wykazania wzrostu miana przeciwciał; czterokrotny wzrost jest uważany za znaczący (3, 34). Ani hodowla, ani badania serologiczne nie mogą dostarczyć aktualnych informacji pozwalających na wybór chemioterapeutyków do wczesnej interwencji.

Zimne aglutyniny są przeciwciałami IgM, które mogą pojawić się w drugim tygodniu choroby. Wykrywa się je w mianie większym niż 1:64 u 50-75% pacjentów z zapaleniem płuc wywołanym przez M pneumoniae, ale test jest niespecyficzny, co czyni go bardziej wartością historyczną niż użytecznością kliniczną.

Diagnostyka PCR jest już dostępna w niektórych ośrodkach, będzie coraz bardziej dostępna i prawdopodobnie w dłuższej perspektywie zastąpi serodiagnostykę. PCR w czasie rzeczywistym ma zarówno wysoką czułość, jak i wysoką swoistość i może wykryć DNA patogenu nawet wtedy, gdy jest uszkodzone przez empiryczne podawanie antybiotyków. Czułość (60-100%) i swoistość (96,7-100%) real-time PCR są wyższe niż testów serologicznych dla M. pneumoniae (11, 19, 34). Prawie wszystkie przypadki PCR-pozytywne (>90%) zostały również potwierdzone serologicznie (31, 34). Jeśli jest to możliwe, metodą z wyboru w diagnostyce M. pneumoniae powinna być PCR plwociny lub próbki z dolnych dróg oddechowych. W przypadku braku plwociny zaleca się pobranie wymazu z gardła w celu wykonania PCR M. pneumoniae.

Patogeneza

M. pneumoniae rozprzestrzenia się drogą kropelkową i przyczepia się do komórek rzęsistych nabłonka oddechowego za pośrednictwem białka przyłączeniowego. Wytwarzane są toksyny, co prowadzi do ciliostazy i ostatecznego złuszczania komórek nabłonka rzęskowego. Makrofagi i leukocyty wielojądrowe przyczyniają się do powstawania wysięków zapalnych w górnych, a w przypadku zapalenia płuc także w dolnych drogach oddechowych.

PODATNOŚĆ NA ZAKAŻENIA IN VITRO I IN VIVO

Lek pojedynczy

Wewnętrznie, brak ścian komórkowych u M. pneumoniae nadaje oporność na β-laktamy. M. pneumoniae są zazwyczaj wrażliwe na wszystkie makrolidy, ketolidy i tetracykliny (Tabela 1). Oporne na makrolidy izolaty M. pneumoniae posiadające mutację neukleolidową w 23S rRNA po raz pierwszy zostały wyizolowane od pacjentów pediatrycznych z CAP z Japonii w 2001 roku (33). U dorosłych japońskich pacjentów z CAP szczepy oporne na makrolidy wyizolowano po raz pierwszy w 2007 roku (23). Pojawienie się izolatów opornych na makrolidy odnotowano nie tylko w Japonii, ale także w innych krajach, w tym we Francji, USA, Danii i Chinach. Szczególnie wysoki odsetek izolacji szczepów opornych na makrolidy zarówno od pacjentów pediatrycznych (90%), jak i dorosłych (68,7%) odnotowano w Chinach (6, 27) (tab. 2). Tetracykliny są stosowane w leczeniu zakażeń M. pneumoniae u dorosłych i u pacjentów pediatrycznych > 8 lat, ale nie odnotowano jeszcze rozwoju oporności na tetracykliny. Telitromycyna jest pierwszym z nowej rodziny środków przeciwbakteryjnych, ketolidów, dopuszczonym do stosowania w leczeniu środowiskowego zapalenia płuc. Wartości MIC dla minocykliny i fluorochinolonów w szczepach opornych na makrolidy były takie same jak w szczepach wrażliwych. Wśród izolatów klinicznych nie obserwowano szczepów wykazujących oporność na minocyklinę i fluorochinolony. Jednak pojawienie się zakażeń M. pneumoniae opornych na fluorochinolony może mieć miejsce, biorąc pod uwagę wzrastającą częstość przepisywania fluorochinolonów wśród dorosłych pacjentów.

Leki skojarzone

Wrażliwość M. pneumoniae na terapię pojedynczym lekiem spowodowała, że nie ma potrzeby badania wrażliwości na leki skojarzone.

TERAPIA ANTYBIOTYCZNA

Leki z wyboru

Makrolidy są zwykle uważane za leki pierwszego wyboru w leczeniu zakażenia M. pneumoniae. Leczenie zapalenia płuc wywołanego przez M. pneumoniae za pomocą klarytromycyny lub azytromycyny przynosi korzyści kliniczne równe tym obserwowanym podczas terapii erytromycyną (7, 8, 37, 38), a trzydniowy schemat podawania azytromycyny wydaje się być równie skuteczny jak pięciodniowy (37). Wyleczenie mikrobiologiczne nie zostało dokładnie porównane w tych badaniach, ale ponieważ znaczenie kliniczne utrzymywania się bakterii nie jest znane, eradykacja może nie być właściwą miarą skuteczności. Leczenie zapalenia płuc wywołanego przez M. pneumoniae roksytromycyną dało dobre lub doskonałe wyniki u 12 z 13 pacjentów i eradykację drobnoustroju u 4 z 6 pacjentów poddanych hodowli (24).

Wczesne badania u dorosłych wykazały, że zarówno erytromycyna, jak i tetracyklina były bardziej skuteczne niż placebo (25) lub penicylina (35, 39) w skracaniu czasu trwania objawów, hospitalizacji i nieprawidłowego obrazu radiologicznego klatki piersiowej u młodych dorosłych (rekrutów wojskowych i studentów szkół wyższych) z zapaleniem płuc wywołanym przez M. pneumoniae. W badaniach tych etiologię udokumentowano na podstawie hodowli i/lub sparowanej odpowiedzi przeciwciał przeciw mikoplazmom. U dzieci wykazano mniej imponujące korzyści z antybiotykoterapii (17, 36). Rozpoczęcie terapii w ciągu pierwszych pięciu dni choroby jest ważne dla osiągnięcia maksymalnych korzyści.

Terapia alternatywna

Obecnie istnieją ograniczone dowody na znaczenie kliniczne opornych na makrolidy zakażeń M. pneumoniae wśród pacjentów pediatrycznych. Suzuki i wsp. wykazali, że całkowita liczba dni gorączkowych i liczba dni gorączkowych podczas podawania makrolidów była dłuższa u pacjentów zakażonych M. pneumoniae opornym na makrolidy (33). W niniejszym badaniu czas trwania terapii i czas do ustąpienia gorączki były istotnie dłuższe u osób zakażonych szczepami opornymi. Nie obserwowano poprawy klinicznej po 72 godzinach od rozpoczęcia stosowania azytromycyny u pacjentów zakażonych M. pneumoniae z MIC ≥ 2μg/ml azytromycyny. Jeśli makrolidy są nieskuteczne w leczeniu zakażenia M. pneumoniae, alternatywnymi lekami są tetracyklina lub doksycyklina. Fluorochinolony stosowane w leczeniu dróg oddechowych, takie jak moksyfloksacyna, lewofloksacyna, sparfloksacyna i gemifloksacyna, mogą być stosowane u dorosłych pacjentów z zakażeniami M. pneumoniae opornymi na makrolidy. Fluorochinolony nie są dopuszczone do stosowania u dzieci.

Terapia antybiotykowa

Terminowa diagnostyka laboratoryjna M. pneumoniae i innych przyczyn atypowego zapalenia płuc (Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae, Chlamydia psittaci) zwykle nie jest dostępna. Wstępna antybiotykoterapia powinna być dobrana w oparciu o oczekiwaną skuteczność wobec tych patogenów, jak również wobec typowych bakteryjnych przyczyn zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae). Wytyczne dotyczące leczenia dorosłych ze środowiskowym zapaleniem płuc (2) zalecają makrolid, jeden z fluorochinolonów o znacznej aktywności wobec S. pneumoniae lub doksycyklinę u pacjentów, którzy nie wymagają hospitalizacji. Dodatek antybiotyku beta-laktamowego lub terapia pojedynczym lekiem z zastosowaniem fluorochinolonu o zwiększonej aktywności wobec S. pneumoniae jest zalecana dla tych, którzy wymagają hospitalizacji. Badania kliniczne telitromycyny wskazują, że należy oczekiwać, iż w leczeniu środowiskowego zapalenia płuc będzie ona równie skuteczna jak makrolidy lub chinolony. Zalecane dawki antybiotyków wymieniono w tabeli 3.

Choroby pozapłucne

Rola antybiotykoterapii w leczeniu pozapłucnej postaci choroby wywoływanej przez M. pneumoniae nie została dobrze zbadana. Chociaż uważa się, że mechanizmy immunologiczne odgrywają rolę w hemolizie, zajęciu OUN i zapaleniu stawów, nie wykazano, aby leczenie kortykosteroidami przynosiło korzyści. Choroby podstawowe Wykazano, że pacjenci z chorobą sierpowatokrwinkową mają bardziej nasilone i długotrwałe objawy ze strony układu oddechowego w przypadku zakażenia M. pneumoniae niż osoby zdrowe. U takich pacjentów wstępna antybiotykoterapia w leczeniu środowiskowego zapalenia płuc powinna obejmować terapię skuteczną przeciwko M. pneumoniae. Stwierdzono, że mykoplazmy inne niż M. pneumoniae powodują zapalenie stawów i chorobę inwazyjną u pacjentów z upośledzoną odpornością, ale nie stwierdzono, aby wyjściowy niedobór odporności i leczenie immunosupresyjne były czynnikami predysponującymi do powikłań związanych z zakażeniem M. pneumoniae.

TERAPIA OBJAWOWA

Terapia objawowa (niesteroidowe leki przeciwzapalne) może być przydatna we wczesnym okresie zakażenia w celu złagodzenia gorączki, bólu głowy i gardła. Środki przeciwkaszlowe na ogół przynoszą niewielką ulgę w przedłużającym się kaszlu.

WSKAZANIA DO MONITOROWANIA TERAPII

Antybiotykoterapia powoduje jedynie niewielką poprawę w zakresie kaszlu, gorączki, bólu mięśni i innych dolegliwości ogólnoustrojowych w porównaniu z nieleczoną infekcją. Z lub bez leczenia kaszel utrzymuje się długo po ustąpieniu choroby uogólnionej. Jak w przypadku większości przyczyn wspólnotowego zapalenia płuc, badanie radiologiczne klatki piersiowej może pozostawać nieprawidłowe przez 4-6 tygodni po ostrym zakażeniu.

SZCZEPIONKI

Nie ma dostępnej szczepionki zapobiegającej zakażeniu M. pneumoniae.

Zapobieganie

Zakażenie M. pneumoniae u domowników i innych osób z bliskiego otoczenia jest częste. Ponieważ profilaktyka z zastosowaniem tetracykliny lub azytromycyny może przynieść pewne korzyści w zapobieganiu rozprzestrzeniania się zakażenia w gospodarstwie domowym, można rozważyć ich zastosowanie, jeżeli u takich osób występują schorzenia układu oddechowego lub choroba sierpowatokrwinkowa.

1. Alexander ER, Foy JM, Kenny GE, Kronmal RA, McMahan R, Clarke ER, MacColl WA, Grayston JT. Zapalenie płuc spowodowane przez Mycoplasma pneumoniae: jego częstość występowania w członkostwie spółdzielczej grupy medycznej. N Engl J Med 1966;275:131-136

2. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr TM, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000;31:347

3. Beersma MF, Dirven K, van Dam AP, Templeton KE, Claas EC, Goossens H. Evaluation of 12 commercial tests and the complement fixation test for Mycoplasma pneumoniae-specific immunoglobulin G (IgG) and IgM antibodies, with PCR used as the ”gold standard”. J Clin Microbiol. 2005;43:2277-85.

4. Beovic´ B, Bonac B, Kese D, Avsic-Zupanc T, Kreft S, Lesnicar G, et al. Aetiology and clinical presentation of mild community. J Infect Chemother acquired bacterial pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22:584-91.

5. Bin Cao, Li-Li Ren, Fei Zhao, Richard Gonzalez, Shu-Fan Song, Lu Bai, Yu Dong Yin, Yu-Yu Zhang, Ying-Mei Liu, Ping Guo, Jian-Zhong Zhang, Jian-Wei Wang, Chen Wang. Viral and M. pneumoniae community acquired pneumoniaonia and novel clinical outcome evaluation in ambulatory adult patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010, in press

6. Bin Cao, Chun-Jiang Zhao, Yu-Dong Yin, Fei Zhao, Shu-Fan Song, Lu Bai, Jian-Zhong Zhang, Ying-Mei Liu,Yu-Yu Zhang, Hui Wang, Chen Wang. High Prevalence of Macrolide Resistance in Mycoplasma pneumoniae Isolates from Adult and Adolescent Patients with Respiratory Tract Infections. Clin Infect Dis (in press July 2010)

7. Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, Cassell GH, Craft JC. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia: comparative efficacy and safety of clarithromycin vs. erythromycin ethylsuccinate. Pediatr Infect Dis J 1995;14:471-477

8. Cassell GH, Drnec J, Waites KB, Pate MS, Duffy LB, Watson HL, and McIntosh JC. Efficacy of clarithromycin against Mycoplasma pneumoniae. J Antimicrob Chem 1991;27, Suppl A, 47-59.

9.Chanock RM, Hayflick L, Barile MF. Growth on artificial medium of an agent associated with atypical pneumonia and its identification as a PPLO. Proc Nat Acad Sci USA 1962;48:41-49.

10. Denny FW, Clyde WA Jr, Glezen WP. Mycoplasma pneumoniae disease: clinical spectrum, pathophysiology, epidemiology, and control. J Infect Dis 1971;123:74-92.

11. Dorigo-Zetsma JW, Zaat SA, Wertheim-van Dillen PM,Spanjaard L, Rijntjes J, van Waveren G, et al. Comparison of PCR, culture, and serological tests for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae respiratory tract infection in children. J Clin Microbiol. 1999; 37: 14-7.

12. Eaton MD, Meiklejohn G, van Herick W. Studies on the etiology of primary atypical pneumonia. J. Exp Med 1944;79:649-668.

13. Eun BW, Kim NH, Choi EH, Lee HJ. Mycoplasma pneumoniae in Korean children: the epidemiology of pneumonia over an 18-year period. J Infect. 2008;56:326-31.

14. Evans AS, Allen V, Sueltmann S. Mycoplasma pneumoniae infections in University of Wisconsin students. Am Rev Resp Dis 1967; 96:237-244.

15. Fernald GW, Collier AM, Clyde WA Jr. Infekcje układu oddechowego wywołane przez Mycoplasma pneumoniae u niemowląt i dzieci. Pediatr 1975;55:327-335

16. Foy HM, Grayston JT, Kenny GE, Alexander ER, McMahan R. Epidemiology of Mycoplasma pneumoniae infection in families. J Amer Med Assoc 1967;197:137-144.

17. Foy HM, Kenny GE, McMahan, Mansy AM, Grayston JT. Mycoplasma pneumoniae in an urban area. Five years of surveillance. J Amer Med Assoc 1970;214:1666-1672.

18. Foy HM, Kenny GE, Cooney MK, Allan ID. Long-term epidemiology of infections with Mycoplasma pneumoniae. J Infect Dis 1979;39:681-687.

19. Hardegger D, Nadal D, Bossart W, Altwegg M, Dutly F. Rapid detection of Mycoplasma pneumoniae in clinical samples by realtime PCR. J Microbiol Methods. 2000;41:45-51.

20. Hauksdóttir GS, Jónsson T, Sigurdardóttir V, Löve A. Seroepidemiology of Mycoplasma pneumoniae infections in Iceland 1987-96. Scand J Infect Dis. 1998;30:177-80.

21. Ieven M, Ursi D, Van Bever H, Quint W, Niesters HG, Goossens H. Detection of Mycoplasma pneumoniae by two polymerase chain reactions and role of M. pneumoniae in acute respiratory tract infections in pediatric patients. J Infect Dis. 1996;173:1445-52.

22. Ishida T, Miyashita N, Nakahama C: Clinical differentiation of atypical pneumonia using Japanese guidelines. Respirology 2007, 12:104-10.

23．Isozumi R, Yoshimine H, Morozumi M, Ubukata K, Ariyoshi K. Adult case of community-acquired pneumonia caused by macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae. Respirology 2009;14(8):1206-8.

24. Kaku M, Kohno S, Koga H, Ishida K, Hara K: Efficacy of roxithromycin in the treatment of mycoplasma pneumoniae. Chemotherapy 1995;41:149-152.

25. Kingston JR, Chanock RM, Mufson MA, Hellman LP, James WD, Fox HH, Manko MA, Boyers J: Eaton agent pneumonia. J Amer Med Assoc 1961;176:118-123.

26. Lind K, Benzon MW, Jensen JS, Clyde WA Jr. A seroepidemiological study of Mycoplasma pneumoniae infections in Denmark over the 50-year period 1946-1995. Eur J Epidemiol. 1997;13:581-6.

27. Liu Y, Ye X, Zhang H, Xu X, Li W, Zhu D, et al. Antimicrobial susceptibility of Mycoplasma pneumoniae isolates and molecular analysis of macrolide-resistant strains from Shanghai, China. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:2160-2.

28. Marrie TJ. Epidemiology of mild pneumonia. Semin Respir Infect. 1998;13:3-7.

29. Mogabgab WJ. Choroby układu oddechowego wywołane przez Mycoplasma pneumoniae i adenowirusy u personelu wojskowego i uniwersyteckiego w latach 1959-66. Am Rev Resp Dis 1968;97:345-358.

30. Morozumi M, Hasegawa K, Chiba N, Iwata S, Kawamura N, Kuroki H, et al. Application of PCR for Mycoplasma pneumoniae detection in children with community-acquired pneumonia. J Infect Chemother. 2004;10:274-9.

31. Morozumi M, Nakayama E, Iwata S, Aoki Y, Hasegawa K, Kobayashi R, et al. Simultaneous detection of pathogens in clinical samples from patients with community-acquired pneumonia by real-time PCR with pathogen-specific molecular beacon probes. J Clin Microbiol. 2006;44:1440-6.

32. Niitu Y, Hasegawa S, Suetake T, Kubota H, Komatsu S, Horikawa M. Resistance of Mycoplasma pneumoniae to erythromycin and other antibiotics. J Pediatr 1970;76:438-443.

33. Okazaki N, Narita M, Yamada S, Izumikawa K, Umetsu M, Kenri T, Sasaki Y, Arakawa Y, Sasaki T. Characteristics of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae strains isolated from patients and induced with erythromycin in vitro. Microbiol Immunol. 2001;45:617-20.

34. Otomo S, Yamamura J, Hayashi E, Nakamura T, Kakinuma H, Nakamoto Y, et al. Analysis of children with Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae respiratory infections by real-time PCR assay and serological tests.APMIS. 2008;116:477-83.

35. Rasch JR, Mogabgab WJ. Therapeutic effect of erythromycin on Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1965;5:693-698.

36. Sabato AR, Martin AJ, Marmion BP, Kok TW, Cooper DM. Mycoplasma pneumoniae: Acute illness, antibiotics and subsequent pulmonary function. Arch Dis Child 1984;59:1034-1037.

37. Schönwald S, Skerk V, Petricevic I, Car V, Majerus-Misic L, Gunjaca M. Comparison of three-day and five-day courses of azithromycin in the treatment of atypical pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:877-880.

38. Schönwald S, Gunjaca M, Kolacny-Babic L, Car V, Gosev M. Comparison of azithromycin and erythromycin in the treatment of atypical pneumonias. J Antimicrob Chemo 1990;25, Suppl A. 123-126.

39. Shames JM, George RB, Holliday WB, Rasch JR, Mogabgab WJ. Comparison of antibiotics in the treatment of mycoplasmal pneumonia. Arch Intern Med 1970;125:680-684.

40. Slotkin RI, Clyde WA Jr, Denny FW. The effect of antibiotics on Mycoplasma pneumoniae in vitro and in vivo. Am J Epidemiol 1967;86:225-237.

41. Smith CB, Chanock RM, Friedewald WT, Alford RH. Mycoplasma infection in volunteers. Ann NY Acad Sci 1967;143:471-483.

42. Stopler T, Gerichter CB, Branski D. Antibiotic-resistant mutants of Mycoplasma pneumoniae. Israel J Med Sci 1980;16:169-173.

43. von Baum H, Welte T, Marre R, Suttorp N, Lück C, Ewig S. Mycoplasma pneumoniae pneumonia revisited within the German Competence Network for Community-acquired pneumonia (CAPNETZ). BMC Infectious Diseases 2009;9:62.

.