Chronic Health Issues
Published by:
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
Pomyślne zakończenie aktywnego leczenia jest ważnym kamieniem milowym dla każdego, kto żył z rakiem. Jednak bycie wolnym od raka nie zawsze przynosi spokój ducha, którego pacjenci mogliby oczekiwać.
Wraz z fizycznymi pozostałościami po leczeniu, pacjenci, którzy przeżyli raka często nadal zmagają się z niepokojem i depresją. W niektórych przypadkach, te uczucia mogą nawet nasilić się po leczeniu.
“Wiemy z badań, które zostały przeprowadzone na ludziach przechodzących do leczenia po-onkologicznego, że czują się ‘porzuceni’,” Catherine Alfano, PhD, wiceprezes zarządzania opieką nad rakiem i badań w Northwell Health Cancer Institute, powiedział w wywiadzie z Healio. “Mieli tak wiele wsparcia podczas leczenia raka. Mieli swojego onkologa i pielęgniarkę onkologiczną oraz wszystkich, którzy się o nich troszczyli. Mieli przyjaciół i rodzinę gromadzącą się wokół nich. To wszystko odchodzi, kiedy leczenie onkologiczne się kończy. Zasadniczo mówi się im: ‘OK, wyleczyliśmy twojego raka, teraz żyj swoim życiem’.”
Alfano utrzymuje, że logicznym sposobem radzenia sobie z lękiem i depresją u osób, które przeżyły raka jest rozpoznanie i zajęcie się problemem podczas leczenia raka.
“Musimy zidentyfikować pacjentów, u których występuje klinicznie istotny lęk i depresja w trakcie leczenia onkologicznego, a następnie pomóc im w dostępie do leczenia, tak aby nie kontynuowali go w fazie po leczeniu nowotworu” – powiedziała.
Nieuczciwe oczekiwania
Choć nie jest możliwe dokładne określenie częstości ich występowania, lęk i depresja wydają się być powszechne wśród osób, które przeżyły raka, według Errola J. Philipa, doktora, dyrektora Precision Health California.
“Badania sugerują, że ponad 20% osób, które przeżyły chorobę nowotworową ma objawy, którymi powinien zająć się pracownik służby zdrowia, a o wiele więcej ma objawy subkliniczne lub niepokój”, powiedział Philip w Healio. “Podczas gdy takie objawy, same w sobie, wiążą się ze znacznym cierpieniem dla osób, które przeżyły chorobę, mogą one również zakłócać zdolność do angażowania się w zachowania, o których wiemy, że mogą poprawić długoterminowe wyniki choroby.”
Na przykład, Philip powiedział, objawy depresji i lęku mogą zagrozić zgodności z obserwacją choroby i nadzorem, upośledzać zaangażowanie w ćwiczenia i planowanie zdrowej diety, a także zakłócać zdolność osoby, która przeżyła chorobę do łączenia się z członkami rodziny i przyjaciółmi lub szukania profesjonalnej pomocy.
“Przejście do okresu przeżycia może być trudnym okresem dla pacjentów, często charakteryzującym się mniejszą liczbą wizyt lekarskich i mniejszym bezpośrednim wsparciem ze strony zespołu medycznego, a także oczekiwaniami zarówno ich samych, jak i ich rodzin, że powinni świętować lub odczuwać ulgę i będą teraz gotowi do powrotu do swoich ról zawodowych i osobistych związanych z chorobą przednowotworową” – powiedział Philip. “Te oczekiwania mogą wywierać presję na osoby, które przeżyły chorobę i czasami nasilać istniejące objawy depresji i lęku.”
Nawet klinicyści mogą nie w pełni rozumieć przejście od leczenia do przeżycia z perspektywy pacjenta. Według Leslie Blackhall, MD, szefa sekcji opieki paliatywnej na Uniwersytecie w Wirginii, lekarze mają tendencję do postrzegania udanego leczenia jako zwycięstwa, po zobaczeniu alternatywy.
“Onkolodzy – i lekarze w ogóle – wiedzą, co może się zdarzyć, jeśli ktoś nie otrzyma leczenia raka na czas”, powiedział Blackhall w wywiadzie dla Healio. “Tak więc, kiedy widzimy pacjenta miesiąc po leczeniu i nie mają żadnych oznak guza, to jest niesamowite. Jednakże, pacjent jest o wiele inny niż był przed poddaniem się leczeniu. My porównujemy ich do tego, co znamy jako najgorszy scenariusz, a oni porównują siebie do tego, co było kiedyś. To, co dla nas jest uważane za wyzdrowienie, a to, co dla nich jest uważane za wyzdrowienie, jest bardzo różne.”
Luki w opiece, badania przesiewowe
Chociaż niektóre badania sugerowały, że leczenie depresji może poprawić wyniki leczenia raka, dane nie są spójne w zakresie tej korelacji. Badanie z 2018 r. w Lancet Psychiatry wykazało, że leczenie depresji nie miało istotnego wpływu na przeżywalność wśród uczestników badań SMaRT Oncology-2 i 3 (Mulick i wsp.).
“Istnieje paradoks polegający na tym, że depresja i inne znaczące powikłania w zakresie zdrowia psychicznego są związane z gorszymi wynikami raka po diagnozie raka, ale dotychczasowe badania z trudem wykazały korzyść w zakresie przeżycia, gdy depresja jest leczona”, Alex J. Mitchell, MD, z University Hospitals of Leicester i University of Leicester, i autor powiązanego artykułu redakcyjnego, powiedział w wywiadzie dla Healio.
“Jednym z prawdopodobnych wyjaśnień jest to, że pacjenci z depresją, lękiem, demencją i schizofrenią otrzymują niższą jakość opieki onkologicznej po ich diagnozie, jak również rzadsze badania przesiewowe populacji w kierunku raka przed ich diagnozą. W rzeczywistości, oba te czynniki zostały potwierdzone w wielu badaniach. Jednakże, dlaczego luka istnieje w opiece medycznej i badań przesiewowych medycznych w pierwszej kolejności?”
Mitchell powiedział, że luka ta może być przypisana do niskiej frekwencji, gdy pacjenci są wezwani do procedur lub badań przesiewowych. Podkreślił, że bardziej skuteczne środki dotarcia do tych pacjentów są potrzebne do zapewnienia jakości dalszej opieki i optymalnych wyników leczenia raka.
Mitchell dodał, że przekonanie wśród niektórych klinicystów, że osoby z problemami zdrowia psychicznego nie mogą być traktowane jednakowo, może przyczynić się do luki w opiece wśród tych pacjentów.
“Na przykład, negatywne nastawienie lekarzy ogólnych do badań przesiewowych w kierunku raka u osób z chorobami psychicznymi zostało zgłoszone, aby być związane z 20% zwiększonym prawdopodobieństwem pacjentów rezygnujących z procedur badań przesiewowych w kierunku raka,” powiedział.
Mitchell powiedział, że chociaż interwencje depresji nie znaleziono przekonująco zmienić kurs przeżycia pacjentów z rakiem, wielkość próby badań do tej pory był zbyt niski i zabiegi zbyt krótkie, aby ostatecznie wykazać to. Powiedział, że badanie Mulicka i współpracowników wykazało niewielki efekt (7% spadek ryzyka zgonu dla każdego punktu w skali depresji), ale nie było to istotne statystycznie.
Dodatkowo wyniki leczenia raka wśród pacjentów z depresją wydają się różnić w zależności od rodzaju i lokalizacji nowotworu, a także charakterystyki pacjenta i rodzaju oferowanego leczenia depresji, powiedział Mitchell.
“Shoval i koledzy ostatnio znaleźli niższą śmiertelność po raku, ale tylko w tych z dobrym vs. słabym przestrzeganiem ich leków,” Mitchell powiedział. “Depresja miała gorszy wpływ na śmiertelność u pacjentów płci męskiej i żadnego wpływu . Jeśli chodzi o dobre samopoczucie, leczenie depresji ma duży wpływ na jakość życia, jeśli jest rozpoczęte wcześnie, przy użyciu leczenia opartego na dowodach, które jest akceptowane przez pacjenta.”
Mitchell powiedział, że tylko 40% pacjentów z rakiem, którzy mają depresję zaakceptować oferty pomocy psychologicznej. Dodatkowo, powiedział, niektóre ośrodki onkologiczne nadal oferują niewłaściwe opcje leczenia.
“Na przykład, bardzo proste poradnictwo oparte na IAPT, które jest bardzo popularne w Wielkiej Brytanii, nie wydaje się działać skutecznie u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową, u których potrzebna jest specjalistyczna usługa psychoonkologiczna, aby dopasować potrzeby pacjenta do odpowiedniej opcji leczenia” – powiedział, odnosząc się do wyników badań Serfaty’ego i współpracowników opublikowanych w The British Journal of Psychiatry.
Mimo ogólnego braku istotnego związku między depresją a wynikami leczenia raka, Mitchell powiedział, że leczenie depresji może przynieść długoterminowe korzyści w zakresie przeżycia osób, które przeżyły chorobę nowotworową.
“Leczenie depresji może pomóc w długoterminowej śmiertelności po raku, ponieważ ponad połowa z nich przeżywa ryzyko raka całkowicie,” Mitchell powiedział. “Rzeczywiście, Ko i współpracownicy odkryli, że chociaż sama depresja negatywnie wpłynęła na śmiertelność związaną z rakiem w ciągu pierwszych 5 lat przeżycia, depresja miała również duży wpływ na nienowotworowe przyczyny śmierci po 5 latach. Dlatego być może musimy myśleć bardziej długoterminowo o depresji.”
Życie z piętnem
Pomimo, że osoby, które przeżyły wszystkie rodzaje nowotworów doświadczają depresji i lęku, stany te są szczególnie rozpowszechnione w niektórych rodzajach nowotworów.
“Historycznie, wśród wszystkich miały najwyższe stawki lęku i objawów depresyjnych, z okazjonalnie ‘wiążąc’ je w tym względzie,” Barbara L. Andersen, PhD, profesor psychologii w Ohio State University, powiedział w wywiadzie z Healio. “Różnorodne dane sugerują, że są, rzeczywiście, najbardziej psychologicznie upośledzoną grupą ludzi z rakiem.”
Andersen dodała, chociaż bazowy wskaźnik samobójstw wśród pacjentów z rakiem jest stosunkowo niski ogólnie, ci z rakiem płuc okazali się mieć najwyższe wskaźniki samobójstw. Omówiła możliwe przyczyny historycznie wysokich wskaźników objawów depresyjnych i lęku wśród pacjentów z rakiem płuc.
“To z pewnością zawsze było przypisane do faktu, że ‘common lore,’ często prawdziwe, było to, że była to śmiertelna choroba,” Anderson powiedział. “Dla 70% ludzi, to była śmiertelna choroba, która postępowała bardzo szybko.”
Dodatkowo, związek między rakiem płuc a używaniem nikotyny – który Andersen powiedział, że jest czynnikiem instrumentalnym w około 90% przypadków – może prowadzić tych pacjentów do poczucia odpowiedzialności za ich chorobę.
“Istnieje pewna nowsza literatura na temat piętna raka płuc, która sugeruje wspólne postrzeganie, że gdyby pacjent nie palił, nie dostałby raka płuc”, powiedział Andersen. “Tak więc istnieje ten czynnik; pacjenci mogą czuć się odpowiedzialni. Ważne jest jednak, aby wiedzieć, że poczucie winy jest objawem depresji.”
Jak mówi Andersen, nie zawsze jest jasne, czy poczucie winy jest związane z nałogiem palenia, czy też stanowi część bardziej ogólnej konstelacji objawów depresji.
“Tak jak osoba cierpiąca na depresję może czuć się beznadziejnie i mieć chronicznie obniżony nastrój, niską motywację, problemy ze snem lub apetytem, tak samo może doświadczać poczucia winy jako objawu” – mówi Andersen. “Mogą czuć się winni z powodu tego, jak współdziałali ze swoimi dziećmi dziś rano lub z powodu różnych rzeczy w ich życiu. Kiedy popadają w depresję, mogą odczuwać poczucie winy, a nałóg palenia może stać się głównym źródłem tego poczucia winy.”
Procesy zapalne związane z rakiem płuc również mogą odgrywać rolę w depresji u tych pacjentów, jak powiedział Andersen.
“Rak płuc jest produktem dysfunkcji układu odpornościowego, a to wiąże się ze stanem zapalnym. Proces zapalenia i zapalnych cytokin istnieje również w przypadku depresji. Więc, to może być dobrze , że równoczesny stan zapalny popycha chorobę ale może też prowadzić emocje.”
To podnosi pytanie czy utrzymywanie stanu zapalnego z powodu depresji mogłoby prawdopodobnie położyć pacjenta z rakiem płuc na ryzyku dla gorszego wyniku albo nawrotu raka. Andersen powiedział, że krótka odpowiedź na to pytanie jest twierdząca i omówił randomizowane badanie, które przeprowadziła w 2008 roku wśród pacjentów z rakiem piersi.
W badaniu oceniono 227 kobiet, które poddano leczeniu chirurgicznemu z powodu regionalnego raka piersi. Połowa kobiet uczestniczyła w interwencji prowadzonej przez psychologa, podczas której w małych grupach omawiano strategie redukcji stresu, poprawy nastroju, zmiany zachowań zdrowotnych i zachowania zgodności z leczeniem raka. Druga połowa została umieszczona w grupie oceniającej.
Andersen i współpracownicy odkryli, że po 11 latach obserwacji, kobiety w grupie interwencyjnej miały zmniejszone ryzyko nawrotu raka piersi (HR = 0,55; P = .034) i śmiertelności z powodu raka piersi (HR = 0,44; P = .016) niż te w grupie oceniającej.
“Mogłem zobaczyć efekt przeżycia w ,” powiedział Andersen. “Nie mogę sobie wyobrazić, jak ogromny efekt byłby z .”
Andersen omówił strach przed nawrotem, który często występuje wśród osób, które przeżyły raka płuc. Dodała jednak, że podobnie jak w przypadku poczucia winy, strach przed nawrotem choroby może być częścią bardziej uogólnionego zaburzenia lękowego.
“Jeśli masz uogólniony lęk, stajesz się zmartwiony i przestraszony o wszystkie rodzaje rzeczy”, powiedział Andersen. “We wszystkich zmartwieniach życiowych, oczywiście osoba, która przeżyła raka może martwić się o nawrót choroby, ale jeśli staje się to wyniszczające, myślę, że to, na co patrzysz, to uogólnione zaburzenie lękowe.”
Ryzyko nadużywania opioidów
Nawet po aktywnym leczeniu, osoby, które przeżyły raka mogą wymagać leków, aby przedłużyć przeżycie i zapobiec nawrotom choroby. Na przykład wiele osób, które przeżyły raka piersi, kontynuuje leczenie hormonalne, jak twierdzi dr Rajesh Balkrishnan, profesor nauk o zdrowiu publicznym w University of Virginia School of Medicine. Leki te, choć skuteczne, mogą powodować bolesne działania niepożądane ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. W niektórych przypadkach krótki kurs leków opioidowych może być przepisany na te objawy.
Balkrishnan i współpracownicy przeprowadzili badanie dotyczące stosowania leków opioidowych wśród osób, które przeżyły raka piersi.
“W naszym badaniu, stwierdziliśmy, że kobiety, które były w depresji lub lęku były mniej prawdopodobne, aby taper off tych leków, a bardziej prawdopodobne, aby nadal wypełniać swoje recepty opioidów,” Balkrishnan powiedział Healio. “Było to szczególnie prawdziwe w przypadku kobiet, które mieszkały w wiejskich obszarach Stanów Zjednoczonych.”
Balkrishnan powiedział, że konkretne wytyczne de-eskalacji muszą być ustanowione w celu kontroli stosowania opioidów. Wezwał również do ściślejszej kontroli potencjalnie nieodpowiedzialnych praktyk przepisywania wokół tych leków.
“To zaskakujące, ale są obszary tego kraju, zwłaszcza w wiejskich Appalachach, gdzie pacjenci muszą jechać kilka mil, aby dostać się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, ale mają ‘kliniki bólu’ w swoim mieście,” powiedział. “Myślę, że musimy ściśle monitorować lekarzy, którzy mogą przepisywać te leki.”
A ‘policy wake-up call’
Najlepsze podejście do leczenia depresji lub lęku u osób, które przeżyły chorobę nowotworową generalnie zależy od potrzeb i preferencji pacjenta. Jednak wielu klinicystów zgadza się, że terapia poznawczo-behawioralna (CBT), leki lub połączenie tych dwóch metod może być skuteczne.
“Poradnictwo, zwłaszcza CBT, ma silne podstawy i bazę dowodową w leczeniu depresji i lęku” – powiedział Philip. “Ograniczona dostępność i przystępność cenowa indywidualnych usług doradczych napędza innowacje w dziedzinie opieki wspomagającej, wraz z rozwojem interwencji internetowych lub opartych na aplikacjach, samouczków i grupowej opieki psychologicznej, z których wszystkie mogą być skuteczne w rozwiązywaniu objawów depresji lub lęku.”
Alfano powiedział American Psychosocial Oncology Society (APOS) stworzył rosnący rejestr dostawców zdrowia psychicznego, którzy specjalizują się w onkologii. Ona powiedziała, że ci dostawcy są przeszkoleni, aby zaoferować opiekę zdrowia psychicznego dla osób w każdym punkcie wzdłuż podróży cancer.
“Czy to podczas leczenia onkologicznego lub w dowolnym czasie po leczeniu, to nie ma znaczenia,” Alfano powiedział. “To jest rejestr dostawców, którzy rozumieją problemy zdrowia psychicznego, czy to lęk, depresja lub nawet poznanie.”
Koszt CBT lub innych zabiegów jest znaczącą przeszkodą dla jakości opieki zdrowia psychicznego dla osób, które przeżyły raka. Alfano powiedział, że kwestia kosztów jest znacznie większym problemem niż społeczność onkologiczna i społeczeństwo może realize.
“Tak wielu naszych pacjentów miało problemy z płaceniem rachunków za opiekę nad rakiem; ostatnią rzeczą, na jaką mogą sobie pozwolić, to płacić dodatkowo za zdrowie psychiczne”, powiedział Alfano. “Przeszli przez raka, ale teraz nadal cierpią, bo nie jesteśmy w stanie w przystępnej cenie zaoferować im opiekę nad zdrowiem psychicznym, których potrzebują. To jest obrzydliwe, to jest niemoralne.”
Alfano podkreślił potrzebę “polityki wake-up call” w celu poprawy zwrotu ubezpieczenia dla usług zdrowia psychicznego dla osób, które przeżyły raka. Ona również zauważyć, że umożliwienie specjalistów zdrowia psychicznego do świadczenia usług telemedycyny przez linie państwowe może znacznie poprawić dostęp do opieki, szczególnie dla pacjentów w stanach, gdzie te podmioty są w short supply.
“Powiedzmy, że jest pacjent zdiagnozowany w Montanie. Nie ma klinicystów zdrowia psychicznego w Montanie, którzy mogą im pomóc,” Alfano powiedział. “Dlaczego nie może, że klinicysta w Kalifornii, za pośrednictwem telemedycyny, pomóc leczyć tego pacjenta w Montanie?”
Alfano omówił wyjątkową okazję przedstawioną przez pandemię COVID-19, który spowodował niektóre państwa do zniesienia ograniczeń na telezdrowie przez linie państwowe. Powiedziała, że zamiast postrzegać to rozszerzenie telezdrowia jako tymczasowy środek awaryjny, klinicyści powinni postrzegać go jako początek stałej, pozytywnej zmiany.
“Siedzimy w tym krytycznym miejscu, gdzie ze względu na COVID, niektóre z tych ograniczeń, takich jak dopuszczenie telezdrowia w zdrowiu psychicznym i umożliwienie klinicystom praktykowania przez linie stanowe, zostały zniesione”, powiedziała Alfano. “Musimy to utrzymać. Dlaczego mielibyśmy chcieć wrócić do tego, co było, gdzie byliśmy ograniczając dostęp pacjentów? Dlaczego mielibyśmy chcieć się cofnąć?”
Alfano powiedział dla onkologów, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub innych klinicystów, którzy śledzą chorych na raka, rozmawiając z tymi pacjentami regularnie o ich objawach zdrowia psychicznego jest najlepszym sposobem, aby utrzymać te objawy pod control.
“APOS i National Comprehensive Cancer Network wytyczna wzywa lekarzy do rutynowego korzystania z lęku i depresji kwestionariusza, aby zapytać pacjentów o ich lęk i objawy depresji,” powiedziała. “Celem jest, aby podnieść go tak, że wiesz, że to się rozwija, a następnie upewnij się, że jesteś dając pacjentowi skierowanie, które jest wykonalne. Jeśli skierujesz pacjenta do leku lub terapeuty, na którego nie mogą sobie pozwolić, tak naprawdę nie pomogłeś im.”
Ćwiczenia to kolejna skuteczna interwencja, do której dostęp może uzyskać prawie każda osoba, która przeżyła raka, powiedziała Alfano.
“Jednym z najlepszych ‘leków’, jeśli chcesz, na zmęczenie, niepokój i depresję jest ćwiczenie,” powiedziała. “Myślę więc o tym jako o podejściu trójstronnym: leki, terapia i ćwiczenia.”
Blackhall powiedział, że współczucie i empatia dla osób, które przeżyły raka są niezbędne. Oznacza to zrozumienie, że ci, którzy przeżyli, mogą nadal radzić sobie z objawami takimi jak zmęczenie, depresja, niepokój i inne przez wiele lat po leczeniu.
“Myślę, że emocjonalny krach, który przychodzi z przejściem do przeżycia może trwać dłużej, gdy ludzie mają poczucie winy na ten temat,” powiedziała. “Ludzie próbują robić wszystko, co kiedyś robili, a kiedy nie mogą, czują się winni. Potem czują się winni, że czują się winni. To nie jest pomocne.”
Blackhall powiedział w niektórych przypadkach, depresja i niepokój wśród osób, które przeżyły raka może ostatecznie otworzyć drzwi do leczenia i lepszego życia niż mieli wcześniej.
“Jedną z rzeczy, która mnie zadowala w mojej klinice jest to, że są ludzie, którzy mieli depresję lub ciężki, uogólniony lęk przez całe życie i nie byli na to leczeni, dopóki nie zachorowali na raka. Wtedy zetknęli się z ludźmi, którzy byli gotowi to leczyć,” powiedział Blackhall. “To jest rzecz, która zmienia życie. Myślę, że ci ludzie mogli mieć takie skłonności, a stres związany z leczeniem raka przewrócił ich do góry nogami. Widząc ich poprawę jest niesamowicie satysfakcjonujące.”
- Andersen BL, et al. Cancer. 2008;doi:10.1002/cncr.23969.
- Desai R, et al. J Oncol Pract. 2019;doi:10.1200/JOP.18.00781.
- Jensen LF, et al. BMC Cancer. 2012;doi:10.1186/1471-2407-12-254.
- Ko A, et al. Sci Rep. 2019;doi:10.10.1038/s41598-019-54677-y.
- Mulick A, et al. J Psychosom Res. 2019;doi:10.1016/j.jpsychores.2018.11.008.
- Mulick A, et al. Lancet Psychiatry. 2018;doi:10.1016/S2215-0366(18)30061-0.
- Philip EJ, et al. Psychoonkologia. 2013;doi:10.1002/pon.3088.
- Serfaty M, et al. Br J Psychiatry. 2020;doi:10.1192/bjp.2019.207.
- Shoval G, et al. Depress Anxiety. 2019;doi:10.1002/da.22938.
Więcej informacji:
Catherine Alfano, PhD, można uzyskać pod adresem [email protected].
Barbara L. Andersen, PhD, można uzyskać pod adresem [email protected].
Rajesh Balkrishnan, PhD, można uzyskać pod adresem [email protected].
Leslie Blackhall, MD, można uzyskać pod adresem [email protected].
Alex J. Mitchell, MD, MSc, MRCPsych, MBBS, można uzyskać pod adresem [email protected].
Errol J. Philip, PhD, można uzyskać pod adresem [email protected].
Read more about
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
.